ANTIARTHROSIQUES SYMPTOMATIQUES D’ACTION LENTE (1)

ARTHROSE DU GENOU (1)

Mesures d’hygiène

Elles sont indiquées dans tous les cas, et en fonction de l’importance des symptômes.

• Déconseiller la station debout prolongée, la marche en terrain accidenté, la montée et la descente des escaliers.

• Conseiller un repos en décubitus et l’utilisation d’une canne du côté le moins douloureux pour diminuer l’appui en cas de poussée particulièrement intense.

• Lutter contre la tendance à l’ankylose et la rétraction du genou, contre l’amyotrophie quadricipitale, par une éventuelle kinésithérapie adaptée, en période de moindre douleur ; autorééducation visant à renforcer les quadriceps.

Traitement médicamenteux

Cas simples

Quand la gonarthrose se résume à une simple gêne ou à un « fond douloureux » peu intense, elle est justiciable de :

– aspirine, si bien tolérée : 500 mg aux 2 ou 3 repas principaux ;

– paracétamol : 1 ou 2 cp. à 500 mg aux 2 ou 3 repas principaux, ou occasionnellement, en particulier prise dans la 1/2 h précédant une activité importante, et au retour ;

– éventuellement prescription d’un AASAL ;

– en cas de douleurs plus importantes, on peut proposer l’association paracétamol + tramadol (IXPRIM) : 1 à 2 cp./4-6 h ;

– dans certains cas l’injection intra-articu-laire d’une ampoule d’un dérivé corticoïde : cortivazol (ALTIM), bétaméthasone (DIPROSTÈNE), triamcinolone (HEXATRIONE) assure une amélioration suffisante permettant de s’abstenir de toute autre thérapeutique pendant une longue période (plusieurs mois ou années parfois).

C’est dans ces formes que l’indication de la visco-supplémentation peut se discuter et semble avoir des résultats intéressants : injection de 1 ampoule de l’un des produits disponibles, à renouveler 1 et 2 sem. après, sur un genou sec.

Traitement chirurgical

Dans un petit nombre de cas, en regard de la grande fréquence des gonarthroses relativement bien tolérées, un traitement chirurgical peut être envisagé.

Précocement

Alors que le cartilage est encore suffisant :

– ostéotomie de correction, lorsqu’un genu valgum ou surtout un genu varum s’aggravant régulièrement augmentent les douleurs ;

– transposition interne de la tubérosité tibiale antérieure dans certaines formes d’arthrose fémoro-rotulienne évoluées, avec subluxation externe de la rotule réagissant mal à une rééducation du quadriceps et au traitement médical.

Plus tardivement

Lorsque la destruction cartilagineuse tend à aboutir à la perte irréversible de la fonction articulaire, l’indication de la mise en place d’une prothèse du genou doit alors être discutée, en tenant compte de l’état général du sujet et de son autonomie préalable.

Appréciation du handicap

Elle peut se faire à partir de l’indice algofonctionnel de Lequesne (cf. Arthrose).

Suites opératoires

Elles sont toujours plus longues que pour une prothèse de hanche, la rééducation dans un centre spécialisé étant habituelle et très utile.

ARTHROSE DU GENOU (2)

Recommandations de l’Eular 2003 pour la prise en charge de la gonarthrose [1]

1. Le traitement optimal de l’arthrose du genou requiert l’association d’un traitement pharmacologique et non pharmacologique.

2. Ce traitement doit être individualisé en tenant compte des facteurs de risque propres au genou (obésité, contraintes mécaniques, activité physique), des facteurs de risque généraux (âge, polymédication, etc.), de l’intensité de la douleur et du handicap qu’elle entraîne, de la présence de signes inflammatoires (particulièrement les épanchements), de la localisation et du degré de l’atteinte structurelle.

3. Le traitement non pharmacologique doit inclure une éducation régulière du patient, des exercices, l’utilisation de dispositifs d’aide (cannes, semelles, attelles) et une perte de poids.

4. Le paracétamol est l’antalgique de premier choix. En cas de succès, la prise doit être poursuivie à long terme.

5. Les applications d’anti-inflammatoires (AINS) ou de capsaïcine sont efficaces et sans danger.

6. Les AINS devraient être utilisés chez les patients qui ne répondent pas au paracétamol. En cas de risque gastro-intestinal, il faut préférer les coxibs.

7. Les opioïdes, avec ou sans paracétamol, représentent une option en cas de contre-indication ou d’inefficacité des AINS.

8. Les antiarthrosiques d’action lente ont un effet symptomatique et peuvent modifier le cours de la maladie.

9. Les injections intra-articulaires de corticostéroïdes à longue durée d’action sont indiquées en cas de flambée inflammatoire, surtout s’il y a épanchement concomitant.

10. Les prothèses devraient être proposées aux patients avec douleur réfractaire, handicap certain et évidence radiologique de la gonarthrose.

CONSENSUS

[1] Prise en charge de la gonarthrose, Eular, 2003

VISCO-SUPPLÉMENTATION

Il s’agit de produits visant à rétablir les propriétés visco-élastiques du liquide articulaire d’une articulation arthrosique, et, de ce fait, à réduire la douleur et la gêne, et à améliorer la mobilité articulaire. Comme le mécanisme d’action de ces produits est encore partiellement inconnu, certains utilisent la dénomination de visco-induction du fait de leur effet retardé.

Ces produits ne sont pas considérés comme des médicaments mais sont classés dans la catégorie des « dispositifs médicaux » du dictionnaire Vidal, sauf l’un d’eux qui bénéficie d’une ancienne AMM. Ils sont regroupés sous la dénomination internationale de hyaluronates, avec trois classes :

– les hyaluronates de sodium, dont le poids moléculaire (PM) varie entre 0,5 à 2,7 Md ; ce sont les plus nombreux dans le commerce, leur différence portant sur le PM, l’origine (extrait de crêtes de coq ou par fermentation bactérienne), le mode de stérilisation (thermique ou par ultrafiltration) ;

– les hylanes ou hylane G-F20, de haut PM (6 Md), et qui est un gel fluide (SYNVISC) ;

– le NASHA (Non Animal Stabilized Hyaluronic Acid), qui est un gel de PM beaucoup plus élevé encore (90 Md) (DUROLANE).

La plupart sont disponibles en pharmacie, mais certains doivent être commandés directement au laboratoire fabricant avec une ordonnance du prescripteur. Les prix sont très variables, le remboursement (uniquement dans le cadre du traitement de l’arthrose après échec des antalgiques et échec ou intolérance des AINS, et dans la limite d’un traitement par an et par articulation), se faisant sur la base d’un tarif de responsabilité de 100 €.

Le choix entre les différents produits reste difficile, malgré des études comparatives entre eux et, en pratique, en plus des habitudes des prescripteurs, le nombre d’injections à réaliser et le prix peuvent entrer en considération.

Le traitement habituel, en particulier au genou, consiste en 3 injections de 1 ampoule de produit à 1 sem. d’intervalle, par voie intra-articulaire, avec les précautions habituelles d’asepsie et après évacuation d’un éventuel épanchement. Pour d’autres articulations, ou pour certains produits, le nombre d’injections ou le rythme peuvent être différents.

Il est recommandé que l’injection, qui doit être faite par un rhumatologue, un chirurgien orthopédiste ou un médecin de médecine physique et de réadaptation, soit suivie d’une période de repos physique, et parfois de l’application d’une poche de glace.

Au genou, il est préférable de pratiquer l’injection, par voie externe sous-patellaire, environ 1 cm en bas et en dehors de l’angle supéro-externe de la rotule ; en subluxant la rotule en dehors et en mettant en tension la capsule et l’aileron externe, le passage de l’aiguille est facilement perçu après l’avoir enfoncée de 1 cm environ, perpendiculairement à l’axe du membre et avec une direction légèrement ascendante, biseau dirigé vers le haut. La voie antéro-interne n’est pas recommandée, pour ne pas risquer d’injecter le produit dans le paquet adipeux ou la tente des croisés.

Pour la désinfection cutanée, en général, il est conseillé dans les notices d’éviter les produits à base d’ammonium quaternaire (chlorure de benzalkonium) ou de chlorhexidine qui sont susceptibles d’entraîner une précipitation du produit. Une rougeur ou un œdème local modéré peuvent survenir après l’injection ; très rarement une réaction inflammatoire articulaire conduit à évacuer le genou et à prescrire un AINS. Ce traitement ne doit pas être renouvelé dans la même articulation avant 6 à 9 mois.

L’indication principale est l’arthrose du genou, mais une hauteur « suffisante » de cartilage restant semble nécessaire pour que l’effet soit appréciable. Certains des produits peuvent être injectés dans la hanche, voire dans la trapézométacar-pienne, la cheville, l’épaule, de préférence sous contrôle radiographique.

Le produit doit être conservé, et injecté, à température ambiante.

VISCO-SUPPLÉMENTATION

PROPRIÉTÉS

Agent de remplacement et supplément temporaire du liquide synovial, qui vise à rétablir les propriétés physiologiques et rhéologiques des tissus de l’articulation arthrosique, à réduire la douleur et la gêne, et à accroître l’ampleur du mouvement.

INDICATIONS

Arthrose du genou essentiellement ; plus rarement arthrose de la hanche, voire rhizarthrose du pouce (injection de préférence sous contrôle radiologique).

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à la substance active ou à l’un de ses excipients.

Ne pas injecter sur un genou infecté ou en cas de poussée inflammatoire importante, ni en cas de stase veineuse ou lymphatique de la jambe, ni en cas d’infection ou de lésion cutanée au site de l’injection.

Le produit n’a pas été évalué chez la femme enceinte ni chez l’enfant, circonstances inhabituelles d’arthrose.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Ne pas injecter par voie intravasculaire, ni en dehors de la cavité articulaire ou dans le tissu synovial ou la capsule.

Ne pas injecter en cas d’épanchement important ; toujours aspirer un éventuel liquide avant l’injection.

Pour la désinfection cutanée, il est conseillé dans les notices d’éviter les produits à base d’ammonium quaternaire (chlorure de benzalkonium) ou de chlorhexidine qui sont susceptibles d’entraîner une précipitation du produit. Il est recommandé que l’injection, qui doit être faite par un rhumatologue, un chirurgien orthopédiste ou un médecin de médecine physique et de réadaptation, soit suivie d’une période de repos physique, et parfois de l’application d’une poche de glace.

EFFETS INDÉSIRABLES

Réaction d’hypersensibilité (allergie aux produits d’origine aviaire et à certaines protéines) : démangeaison, éruption, urticaire.

Une rougeur ou un œdème local modéré peuvent survenir après l’injection ; très rarement une réaction inflammatoire articulaire conduit à évacuer le genou (le liquide sera systématiquement analysé pour écarter une cause infectieuse ou microcristalline) et à prescrire un AINS.

Une asepsie rigoureuse, une injection en dehors de tout contexte infectieux général et local doivent permettre d’éviter le risque d’infection articulaire.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Le produit n’a pas d’effet systémique connu.

SYNDROME FÉMORO-PATELLAIRE

Définition

Le syndrome fémoro-patellaire est caractérisé par une douleur de la face antérieure du genou majorée par les contraintes imposées à l’appareil extenseur : descente d’escaliers, position assise prolongée, accroupissement.

Des épisodes de dérobements ou de faux blocages du genou peuvent s’y associer.

La définition du syndrome fémoro-patellaire est symptomatique et fonctionnelle.

Ce syndrome peut :

– être le témoin d’une arthrose du genou en particulier fémoro-rotulienne, et en précéder l’apparition radiologique ;

– mais aussi survenir chez des sujets jeunes traduisant une chondromalacie ou simplement un surmenage rotulien, parfois un traumatisme.

Traitement

Il comporte :

– la mise au repos relatif ;

– la prescription d’antalgiques : paracétamol à dose suffisante, 1,5 à 3 g/j;

– la kinésithérapie éventuellement: 15 séances de rééducation, avec renforcement du quadriceps (et du vaste interne quand il existe aussi une tendance à la subluxation externe de la rotule), suivies d’une autorééducation régulière.

En cas d’épanchement associé, une cure brève d’un AINS, ou 1 à 2 injections intraarticulars de corticoïdes, sont indiquées, comme dans la gonarthrose.

Syndrome fémoro-patellaire