ORL – Stomatologie

SOMMAIRE

MALADIES	MÉDICAMENTS
Vertiges d’origine périphérique (1) 1468	Antivertigineux (1) 1469
Vertiges d’origine périphérique (2) 1470	Antivertigineux (2) 1471
Vertiges d’origine périphérique (3) 1472	Antivertigineux (3) 1473
Otite moyenne aiguë (1) 1474	Gouttes auriculaires (anesthésiques locaux) 1475
Otite moyenne aiguë (2) 1476
Otite moyenne aiguë (3) 1477
Otite moyenne aiguë (4) 1478
Otites moyennes aiguës à répétition 1479
Otite séromuqueuse de l’enfant (1) 1480
Otite séromuqueuse de l’enfant (2) 1481
Otite externe (1) 1482	Gouttes auriculaires antibiotiques non ototoxiques 1483
Otite externe (2) 1484	Gouttes auriculaires antibiotiques et antifongiques 1485
	Gouttes et pommades auriculaires antibiotiques ototoxiques 1486
	Gouttes auriculaires antibiotiques ototoxiques – pharmacologie 1487
Otite chronique (1) 1488
Otite chronique (2) 1489
Surdité (1) 1490
Surdité (2) 1491
Surdité (3) 1492
Corps étrangers de l’oreille 1492
Bouchon de cérumen 1492	Gouttes auriculaires (céruminolytiques) 1493
Épistaxis (1) 1494	Hémostatique nasal 1495
Épistaxis (2) 1496
Épistaxis (3) 1497
Rhinopharyngite de l’enfant 1498
Ethmoïdite aiguë de l’enfant 1499
Rhinites (1) 1500	Solutions de lavage nasal 1501
Rhinites (2) 1502	Antiallergiques par voie nasale (1) 1503
	Antiallergiques par voie nasale (2) – pharmacologie 1504
	Antiallergiques par voie nasale (3) 1505
	Antiseptiques soufrés 1506
	Décongestionnants nasaux en inhalations 1507
	Décongestionnants nasaux par voie orale (1) 1508
	Décongestionnants nasaux par voie orale (2) 1509
	Décongestionnants nasaux par voie orale (3) – pharmacologie 1510
	Décongestionnants nasaux en pulvérisations nasales (1) 1511
	Décongestionnants nasaux en pulvérisations nasales (2) 1512
	Anti-infectieux locaux par voie nasale (1) – antiseptiques (1) 1513
	Anti-infectieux locaux par voie nasale (2) – pharmacologie 1514
Sinusite maxillaire aiguë (1) 1516
Sinusite maxillaire aiguë (2) 1517
Sinusite chronique 1518
Angine non compliquée (1) 1519
Angine non compliquée (2) 1520
Angine non compliquée (3) 1521
Angine compliquée 1522
Angine spécifique 1523
Aphtes – aphtose 1524	Antiseptiques buccaux (1) – collutoires (1) 1525
	Antiseptiques buccaux (2) – collutoires (2) 1526
	Antiseptiques buccaux (3) – bains de bouche – gargarismes (1) 1527
	Antiseptiques buccaux (4) – bains de bouche – gargarismes (2) 1528
	Antiseptiques buccaux (5) – bains de bouche – gargarismes (3) – pharmacologie 1529
	Anti-inflammatoires buccaux 1530
	Antalgiques buccaux 1531
Dyspnée laryngée du nourrisson de moins de 6 mois (1) 1532
Dyspnée laryngée du nourrisson de moins de 6 mois (2) 1533
Dyspnée laryngée du nourrisson de plus de 6 mois (1) 1534
Dyspnée laryngée du nourrisson de plus de 6 mois (2) 1535
Cancers ORL (1) 1536
Cancers ORL (2) 1537
Cancers ORL (3) 1538
Cancers ORL (4) 1539
Corps étranger des voies aériennes (1) 1540
Corps étranger des voies aériennes (2) 1541
Foyers infectieux dentaires (1) 1542	Fluor dentaire 1543
Foyers infectieux dentaires (2) 1544
Traumatismes dentaires 1545
Fractures de la mandibule (1) 1546
Fractures de la mandibule (2) 1547
Traumatologie maxillo-faciale (1) 1548
Traumatologie maxillo-faciale (2) 1549
Lithiase salivaire – Lithiase sous-mandibulaire 1550	Sialologues 1551
Tuméfaction parotidienne (1) 1552
Tuméfaction parotidienne (2) 1553

VERTIGES D’ORIGINE PÉRIPHÉRIQUE (1)

Le vertige est une impression de rotation du corps dans l’espace ou de l’espace par rapport au corps.

• Équilibre : 3 systèmes sensoriels (vestibulaire, proprioceptif, visuel) avec de nombreuses interconnexions. Intégration des informations par un système central (tronc cérébral, cervelet, cortex).

• Vertige : inadéquation des informations entre les 3 systèmes sensoriels.

– Conséquences : motrices (hypotonie), oculomotrices (nystagmus) et végétatives (vagales).

– Compensation centrale : apprentissage progressif du dysfonctionnement grâce aux informations fournies par la vision et la proprioception.

• Éliminer les déséquilibres (origine centrale) : impression de sol instable, de mal de mer, d’ébriété sans impression rotatoire vraie.

Examen clinique

• Examen otologique ++ : otoscopie, acoumétrie, signe de la fistule (vertige lors de la pression sur le tragus).

• Étude du nystagmus : oscillations rythmiques involontaires des yeux en 2 secousses : une lente (d’origine vestibulaire), une rapide (de rappel) qui définit le côté du nystagmus.

• Examen vestibulaire : équilibre postural (manœuvre de Romberg), la déviation des index et la marche aveugle.

• Examen neurologique : autres paires crâniennes, syndrome cérébelleux, signe d’hypertension intracrânienne.

Syndrome vestibulaire périphérique (atteinte de l’appareil vestibulaire ou du nerf vestibulaire)

Complet et harmonieux : nystagmus horizonto-rotatoire controlatéral, hypotonie musculaire homolatérale.

Syndrome vestibulaire central (noyaux vestibulaires ou système nerveux central) Incomplet et dysharmonieux : vertiges moins nets, nystagmus pur (vertical, horizontal) ou multiple, absence de signes cochléaires, présence de signes neurologiques.

Examens complémentaires

Il y a deux examens clés.

• Audiométrie : dépistage d’une hypo-acousie.

• Épreuves vestibulaires avec nystagmographie : excitation d’un canal semi-circulaire par une stimulation calorique ou rotatoire puis enregistrement du nystagmus par vidéonystagmographie.

On réalise d’autres examens en fonction de l’étiologie suspectée.

• Potentiels évoqués auditifs (PEA).

• TDM des rochers.

• IRM des CAI et du tronc cérébral.

• Doppler des vaisseaux du cou.

ANTIVERTIGINEUX (1)

Acétyl-leucine

PROPRIÉTÉS

Antivertigineux : mécanisme d’action inconnu.

INDICATIONS

Traitement symptomatique des vertiges.

CONTRE-INDICATIONS

Aucune.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse et allaitement : déconseillé.

VERTIGES D’ORIGINE PÉRIPHÉRIQUE (2)

Étiologies

Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB)

Il représente 50 % des vertiges, surtout chez le sujet âgé ; cupulolithiases du canal semi-circulaire postérieur (CSP).

Vertige positionnel isolé : vertige bref (< 1 min), déclenché par un mouvement circulaire de la tête dans le plan du CSP. Reproduit par la manœuvre de Dix-Hall-pike (le patient assis, jambes pendantes, est penché rapidement du côté droit, la tête reste dirigée vers celle de l’examinateur : déclenchement du VPPB sinon la manœuvre est réalisée à gauche).

Traitement : rassurer le patient sur le caractère bénin du vertige, faire une manœuvre libératrice de Semont-Toupet (manœuvre de Hallpike pendant 4 min puis brusquement mettre le patient en décubitus latéral du côté opposé pendant 4 min). Prévenir du risque de récidive.

Maladie de Ménière

• Hydrops endolabyrinthique : hyperpression des liquides de l’oreille interne (endolymphe), d’étiologie inconnue, débutant entre 30 et 50 ans, souvent favorisée par un stress psychologique.

• Crise de quelques minutes à quelques heures : triade associant acouphènes unilatéraux graves, vertige majeur avec signes végétatifs et surdité unilatérale (parfois sensation de plénitude de l’oreille).

• Examen : tympans normaux, nystagmus horizonto-rotatoire de direction variable, hypoacousie de perception, examen neurologique normal.

• Bilan :

– audiogramme : surdité de perception endocochléaire prédominant sur les graves et s’améliorant lors du test osmotique ;

– épreuves vestibulaires : hyporéflexie homolatérale ;

– PEA : pas de signe rétrocochléaire.

• Évolution : elle se fait par crises plus ou moins espacées ; puis persistance des acouphènes, aggravation de la surdité et diminution des vertiges avec possible bilatéralisation.

Traitement : selon les symptômes, traitement ambulatoire ou hospitalier

• Traitement de la crise

– Repos au lit, dans la pénombre et le calme, et si nécessaire hospitalisation.

– Sédatif : benzodiazépine, diazépam (VALIUM ROCHE), 1 à 2 amp. 10 mg x 1-3/j en IM ou per os 1 cp. x 3/j.

– Antivertigineux : acétyl-leucine (TANGANIL), 1 amp. 500 mg x 1-4/j en IVL ou per os 1 cp. x 3/j.

– Antiémétique : métoclopramide (PRIMPÉRAN), 1 amp. 10 mg x 1-3/j en IVL ou per os 1 cp. x 3/j si nausées.

– Agent osmotique : MANNITOL 10 %, 500 mL x 2/j en IVL de 2 h.

• Traitement de fond

– Prise en charge psychologique : explication de la maladie, soutien psychologique, pas d’excès d’excitant (tabac, alcool), hygiène de vie, anxiolytique : benzodiazépine, bromazépam (LEXOMIL), 1/4-1/4-1/2 cp./j.

– Antivertigineux : bétahistine (SERC), 1 cp. x 3/j pendant plusieurs mois.

– En cas d’échec : diurétique thiazidique à faibles doses : hydrochlorothiazide (ESIDREX), 1 cp. 25 mg/j avec régime peu salé. Dans les formes sévères, invalidantes et résistantes :

• labyrinthectomie chimique par aminoside,

• chirurgie de décompression du sac endolymphatique, voire neurectomie vestibulaire, labyrinthectomie.

ANTIVERTIGINEUX (2)

Bétahistine

PROPRIÉTÉS

Analogue de l’histamine : diminution de la pression endolymphatique par vasodilatation des capillaires de la cochlée.

INDICATIONS

Traitement symptomatique des vertiges d’origine vestibulaire.

Traitement de fond de la maladie de Ménière (acouphènes, vertiges).

CONTRE-INDICATIONS

Ulcère gastroduodénal évolutif.

Phéochromocytome.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse et allaitement : déconseillé.

Surveillance chez l’asthmatique.

EFFETS SECONDAIRES

Gastralgies.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Antihistaminique (antagoniste).

VERTIGES D’ORIGINE PÉRIPHÉRIQUE (3)

Labyrinthites

• Destruction des cellules sensorielles (vestibulaires et cochléaires).

• Étiologies : infectieuse (otite chronique le plus souvent cholestéatomateuse, parfois virale), toxique (médicamenteuse surtout les aminosides), traumatique (fracture du rocher, barotraumatisme, chirurgie de l’oreille).

• Syndrome vestibulaire périphérique + surdité de perception endocochléaire irréversible.

Névrite vestibulaire

• Syndrome vestibulaire périphérique complet et harmonieux, brutal et prolongé, sans signe auditif (pas de surdité, pas d’acouphène), sans signe neurologique. Parfois précédé d’un épisode grippal.

• Épreuves vestibulaires : hypo- ou aréflexie.

Traitement

• Traitement de la crise

– Repos au lit, dans la pénombre et le calme.

– Sédatif : benzodiazépine, diazépam (VALIUM ROCHE), 1 à 2 amp. 10 mg x 1-3/j en IM.

– Antivertigineux : acétyl-leucine (TANGANIL), 1 amp. 500 mg x 1-4/j en IVL.

– Antiémétique : métoclopramide (PRIMPÉRAN), 1 amp. 10 mg x 1-3/j en IVL.

• Traitement antiviral (pour certains) : aciclovir (ZOVIRAX) 5 mg/kg/8 h puis relais per os, 10 j.

• Rééducation vestibulaire

– Dès la diminution des vertiges, pour favoriser la compensation.

– Lever du lit.

– Arrêt des sédatifs.

– Rééducation active (surtout chez le sujet âgé) par kinésithérapeute spécialisé.

Neurinome de l’acoustique

• Schwannome du nerf vestibulaire.

• Vertiges peu intenses et peu fréquents car destruction progressive donc compensation centrale simultanée. Surtout surdité de perception endocochléaire.

• Diagnostic : PEA puis IRM.

• Traitement : exérèse chirurgicale, radiothérapie.

Vertiges d’allure périphérique : étiologies

	VERTIGES BREFS	VERTIGES PROLONGÉS
Sans signe auditif	– Vertige paroxystique positionnel bénin – Hypotension orthostatique	– Névrite vestibulaire
Avec signes auditifs	– Hypotension orthostatique	– Maladie de Ménière – Labyrinthite (infectieuse, traumatique, toxique)
Neurinome de l’acoustique : peut donner tous les cas de figure

ANTIVERTIGINEUX (3)

Flunarizine

PROPRIÉTÉS

Vestibulodépression.

Diminution du spasme vasculaire des artères cérébrales et augmentation de la déformabilité des globules rouges.

Antihistaminique anti-H₁.

INDICATIONS

Traitement symptomatique des vertiges d’origine vestibulaire.

Traitement de fond de la migraine (en 2^e intention).

CONTRE-INDICATIONS

Maladie de Parkinson et autres syndromes extrapyramidaux.

Antécédents dépressifs.

Méclozine

PROPRIÉTÉS

Antihistaminique anti-H₁, antivertigineux.

INDICATIONS

Traitement symptomatique des vertiges.

CONTRE-INDICATIONS

Glaucome à angle fermé.

Obstacle cervico-prostatique.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse et allaitement : déconseillé.

Somnolence : diminution de la vigilance (conducteurs de machines).

Déconseillé chez les sujets âgés (révélation de syndromes extrapyramidaux).

Durée traitement < 2 mois.

EFFETS SECONDAIRES

Sédation.

Rarement : asthénie, insomnie, syndrome extrapyramidal, dépression.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Sédation : alcool, dépresseurs du SNC.

Atropiniques.

Œstroprogestatifs : galactorrhée.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse : 1^er trim.

EFFETS SECONDAIRES

Anticholinergique : sécheresse de la bouche, troubles de l’accommodation, rétention d’urine, confusion.

Somnolence : troubles de la vigilance (conducteurs de machines).

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Dépresseur du SNC, alcool.

Atropiniques.

OTITE MOYENNE AIGUË (1)

C’est une infection des cavités de l’oreille moyenne.

Elle apparaît le plus souvent entre 6 mois et 5 ans.

La guérison est spontanée dans 70 % des cas.

Antibiothérapie : prévention des complications.

Étiologie

• Après une rhinopharyngite virale (rhino-virus, virus respiratoire syncitial), les germes commensaux du rhinopharynx colonisent l’oreille moyenne via la trompe d’Eustache.

– Haemophilus influenzae 40 %

– Streptococcus pneumoniae 30 %

– Moraxella catarrhalis 12 %

• Avant l’âge de 3 mois, on peut retrouver des staphylocoques dorés, des streptocoques pyogènes et des Pseudomonas aeruginosa, E. coli et entérobactéries.

Suspicion de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP)

• En faveur du pneumocoque : fièvre > 38,5 °C, otalgie intense, âge entre 6 et 18 mois.

• En faveur du PSDP : âge < 18 mois, vie en collectivité (crèche), antécédent récent d’OMA, traitement par aminopénicilline datant de moins de 3 mois, région exposée (région parisienne, Lorraine, Ouest de la France).

Suspicion d’Haemophilus influenzae

Association otite + conjonctivite (15 % des OMA, 75 % Haemophilus influenzae).

Diagnostic

• Signes d’appel : fièvre, otalgie, hypoacousie, otorrhée purulente. Chez le nourrisson, manifestations atypiques (troubles digestifs, troubles du comportement, convulsions, absence de prise de poids).

• Examen otoscopique :

– otite congestive : hypervascularisation et diminution de transparence du tympan, sans modification des reliefs tympanniques ;

– otite collectée : tympan rouge et infiltré avec disparition des reliefs ossiculaires,

– otite perforée : otorrhée purulente ;

– myringite aiguë : otalgie violente et otoscopie révélant des phlyctènes tympaniques de couleur citrin, parfois hématique. Elle doit être considérée et traitée comme une OMA (infection virale ou par Mycoplasma pneumoniae).

Paracentèse

• Bonne contention, après nettoyage du conduit auditif externe (pas de lavage d’oreille) ± désinfection du conduit, micro-aspiration stérile souple, quadrant inférieur.

Indications

Évolution anormale :

– persistance (après 72 h de traitement) d’une fièvre élevée, d’une forme hyperalgique associée à un tympan très bombant (pré-perforatif), de troubles digestifs majeurs (risque de déshydratation chez l’enfant) ;

– complications (mastoïdite, paralysie faciale, méningite) ;

– otite traînante (mastoïdite subaiguë > 21 j, PSDP) et otites récidivantes (otite séromuqueuse sous-jacente), si possible après fenêtre thérapeutique (2 paracentèses à 48 h d’intervalle).

Selon le terrain :

– nourrisson < 3 mois ;

– immunodépression.

GOUTTES AURICULAIRES (ANESTHÉSIQUES LOCAUX)

Amyléine + sulfasuccinamide

Lidocaïne + phénazone

Procaïne + tétracaïne + phénol + éphédrine

PROPRIÉTÉS

Anesthésiques locaux : lidocaïne, amyléine, procaïne, tétracaïne.

Antiseptiques : sulfasuccinamide, phénazone, phénol.

Vasoconstricteur alphamimétique : éphédrine.

INDICATIONS

Traitement antalgique des otites moyennes aiguës congestives et des myringites en complément de l’antibiothérapie.

CONTRE-INDICATIONS

Perforation tympanique ++++.

Hypersensibilité à l’un des constituants.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Vérifier l’état du tympan avant traitement.

Durée du traitement toujours < 7 j.

Réchauffer avant utilisation.

EFFETS SECONDAIRES

Ototoxicité (en cas d’ouverture tympanique) : risque de surdité de perception endocochléaire irréversible et de vertiges.

Effets systémiques en cas de passage du produit par la trompe d’Eustache.

Hypersensibilité à l’un des constituants.

OTITE MOYENNE AIGUË (2)

Complications

Paralysie faciale périphérique otogène

• Fréquente (1/200 otites), bon pronostic.

• Paracentèse avec prélèvement bactériologique.

• Pour certains, courte corticothérapie 48 h après adaptation de l’antibiotique.

Méningite purulente à pneumocoque

• Surtout le nourrisson < 1 an.

• Paracentèse avec prélèvement bactériologique.

• TDM de l’oreille et de l’encéphale à la recherche :

– d’une autre complication intracrânienne,

– d’une malformation de l’oreille interne (fistule) et moyenne.

Mastoïdite aiguë

• Réaction périostée : rougeur douloureuse rétro-auriculaire.

• Mastoïdite aiguë extériorisée : tuméfaction fluctuante comblant le sillon rétroauriculaire.

• Paracentèse avec prélèvement bactériologique.

• Ponction avec prélèvement bactériologique.

• TDM de l’oreille et cérébrale avec injection.

• Hospitalisation et antibiothérapie IV simple probabiliste dirigée contre le pneumocoque et le staphylocoque doré : céphalosporine de 3^e génération, ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 100 mg/kg/j adaptée secondairement à l’antibiogramme.

• Surveillance : température, signes neuro-méningés, état local.

• Chirurgie : mastoïdectomie après 24-48 h d’antibiothérapie en cas de mastoïdite aiguë extériorisée.

Traitement

Antalgique-antipyrétique

Ils sont utilisés selon l’âge et l’importance de la fièvre et des douleurs.

• Acide acétylsalicylique (ASPIRINE) et/ou paracétamol (DOLIPRANE) : 15 mg/kg x 4/j.

• Bains tièdes, boissons abondantes.

Gouttes auriculaires antibiotiques et anesthésiques locales

Elles sont utilisées dans un but antalgique dans l’otite congestive. Elles sont contre-indiquées en cas de perforation de tympan.

Phénazone + lidocaïne (OTIPAX), bain d’oreille 2-3 fois/j pendant 5 j (A. : 5 gttes/bain, E. : 1-3 gttes/bain).

Désinfection rhinopharyngée

• Lavage des fosses nasales au sérum physiologique, 4 fois/j jusqu’à amélioration de la rhinorrhée.

• Mouchage fréquent (utilisation d’un mouche-bébé chez le nourrisson).

OTITE MOYENNE AIGUË (3)

Antibiotiques

Par voie orale, probabiliste sur les germes suspectés, en l’absence d’allergie, pendant une durée de 8 à 10 j.

Elle est systématique, sauf dans le cas de l’otite congestive simple où le traitement local et la consultation de contrôle à 48–72 h suffisent (enfant > 6 mois sans antécédent).

Monothérapie probabiliste par voie orale

Antibiotique de référence

Aminopénicilline + inhibiteur β-lactamases : amoxicilline + acide clavulanique, pendant 8 j au début du repas.

• E. < 30 mois : AUGMENTIN NOURRISSON susp. buv. 100 mg/mL : 80 mg/kg/j en 3 prises, soit 1 dose/kg x 3/j.

• E. > 30 mois : AUGMENTIN susp. buv. enfant 100 mg/mL : 80 mg/kg/j en 3 prises, soit 1 dose-kg x 3/j.

• E. > 12 ans, A. : AUGMENTIN : 1 cp. 1 000 mg x 3/j.

Le choix de l’antibiotique tient compte :

1. Des germes producteurs de β-lactamases :

– 25 % des Haemophilus influenzae,

– 90 % des Moraxella catarrhalis, entraînant l’inactivité de l’amoxicilline, des céphalosporines de 1^re génération et des macrolides.

2. Des pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) :

> 50 % des souches en région parisienne entraînant l’inactivité des céphalosporines de 1^re génération et des macrolides,et l’activité variable du triméthoprime-sulfaméthoxazole et de l’amoxicilline aux doses usuelles.

Autres antibiotiques

• Céphalosporines de 2^e génération orales : céfuroxime axetil (CÉPAZINE, ZINNAT) (susp. buv. 125 mg/c-mes. de 5 mL) : 30 mg/kg/j en 2 prises :

– E. < 2 ans : 1 c-mes. matin et soir ;

– E. > 2 ans : 2 c-mes. matin et soir.

• Céphalosporines de 3^e génération :

– orales : céfixime (OROKEN) (E. > 6 mois), cefpodoxime proxétil (ORELOX) (cuillère doseur) : 8 mg/kg/j en 2 prises, soit 1 dose/kg 2 fois/j ;

– parentérales IM : ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 50 mg/kg/j en IM pendant 3 j, après prélèvement bactériologique.

En cas d’allergie à la pénicilline et en l’absence de suspicion de PSDP

• DALACINE 30 mg/kg/j en 3 prises pendant 5 j.

• Macrolide + sulfamide : érythromycine (50 mg/kg/j) + sulfafurazole (150 mg/kg/j), PÉDIAZOLE : E. > 2 mois : 1 dose-kg x 3/j.

• Sulfamide + diaminopyrimidine : triméthoprime-sulfaméthoxazole (BACTRIM) susp. buv., pendant le repas :

– E. < 6 ans : 1 c-mes. x 2/j ;

– E. 6–12 ans : 2 c-mes. x 2/j.

Si enfant > 2 ans, sans antécédent sans facteur de risque de PSDP

• Pénicilline A : amoxicilline (CLAMOXYL), sirop c-mes. 125, 250, 500 mg, sach. 125, 250 : 50 mg/kg/j en 3 prises.

• Céphalosporine de 1^re génération : céfade (ORACÉFAL) sirop c-mes. 125, 250, 500 mg : 50 mg/kg/j en 3 prises.

OTITE MOYENNE AIGUË (4)

Choix de l’antibiothérapie

GERME SUSPECT	ANTIBIOTIQUE
Haemophilus influenzae (otite et conjonctivite purulente)	AUGMENTIN, CIBLOR OROKEN (céphalosporine de 3e génération) ORELOX (céphalosporine de 3e génération) ZINNAT (céphalosporine de 2e génération)
Pneumocoque banal (otite fébrile > 38,5 °C et douloureuse)	AUGMENTIN, CIBLOR, amoxicilline 100 mg/kg/j ORELOX, OROKEN ZINNAT, PÉDIAZOLE
Pneumocoque à sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP), suspecté après échec de l’antibiothérapie de 1re intention ou après prélèvement bactériologique	Amoxicilline : 150 mg/kg/j ou AUGMENTIN pédiatrique + CLAMOXYL (1 dose-kg x 3/j, soit 80 mg/kg/j d’amoxicilline + 70 mg/kg/j d’amoxicilline pour obtenir une dose de 150 mg/j d’amoxicilline )
Uniquement après confirmation bactériologique et antibiogramme du PSDP (CMI > 2 mg/L)	ROCÉPHINE IM ou IV 50 à 100 mg/kg/j
Allergie à la pénicilline	PÉDIAZOLE BACTRIM DALACINE 30 mg/kg/j en 3 prises

Évolution/surveillance

• Guérison spontanée dans 70 % des cas :

– à J3 (si otite congestive ou évolution défavorable) et J8 : otoscopie de contrôle ; tympan normal ;

– épanchement rétro-tympanique : surveillance.

• Échec du traitement :

– paracentèse avec prélèvement bactériologique ;

– adaptation du traitement antibiotique.

• Otite traînante > 3 sem. :

– inadéquation des traitements antibiotiques ;

– mastoïdite subaiguë ;

– CAT : hospitalisation pour fenêtre thérapeutique et bilan ORL et pédiatrique ;

– otite récidivante (> 4 épisodes par hiver) : présuppose un examen normal du tympan entre chaque épisode aigu.

OTITES MOYENNES AIGUËS À RÉPÉTITION

• Adénoïdectomie : en cas d’hypertrophie des amygdales pharyngées appréciée sur la nasofibroscopie + la radio de cavum.

• Traitement d’une otite séromuqueuse sous-jacente.

• Traitement d’un reflux gastro-œsophagien.

• Traitement d’une carence martiale.

• Éviction du tabagisme passif.

• Éviction de la vie en collectivité (crèche).

• Antihistaminique H₁ : loratadine (CLARITYNE) pendant 3 mois.

• Vaccin antipneumococcique.

OTITE SÉROMUQUEUSE DE L’ENFANT (1)

Définition

L’otite séromuqueuse (OSM) est un épanchement séreux (glue) dans la caisse du tympan. Très fréquente entre 2 et 8 ans, mais guérison spontanée fréquente en moins de 3 mois dans 90 % des cas.

Facteurs favorisants

• Inflammation post-infectieuse de l’oreille moyenne : otite moyenne aiguë, rhinopharyngite.

• Dysfonctionnement de la trompe d’Eustache par obstruction nasale, malformation du voile du palais, fente vélo-palatine, tumeur du cavum, trisomie 21.

• Végétations adénoïdes : foyer infectieux chronique favorisant l’inflammation de la trompe d’Eustache.

Circonstances du diagnostic

• Bilan d’otites moyennes aiguës récidivantes.

• Surdité chez l’enfant.

• Sensation de plénitude de l’oreille.

• Examen systématique de l’oreille.

Diagnostic

Le diagnostic est clinique, basé sur l’histoire clinique et l’otoscopie (tympan mat et dépoli, bulles rétrotympaniques, rétraction tympanique débutante).

Examens audiométriques

Ils permettent la confirmation du diagnostic et l’évaluation du retentissement.

• Impédancemétrie : surdité de transmission.

• Tympanogramme : courbe plate (épanchement rétro-tympanique) ou décalage du pic (dysfonction tubaire).

• Réflexe stapédien : aboli ou diminué.

• Audiométrie (la technique est adaptée à l’âge de l’enfant) : surdité de transmission de 20 à 30 dB sur les fréquences graves et conversationnelles (250–2 000 Hz).

Évolution

• La majorité des OSM disparaissent en moins de 3 mois et les épisodes itératifs d’OSM disparaissent après l’âge de 8 ans.

• Complications : dans les formes prolongées ou récidivantes :

– OMA récidivantes ;

– perforation tympanique, parfois associée à une otorrhée ;

– atrophie tympanique et rétraction tympanique pouvant aboutir au cholestéatome ;

– myringosclérose.

Traitement

• Éducation : mouchage, arrêt du reniflement, suppression du tabagisme passif.

• Traitement d’un reflux gastro-œsophagien.

• Enseignement des méthodes d’insufflation tubaire.

• Manœuvres de Politzer et de Valsalva, gonflement d’un ballon par le nez.

Traitement médical en 1^re intention

• Indications :

– OMA récidivantes et OSM persistantes ;

– surdité > 25–30 dB.

• Méthode : cure de 15 j associant :

– antibiotique résistant aux bêta-lactamases (amoxicilline + a. clavulanique ; ou céphalosporine 3^e génération) ;

– corticoïdes : bétaméthasone (CÉLESTÈNE), 10 gttes/kg/j ;

– traitement local : désinfection rhino-pharyngée avec sérum salé iso ou hypertonique 3à6foisparjourpendant1mois±associéà une corticothérapie locale (enfant > 3 ans) : mométasone fuorate (NASONEX) 1 pulvérisation (50 μg) le matin dans chaque narine après les lavages de nez pendant 1 mois.

• N’ont pas fait la preuve de leur efficacité : mucorégulateurs, antihistaminiques type 1, anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Traitement chirurgical en 2^e intention

Pose d’aérateur trans-tympanique (ATT)

• À partir de l’âge de 2-3 ans en cas d’échec après 3 mois de traitement médical bien conduit.

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