Le rôle du stress et des facteurs psychologiques, émotionnels et sociaux, dans l’évolution des cardiopathies et la survenue des événements coronariens aigus, n’est plus discuté. Les syndromes coronariens aigus, les épisodes d’ischémie myocardique sont souvent précédés de stress psychologiques intenses et d’émotions négatives liés aux désastres naturels, aux agressions, aux deuils, aux troubles anxieux. Mais les patients coronariens sont aussi soumis à des stress mineurs, répétés, sources d’une tension psychique délétère, facteurs d’aggravation de l’athérosclérose et d’épisodes ischémiques silencieux ou douloureux. Les traits de caractère, la personnalité, le comportement, les conditions de vie et de travail des individus, leur niveau social et leur environnement participent à l’apparition et l’évolution de l’athérosclérose coronaire [3] and [4]. L’anxiété, les soucis quotidiens de la vie professionnelle, l’isolement social, la dépression sont des facteurs, souvent intriqués, qui facilitent l’athérogenèse, son aggravation et in fine la déstabilisation des plaques d’athérome quiescentes [1] and [2].

Plusieurs travaux ont confirmé que des relations médiocres avec l’entourage dans la vie professionnelle, la combinaison d’un faible pouvoir décisionnel à de fortes contraintes et exigences du travail quotidien, l’inquiétude, (due par exemple à la menace de licenciement et du chômage) ont un retentissement neuro-hormonal et biologique délétère et représentent des facteurs de risque cardiovasculaire. Des études psychologiques ont montré que l’hostilité et l’agressivité non exprimée, causes d’un stress chronique, sont des traits significatifs des patients atteints d’insuffisance coronarienne. L’anxiété permanente, inquiétude injustifiée à l’égard des événements et des situations critiques de la vie quotidienne, la répétition d’accès de panique sans raison évidente, contribuent aussi à l’évolution rapide cette pathologie. Les composantes physiologiques d’une excitation émotionnelle sont des facteurs d’ischémie et de thrombose coronaire. Elles ont pour conséquence la stimulation sympathique et comprennent :

Trois grandes études, incluant au total plus de 30 000 patients, ont mis en évidence une relation entre les stress psycho-émotionnels, les facteurs psychologiques et les décès d’origine coronarienne [5] and [9].

Des études expérimentales ont mis en évidence les effets pernicieux des stress douloureux et émotionnels sur différents modèles animaux. Raab et al. ont observé des ischémies et des nécroses myocardiques chez des rats soumis à des stress émotionnels modifiant leurs conditions de vie et à des stimulations nerveuses répétées, perturbant leur sommeil [10]. On a constaté des thromboses coronaires sur des plaques athéroscléreuses rompues, provoquées par la peur chez des babouins soumis à une traque prolongée, une poursuite acharnée et finalement leur mise en cage. Des agrégations plaquettaires microvasculaires surviennent sur des cœurs d’animaux recevant des perfusions prolongées d’adrénaline. Les principaux mécanismes d’atteinte myocardique et coronaire après des stress douloureux et des stimulations répétées chez le rat et le cobaye, altérant leur mode de vie et leur comportement, résultent d’une augmentation très importante de l’activité sympathique, des taux de catécholamines, et d’une réduction du tonus vagal associée à des effets pro-agrégants plaquettaires et thrombogènes. Les changements soudains de l’environnement, la pratique des stimuli émotionnels et douloureux chez les animaux, contribuent à faire apparaître une dysfonction endothéliale facteur d’une athérogenèse accélérée, de troubles vasomoteurs à type de vasoconstriction paradoxale. Des rats hypertendus, exposés à la projection d’air à une forte pression ont une altération de la vasodilatation artérielle après injection d’acétylcholine et une diminution de la réponse à l’oxyde nitrique.

L’ensemble des réactions au stress, neuro-hormonales et biologiques, sont en rapport avec la mise en jeu du système limbique par l’intermédiaire de la sensibilité perceptive émotionnelle et de l’activation des systèmes adrénergique et hypothalamo-hypophyso-surrénalien.

L’enregistrement continu de l’électrocardiogramme et les progrès de l’imagerie cardiaque confirment chez l’homme des hypothèses physiopathologiques émises depuis de nombreuses années : les émotions, les conflits et l’anxiété contribuent à faciliter l’apparition d’ischémie myocardique et d’événements coronariens.

Pour confirmer le risque des stress psychologiques et émotionnels et l’impact des conditions difficiles de la vie quotidienne sur la fonction cardiaque et la perfusion myocardique, on dispose aujourd’hui de techniques fiables chez l’homme, comme l’enregistrement électrocardiographique prolongé pendant 24 heures permettant d’explorer la perfusion myocardique. La pratique des enregistrements ambulatoires de l’ECG a permis de constater, en particulier, l’incidence matinale des événements ischémiques myocardiques. En l’absence de traitement approprié, la plupart des angineux stables ont des épisodes transitoires d’ischémie au cours des activités banales de la vie quotidienne, 70 à 80 % d’entre eux étant silencieux. Ces altérations électrocardiographiques surviennent pendant des activités courantes, en l’absence d’effort physique conséquent, à l’occasion de l’anxiété, des préoccupations, des phases d’emportement, des discussions. Krantz et al. ont montré que les activités intellectuelles, autant que des activités physiques, sont à l’origine de ces phases d’ischémie. Ces épisodes surviennent particulièrement dans les premières heures de la matinée, alors que le tonus sympathique augmente [11]. Des phénomènes vasomoteurs spastiques, liés aux concentrations plasmatiques augmentées de catécholamines, d’histamine et de sérotonine, semblent en cause.

La capacité des tests psycho-émotifs à induire dans des conditions expérimentales une ischémie myocardique, a été évaluée par de nombreux travaux, en modélisant divers types de stress : épreuves arithmétiques complexes et rapides, tests du labyrinthe à effectuer en temps limité ou causeries improvisées en public ou devant un médecin (figure 4.2).

Des épreuves spécifiques, validées, effectuées sous contrôle médical, permettent d’explorer la réactivité cardiovasculaire (pression artérielle et fréquence cardiaque enregistrées de manière continue), la perfusion myocardique ou la fonction ventriculaire gauche. Quand ils sont positifs, ces tests mettent en évidence des épisodes d’ischémie myocardique avec un sous-décalage typique à l’ECG du segment ST, des troubles de la cinétique ventriculaire ou des défauts de perfusion à l’exploration isotopique ou au scanner. Pratiquées dans des populations de patients suspects d’athérosclérose coronaire, ces épreuves provocatrices se sont avérées positives dans plus de 40 % des cas [12]. Les manifestations cliniques de ces stress émotionnels chez des sujets atteints d’athérosclérose coronaire sont polymorphes, allant de l’ischémie silencieuse à l’angor classique, aux divers types de syndrome coronarien aigu et jusqu’à la dysfonction ventriculaire gauche. Les études pharmacologiques et physiologiques ont montré que l’impact de ces épreuves se caractérise, comme chez l’animal, par une augmentation de l’activité sympathique, une diminution du tonus vagal et, au niveau vasculaire, cutané et splanchnique, une augmentation de l’activité nor-adrénergique [13].

Aujourd’hui, les épreuves provocatrices, pour être encore plus performantes, sont couplées à des techniques d’imagerie cardiaque afin de détecter l’ischémie par l’analyse de la perfusion myocardique, soit par tomographie de perfusion au technétium, soit par tomographie à émission de positrons. Les explorations de la fonction et de la cinétique pariétale ventriculaire, actuellement très fiables, réalisées simultanément, permettent de détecter une dysfonction ventriculaire ischémique aiguë. Comme dans les épreuves d’effort classiques, l’ischémie démasquée par ces techniques provocatrices, émotionnelles ou mentales, a une expression douloureuse ou silencieuse, en fonction de l’ampleur du retentissement émotionnel et des conséquences circulatoires du type de stress psychologique choisi. Ce sont les tests qui impliquent la plus grande charge émotionnelle qui sont les plus sensibles. Krantz et al., Kop ont constaté que l’ischémie myocardique, symptomatique ou silencieuse, est facilement induite par des stress psycho-émotionnels chez 50 à 70 % des patients ayant une athérosclérose coronaire diagnostiquée et un angor stable [11] and [14]. Ces épreuves confirment la fréquence de l’ischémie totalement asymptomatique dans la vie des athéroscléreux, ses conséquences sur la fonction ventriculaire gauche et les risques d’arythmie sévère. Plus de 75 % des épisodes ischémiques, détectés par une surveillance électrocardiographique continue pendant 24 heures, surviennent pendant des activités quotidiennes courantes, banales, au premier abord anodines, demandant une faible consommation d’oxygène myocardique. Sur le plan physiopathologique, les réponses physiologiques et hémodynamiques à un test psycho-émotionnel et à une épreuve d’effort classique, sur bicyclette ergométrique ou sur tapis roulant, sont en effet différentes. Une des caractéristiques des effets hémodynamiques et circulatoires d’un stress mental, intense et émotionnant, est la soudaineté de son effet, puisqu’il ne comporte ni période d’échauffement ni adaptation cardiocirculatoire contrairement à ce qui survient lors d’un test d’effort à charge croissante. Un exercice physique d’intensité croissante entraîne une élévation tensionnelle régulièrement progressive et surtout une accélération prédominante de la fréquence cardiaque, supérieure à celle induite par le stress mental, vu l’augmentation des besoins métaboliques dus au travail musculaire. Par contre, ce sont la pression artérielle diastolique et les résistances vasculaires qui s’élèvent au cours du stress mental, alors qu’elles diminuent ou varient peu au cours des épreuves d’effort. Merz a observé une augmentation de la réactivité vasculaire évaluée par l’amplitude de l’élévation tensionnelle par rapport à l’état basal, chez les patients coronariens qui ont des épreuves positives [13]. De plus, les altérations ischémiques de la cinétique ventriculaire, akinésie ou dyskinésie pariétale des segments ischémiés, sont, de manière surprenante, plus prononcées après un test psycho-émotionnel qu’au cours d’un effort physique. En particulier, le stress émotif au cours d’une causerie improvisée en public ou le rappel par le patient des circonstances qui ont été à l’origine d’une violente colère ont un effet immédiat, la fréquence cardiaque s’élève rapidement de 15 à 20 battements/minute. Dans la pratique quotidienne, il est courant d’observer la survenue de crises d’angor à l’occasion d’altercations, de discussions entraînant une certaine tension psychologique, une agressivité extériorisée ou contenue chez les coronariens.

Pour déterminer le risque relatif d’ischémie dans les circonstances de la vie quotidienne et le retentissement sur le flux coronarien des diverses émotions, Gullette et al. ont effectué 48 heures de monitoring électrocardiographique par système Holter chez 132 coronariens, non hospitalisés, en demandant au patient de préciser le type d’émotions négatives survenues au cours de la période de surveillance [15]. Cinquante-huit patients ont présenté des épisodes ischémiques au cours de colères, d’émotions, de tensions psychologiques à la suite des tracas de la vie quotidienne. Ces anomalies ne sont pas fugaces et persistent dans l’heure qui suit l’épisode émotionnel, traduisant une ischémie prolongée. Par contre, Deanfield a comparé les effets des deux types d’exploration coronaire par la tomographie à émission de positrons et le rubidium 82 chez 16 patients angineux connus. Après un test mental arithmétique, impliquant une réponse rapide, 12 patients ont eu des altérations ischémiques de la perfusion myocardique, associées seulement chez six d’entre eux à des anomalies du tracé électrique portant sur le segment ST/T; quatre patients seulement ont ressenti une douleur angineuse [16]. La PIMI study (Psychopathologic Investigations of Myocardial Ischemia) a été conçue pour comparer l’ischémie induite par les deux types de stress – psychologique et effort physique sur bicyclette ergométrique – chez des coronariens connus, pour évaluer leur retentissement hémodynamique et biologique et définir les caractéristiques des patients sensibles aux événements de la vie quotidienne [17]: 196 patients, coronariens connus, stables ont subi les deux types de stress, couplés à une ventriculographie isotopique. Le stress psychologique comportait une allocution de 5 minutes après une préparation d’une minute devant le staff médical du laboratoire. Cette épreuve, émotionnante, a mis en évidence chez 108 patients (58 %) une ischémie myocardique au cours de l’épreuve, objectivée soit par des altérations électriques, soit par une dysfonction ventriculaire gauche réversible. Les sujets ayant une épreuve positive ont présenté aussi de fréquents épisodes ischémiques à l’enregistrement électrique Holter dans la vie quotidienne, bien corrélés aux résultats de l’épreuve d’effort classique. La pression artérielle, les facteurs de risque, les tracés électriques à l’état basal et les taux de catécholamines sont identiques pour les deux groupes de patients ayant ou n’ayant pas de l’ischémie à l’enregistrement ambulatoire de l’ECG au cours des activités courantes. L’ampleur de la dépression du segment ST est identique au cours des deux types de tests, stress mentaux ou test d’effort. Pour ces auteurs, l’ischémie après un stress mental serait due soit à une variation du débit dans les vaisseaux épicardiques, soit à une altération de la microcirculation.

Cette altération de la perfusion myocardique microcirculatoire a été confirmée par Legault et al. Ces auteurs ont étudié, chez 20 sujets normaux témoins et 47 patients souffrant d’insuffisance coronaire, les effets des épreuves psycho-émotionnelles sur la fonction ventriculaire gauche et la perfusion myocardiaque : 50 % des malades atteints d’une athérosclérose coronaire ont eu des épreuves rapidement positives se traduisant par une réduction aiguë de la fraction d’éjection ventriculaire gauche et une altération précoce et significative de la perfusion myocardique. Cette réponse positive correspond à des lésions artérielles étendues et à une diminution du flux coronaire, évoquant des spasmes artériels ou une vasoconstriction à l’échelon de la microcirculation [18].

Dans la description du syndrome général d’adaptation, Selye a décrit les effets délétères des stress prolongés non contrôlés, qui aboutissent à une phase « d’épuisement physique et psychologique »[20]. Des sensations de fatigue intense et profonde, et un manque total d’énergie sont connus comme des signes prémonitoires d’infarctus du myocarde. L’épuisement se traduit par une exténuation, une irritabilité augmentée, un découragement permanent à l’égard des épreuves courantes de la vie quotidienne. Au plan professionnel, la surcharge de travail, le manque de soutien, les difficultés relationnelles sont des causes du syndrome du burn out. Une asthénie profonde, durable et non motivée, est souvent signalée par les patients hospitalisés à l’occasion d’un syndrome coronarien aigu. La valeur prédictive de ces symtômes, d’un épuisement injustifié, a été démontrée dans une étude hollandaise (Rotterdam Civil Servants study) au cours de laquelle 3877 employés en bonne santé ont été suivis pendant 4 ans. Chez les patients se plaignant d’une profonde asthénie injustifiée et durable, le taux d’infarctus du myocarde a été multiplié par deux par rapport aux sujets non épuisés. La valeur prédictive de ce symptôme est plus nette au cours des premiers mois de la surveillance [22]. Le contrôle clinique et cardiologique d’une cohorte de 127 coronariens, traités par angioplastie, a permis de constater au cours du suivi la valeur prédictive d’un mauvais pronostic de l’état thymique et psychologique : 23 % des patients « épuisés » ou dépressifs ont eu des complications et de nouveaux événements coronariens. Ce signe conserve sa valeur prédictive même après correction statistique prenant en compte les autres facteurs de risque.

À la lecture de ces divers travaux, il apparaît que les stress émotionnels et psychologiques, comme les efforts physiques, sont capables de provoquer une ischémie myocardique fréquemment asymptomatique dans la vie quotidienne, chez des individus atteints d’athérosclérose coronaire latente. Ce fait est un facteur de pronostic défavorable, dont la répétition, en l’absence de traitement, altère la performance myocardique. C’est un signe précurseur de rechutes et de complications : les patients, ayant une dysfonction ventriculaire latente ou des anomalies prononcées et répétées de la perfusion myocardique, sont des sujets à haut risque d’événements coronariens avec une surmortalité à 5 ans par rapport aux patients ayant des tests psychologiques négatifs [23]. L’ischémie provoquée par ce type de stress correspond dans diverses études à des lésions coronaires étendues. La physiopathologie de ces épisodes ischémiques induits par des stress mentaux est discutée, mais des travaux récents utilisant les progrès actuels de l’imagerie fonctionnelle cérébrale apportent des informations intéressantes. Les patients coronariens avérés, en réponse à un stress mental, ont une activation cérébrale particulière, distincte de celle impliquée dans les autres types d’ischémie, prédominant électivement, dans les régions sites de la mémoire, des émotions et de l’activation sympathique : stimulation dans le cortex préfrontal médian, de l’hippocampe et de l’ensemble du système limbique. Celui-ci a des interconnexions avec l’hypothalamus et l’hypophyse initiant la sécrétion d’adrénaline et de nor-adrénaline [24].