TCC et classification des troubles mentaux

1. TCC et classification des troubles mentaux

état actuel et perspectives d’avenir

C. Pull

Les deux classifications des troubles mentaux utilisées sur le plan international, la 10^e révision de la Classification internationale des troubles mentaux ou CIM-10 (OMS, 1992 and OMS, 1993), publiée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et la quatrième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV), disponible actuellement sous une révision de texte ne modifiant ni les catégories diagnostiques ni les critères diagnostiques (DSM-IV-TR) et publiée par l’Association américaine de psychiatrie (APA, 2000), font en ce moment l’objet de travaux en vue de leurs révisions respectives. Il semble de ce fait intéressant de faire le point sur les deux systèmes de classification actuels, de relever leurs avantages et leurs inconvénients, et d’examiner les propositions de changements qui sont actuellement discutées. Charles Pull, qui est un expert international de grand renom et travaille dans les comités en charge de la révision de ces deux classifications, nous donne les éléments nécessaires à la compréhension de ce qui va changer et se réfère aux apports de la TCC et des neurosciences dans le futur de ces classifications qui évoluent vers des regroupements originaux et la recherche de dimensions latentes.

Le texte qui suit comprend trois parties. La première partie décrit la situation actuelle et relève les points forts et les points faibles des classifications actuelles. La deuxième partie étudie certaines des controverses suscitées par cette situation. Pour ce faire, elle prend comme exemple la classification des troubles de la personnalité, chapitre qui fait l’objet de critiques particulièrement importantes depuis des années. La troisième partie décrit les principales orientations récentes pouvant intervenir sur les processus de révision et indique plusieurs tentatives discutées dans les comités de révision de l’OMS ou de l’APA pour modifier les systèmes actuels.

État actuel des classifications psychiatriques

Les deux classifications psychiatriques actuelles sont radicalement différentes des classifications antérieures. Lors de leur parution, elles ont été fortement critiquées par certains, fortement saluées par d’autres et considérées comme révolutionnaires par la plupart (pour une description détaillée des deux systèmes, voir Bouvard, 2006). En fin de compte, elles ont été adoptées rapidement par tous. En particulier, elles ont été intégrées dans les manuels de psychiatrie, comme en témoigne par exemple le récent Manuel de psychiatrie édité par Guelfi et Rouillon (2007), écrit en collaboration avec la plupart des professeurs de psychiatrie français.

Historique

Jusqu’aux années quatre-vingt du siècle passé, il n’y avait pas de système de classification et de diagnostic unique pour les troubles psychiatriques. Il y avait certes une Classification internationale des maladies (CIM), y compris des troubles psychiques, publiée par l’OMS et destinée en principe à tous les États membres, mais elle était en fait peu utilisée. Certains pays, par exemple les États-Unis ou les pays scandinaves, en faisaient une adaptation nationale plus ou moins compatible avec la version internationale originale. D’autres pays, comme la France, l’Union soviétique de l’époque, la Chine ou le Japon, continuaient à se référer à des systèmes nationaux traditionnels.

Dans la CIM, les troubles mentaux étaient simplement énumérés, avec tout au plus quelques lignes de définition. Les troubles psychiques étaient divisés en deux grands groupes, les psychoses et les névroses. Ni le terme « psychose » ni celui de « névrose » n’étaient clairement définis. Les experts de l’OMS reconnaissaient eux-mêmes qu’il était impossible de donner une définition univoque pour ces termes. Le groupe de troubles que nous appelons aujourd’hui « troubles anxieux » disparaissait dans un énorme plat unique appelé « névroses ».

Cette situation allait changer de façon spectaculaire à partir de 1980, avec la publication de deux volumes dans lesquels les troubles psychiques étaient définis, répartis et décrits d’une façon radicalement nouvelle. En 1980 parut la 3^e édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (Diagnostic and statistical manual of mental disorders ou DSM-III) de l’Association Américaine de Psychiatrie. Le DSM est actuellement disponible dans une quatrième version, elle-même partiellement révisée, appelée DSM-IV-TR (TR étant l’abréviation de « text revision »). En 1992 suivit la dixième révision de la Classification internationale des maladies de l’OMS, appelée CIM-10. Les deux ouvrages ont en commun l’adoption d’un langage clair et précis, la description minutieuse et détaillée de chaque trouble et le refus de toute spéculation purement théorique et non fondée scientifiquement quant à l’origine des troubles.

Les deux systèmes de classification renoncent de façon délibérée à des concepts qui ne peuvent pas être définis clairement ou qui ont des significations ambiguës. À titre d’exemple, le concept classique de « névrose » a été éliminé de la nomenclature psychiatrique officielle et ne figure plus ni dans la CIM-10 ni dans les DSM depuis le DSM-III. Les troubles qui faisaient partie des anciennes « névroses » ont été redéfinis et répartis en de nouvelles classes, dont en particulier une classe appelée « troubles anxieux ».

Les deux systèmes de classification proposent une description précise de chaque trouble psychique à l’aide de critères diagnostiques clairement définis, dits « explicites ». Les signes et les symptômes caractéristiques d’un trouble sont formulés de façon univoque, claire et détaillée, de sorte que le diagnostic devient parfaitement transparent à la fois pour les experts et pour les patients. Le diagnostic psychiatrique se fait dorénavant selon un procédé rigoureux qui obéit à des règles précises (certains spécialistes parlent à ce sujet de la « grammaire des troubles psychiques »).

Dans les classifications actuelles, les signes et les symptômes caractéristiques de chaque trouble sont rassemblés selon certaines règles appelées « algorithmes ». Ces règles indiquent quels signes et symptômes sont absolument nécessaires pour un diagnostic positif et/ou combien de signes et symptômes d’une liste donnée doivent être présents. Pour la plupart des troubles, les signes et les symptômes doivent persister pendant une durée déterminée. Chaque trouble est clairement délimité par rapport à d’autres troubles. De plus, il est clairement précisé dans quelles circonstances certains diagnostics ne peuvent pas être faits. De cette façon, le processus diagnostique devient transparent, utilisable par des experts différents et facilement compréhensible pour les patients.

Caractéristiques essentielles de la CIM-10 et du DSM-IV-TR

La CIM-10 et le DSM-IV-TR reposent sur les mêmes principes et présentent de nombreuses caractéristiques communes, sans pour autant être identiques.

Caractéristiques communes

Les deux systèmes présentent de nombreux points communs.

Utilisation du terme « trouble mental »

Les deux systèmes se réfèrent au terme « trouble mental », tout en reconnaissant qu’il ne s’agit pas d’un terme précis. Le recours à d’autres termes, tel que celui d’« affection », de « maladie », de trouble « psychiatrique » ou encore de trouble « psychologique » aurait en effet soulevé des problèmes encore plus importants.

Approche descriptive

Les deux systèmes se réfèrent à une approche descriptive, dans la mesure où les définitions des troubles se limitent généralement à la description des caractéristiques cliniques de ceux-ci, sans aucune connotation étiopathogénique, à l’exception des troubles pour lesquels l’origine est clairement établie.

Modèle catégoriel

Les deux systèmes reposent sur un modèle catégoriel des troubles mentaux, dans lequel les troubles sont répartis en types ou syndromes, fondés sur des groupes de critères bien définis.

Critère de significativité clinique

Dans les deux systèmes, la définition du concept de « cas » repose sur la présence d’un ensemble de symptômes et de comportements cliniquement identifiables, associés, dans la plupart des cas, à un sentiment de détresse et à une perturbation du fonctionnement (personnel et social dans le DSM-IV-TR, habituellement personnel seulement dans la CIM-10).

Critères diagnostiques et algorithmes

Pour la définition de chaque trouble, la CIM-10 et le DSM-IV-TR proposent des définitions rigoureuses, utilisant le procédé des critères diagnostiques explicites, monothétiques et polythétiques, réunis sous la forme d’algorithmes, et numérotés par des lettres et des chiffres précisant leur hiérarchie et leur importance (Pull et coll., 1986).

Absence de critères d’exclusion

À de rares exceptions près, ni la CIM-10 ni le DSM-IV-TR n’ont recours à des critères diagnostiques d’exclusion. Le clinicien peut de ce fait faire plusieurs diagnostics, à chaque fois que cela lui semble approprié.

Études sur le terrain

Avant d’être publiées, les versions provisoires des deux systèmes ont fait l’objet d’études sur le terrain, afin d’étudier leur fidélité inter-juges et leur applicabilité dans des situations très diverses.

Différences entre CIM-10 et DSM-IV-TR

Les deux systèmes présentent également certaines différences, en fait peu importantes.

Terminologie

Certaines différences sont purement terminologiques. À titre d’exemple, la personnalité obsessionnelle-compulsive (DSM-IV-TR) est appelée personnalité anankastique dans la CIM-10.

Catégories supplémentaires

Certaines catégories sont incluses dans l’un des deux systèmes, mais pas dans l’autre. Ainsi, la personnalité narcissique est une catégorie officielle du DSM-IV-TR, mais pas de la CIM-10, alors que le trouble anxieux et dépressif mixte ainsi que le trouble dépressif récurrent bref font officiellement partie de la CIM-10, mais pas du DSM-IV-TR.

Regroupement des catégories

Certains troubles sont regroupés différemment dans les deux systèmes. Ainsi, le trouble obsessionnel-compulsif est groupé avec les troubles anxieux dans le DSM-IV-TR-TR, alors qu’il est groupé à part dans la CIM-10. De même, le trouble schizotypique est groupé avec les troubles psychotiques dans la CIM-10, alors que le même trouble est classé sous l’appellation « personnalité schizotypique » avec les troubles de la personnalité dans le DSM-IV-TR.

Relation entre les troubles

Les relations entre troubles sont parfois décrites différemment dans les deux systèmes. Ceci concerne, en particulier, les relations qui sont établies entre trouble panique et trouble phobique. Le DSM-IV-TR donne priorité au diagnostic de trouble panique, alors que la CIM-10 donne priorité au diagnostic de trouble phobique.

Subdivisions

Pour certains troubles, l’une ou l’autre des deux classifications propose des subdivisions ou des spécifications supplémentaires. Ainsi, la CIM-10 propose une subdivision très détaillée des troubles psychotiques aigus et transitoires, alors que le DSM-IV-TR donne des spécifications supplémentaires pour les troubles dépressifs.

Nature des critères diagnostiques

Pour de nombreux troubles, il existe des différences, parfois peu importantes, ailleurs considérables, dans le nombre et la nature des critères diagnostiques individuels.

Nombre de versions

Il existe une seule version du DSM-IV-TR, destinée à des tâches différentes, alors qu’il existe plusieurs versions de la CIM-10, parfaitement complémentaires entre elles, mais différentes en ce qui concerne l’ampleur des informations qu’elles comportent. Chacune de ces versions est adaptée à une utilisation spécifique : tâches administratives, pratique clinique et enseignement, recherche.

L’altération du fonctionnement

En règle générale, l’altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants constitue un critère diagnostique dans le DSM-IV-TR, alors que l’interférence avec les performances sociales n’est habituellement pas incluse parmi les critères diagnostiques dans la CIM-10.

Les systèmes multi-axiaux

Une autre divergence importante consiste dans le fait que les deux systèmes proposent des classifications multi-axiales différentes. Le DSM-IV-TR utilise 5 axes, alors que la CIM-10 se limite à trois axes.

Le codage

Enfin, le système de codage, bien qu’en principe compatible entre les deux systèmes, soulève des difficultés pour le DSM-IV-TR. Ce système a été établi pour la classification internationale, et il n’a été que secondairement adapté au DSM-IV-TR. Pour ce qui est de la CIM-10, ce système est basé sur une logique interne parfaite : chaque trouble peut être codé et chaque code correspond à un seul trouble. Pour le DSM-IV-TR, la logique interne du système de codage est beaucoup moins évidente. Certains troubles du DSM-IV-TR ne peuvent pas être codés, ou alors doivent être codés parmi les troubles « non spécifiés ». D’autre part, certains codes sont utilisés pour identifier plusieurs troubles.

Dans l’ensemble, la CIM-10 et le DSM-IV-TR présentent plus de similitudes que de différences. La préférence pour l’un ou l’autre des deux systèmes dépendra avant tout de considérations pratiques, en particulier administratives ou académiques, ou de certaines préférences personnelles.

Avantages, inconvénients et limites des classifications actuelles

Les classifications actuelles présentent de nombreux avantages mais également des inconvénients et des limites (Pull et Guelfi, 1995).

Avantages

L’approche, descriptive et athéorique quant à l’étiologie, adoptée dans la CIM-10 et le DSM-IV-TR présente deux avantages incontestés.

Communication

En premier lieu, elle permet à des cliniciens d’orientations théoriques différentes de communiquer à l’aide d’un même système de référence. L’inclusion de théories étiologiques dans les classifications antérieures au DSM-III constituait un obstacle majeur à leur utilisation par des cliniciens d’orientations théoriques différentes, puisqu’il n’était pas possible de présenter pour chaque trouble l’ensemble des théories étiologiques possibles. En revanche, cliniciens et chercheurs peuvent facilement se mettre d’accord pour identifier des troubles mentaux à partir de leurs manifestations cliniques, sans qu’il y ait un consensus général sur l’origine des perturbations.