La peau au niveau de la racine est relativement épaisse sur la ligne médiane. Elle devient de plus en plus fine en se rapprochant du canthus interne et vers le bas au niveau du rhinion (figure 7-9). Cela explique que les défauts observés sont situés sur les parties latérales de la racine et du rhinion. Ils peuvent être prévenus par une bonne préparation du lit receveur : faire une loge étroite, râper pour supprimer les tissus mous en profondeur de la greffe, biseauter ou écraser légèrement les bords et l’extrémité inférieure de la greffe. Le meilleur matériel pour la racine est constitué par les fragments de crus latérales réséqués qui sont fins et très malléables.

7.9 Schéma montrant la différence d’épaisseur des tissus de recouvrement au niveau de la racine où le canthus interne empêche un glissement des tissus latéralement alors qu’au niveau du dorsum, un étalement favorable de la peau s’effectue après réduction de l’arête nasale.

La correction d’une saillie de la greffe peut être faite par des punctures à l’aide d’une aiguille de gros diamètre ou à l’aide d’une râpe étroite. Un abord direct par une incision latérale de quelques millimètres constitue une solution rapide, efficace, et au prix d’une cicatrice invisible si elle est faite dans un pli.

ENSELLURES NASALES

L’ensellure de l’arête nasale est souvent causée par un traumatisme avec enfoncement de la pyramide nasale, mais aussi par une résection excessive portant sur l’arête ostéocartilagineuse. Un affaiblissement du bord antérieur septal par septoplastie ou prélèvement peut entraîner une déformation sus-apicale en «coup de hache».

L’ensellure peut intéresser la totalité de l’arête nasale depuis la racine jusqu’à la région sus-apicale ou seulement la partie inférieure du dorsum, réalisant une déformation en «coup de hache» surmontée d’une bosse plus ou moins marquée (vraie ou fausse bosse) (figure 7-4).

7.4 A. Ensellure avec fausse bosse : celle-ci ne doit pas être réséquée mais légèrement râpée de façon à permettre à la greffe de comblement de remonter légèrement vers la racine. B. Bosse vraie qui doit être réséquée, et peut être utilisée comme greffe. C. Ensellure totale post-traumatique ou par recul excessif de l’arête ostéocartilagineuse.

Selon l’importance de l’ensellure, diverses déformations peuvent être observées : de face, une asymétrie avec aspect plat, déformation en «V» inversé, et une base paraissant plus importante. Les supports de la pointe du nez sont souvent altérés par le traumatisme ancien ou par les interventions précédentes, comme l’indique la faiblesse des crus mésiales à la pression de la pointe du nez. La distance entre les bases alaires paraît importante par rapport à la longueur de la columelle. Une rétraction de la columelle est parfois notée.

La correction chirurgicale de l’ensellure consiste à corriger les défects par reposition des éléments déplacés, et reconstruction de l’arête.

Après dissection extramuqueuse, une section est effectuée à la jonction du septum et des cartilages triangulaires. Une déviation du bord antérieur septal peut alors être corrigée par des incisions cartilagineuses ou par des attelles cartilagineuses de type spreader graft dont l’intérêt est de symétriser le tiers moyen et d’améliorer la fonction de la valve interne. Un renforcement du septum caudal nécessite un étai columellaire ou une greffe septocaudale en extension.

Selon l’importance de l’ensellure, on utilisera des greffes cartilagineuses en une ou plusieurs épaisseurs ou une greffe osseuse. Le cartilage septal fournit des greffes plates qui peuvent être superposées en deux ou trois épaisseurs et parfois associées à des greffes de cartilage auriculaire.

Le cartilage de la conque peut être enroulé, formant un demi-cylindre à l’intérieur duquel sont placés des fragments résiduels de cartilage. Avant de placer une greffe s’étendant jusqu’à la racine, l’angle nasofrontal doit être légèrement creusé. La conque peut aussi être utilisée en DCF , plus facile à modeler aux dimensions exactes du defect que la conque en monobloc ; cela est particulièrement utile quand le septum a déjà été prélevé.

Les ostéotomies médianes et latérales permettent de corriger une asymétrie ou une voûte trop large, mais il ne faut pas perdre de vue que l’ensellure donne l’illusion d’une arête plate et large et qu’après augmentation de l’arête nasale, celle-ci paraîtra souvent moins large. Par conséquent, les ostéotomies de rétrécissement ne sont pas toujours indispensables.

La correction d’une asymétrie importante du lit receveur n’est pas facile car elle nécessiterait de reculer davantage l’arête nasale :

– la première solution consiste à placer une greffe dont l’un des bords est épaissi par addition d’une greffe à la face profonde de l’un des bords (figure 7.5C);

– la deuxième solution, envisagée lorsque le défect est important, consiste à utiliser le cartilage en dés enveloppés par une enveloppe d’aponévrose temporale. La malléabilité d’une telle greffe lui permet de modeler sa face profonde sur le lit receveur (figure 7-7).

7.5 Cette patiente désirait la correction de l’ensellure de l’arête nasale avec une arête symétrique, une meilleure définition de la pointe et la résolution de son problème respiratoire. De face (A), le dorsum présentait une asymétrie avec enfoncement du volet ostéocartilagineux à gauche, le défaut étant plus marqué sur la partie osseuse, donnant une illusion de déviation. Sur le profil (D), l’arête était légèrement en retrait, mais la vue de trois quarts (J) permettait de mettre en évidence l’importance de la dépression de la partie supérieure de l’arête, surtout marquée à gauche. La vue inférieure (H) montrait une asymétrie de la pointe avec un dôme gauche plus haut que le droit et une légère déviation. En inspiration forcée, existait un collapsus à la jonction des crus latérales et des cartilages triangulaires.

7.7 Patiente présentant des déformations secondaires à une rhinoplastie et plus tard à un traumatisme facial.

Sur le profil (A), il existait une importante ensellure de l’arête accentuant la projection de la pointe avec une columelle très exposée et un menton très saillant. De face (G), on notait une asymétrie importante du dorsum et, en vue inférieure (D), de larges orifices narinaires avec ailes épatées et une distance entre les bases alaires augmentée. À la palpation, la peau paraissait fine.

CAS CLINIQUE

Correction (C, F, G)

– Abord transcolumellaire et décollement dorsonasal ; la racine est légèrement râpée dans le but de réduire l’asymétrie et d’obtenir un lit osseux sans interposition de tissus mous.

– Prélèvement important de cartilage septal et de vomer en vue des greffes au niveau des différentes parties du nez (F).

– Étant donné l’asymétrie importante du tiers supérieur de l’arête nasale, toute greffe aurait été instable. Il a donc été confectionné une greffe dorsonasale asymétrique avec une greffe principale légèrement écrasée et deux greffes étroites positionnées à la face profonde du côté gauche de la greffe principale, dans le but de combler la dépression latérale (C). Un fragment osseux mince a ensuite été placé à la face latérale du volet osseux. L’extrémité inférieure de la greffe dorsale a été fixée au bord antérieur du septum. Deux autres fragments osseux amincis ont ensuite été placés à la jonction de la partie postérieure des crus latérales et cartilages triangulaires dans le but de corriger le collapsus inspiratoire existant.

– Correction de l’asymétrie des dômes par suture interdômes et mise en place d’un étai columellaire.

– Greffe en onlay sur les dômes pour améliorer la forme et la définition de la pointe.

Aucune ostéotomie n’a été pratiquée.

– Résultat après 13 mois.

CAS CLINIQUE

7.6 Patiente ayant eu dans l’enfance un abcès du nez ayant entraîné un important défect de la région sus-apicale. De profil (A), l’arête nasale était peu projetée et il existait une fausse bosse au-dessus de la dépression sus-apicale. Les ailes du nez apparaissaient très épatées du fait de la perte de support mésial.

De face (G), la voûte osseuse était large, et il existait deux dépressions très marquées au niveau des parois alaires. La vue inférieure (D) montrait de larges orifices narinaires avec ailes épatées, columelle courte et lobule étroit. À la palpation, la pointe était très facilement déprimée du fait de la faiblesse du support mésial.

Correction (C, E)

– Prélèvement osseux sur la table externe du pariétal et prélèvement de la conque droite par incision rétro-auriculaire.

– Abord externe transcolumellaire et découverte, après dissection, de crus latérales très concaves (E) dont la correction a été effectuée par un retournement à 180° après dissection totale de la muqueuse vestibulaire et section du dôme, la crus droite étant placée à gauche et la gauche à droite, avec rétablissement de la continuité par suture des dômes et points d’amarrage de la muqueuse vestibulaire au cartilage.

– Creusement de la racine au ciseau frappé.

– Deux fragments osseux ont été superposés et assemblés par sutures au fil d’acier (épaisseur 6 mm). Cette greffe s’étendait de la racine à la région sus-apicale donc sans connexion avec l’étai columellaire.

– Fixation de la greffe à l’aide d’une vis placée par petite incision au niveau de la racine.

– Un étai columellaire osseux aminci a été placé entre les crus mésiales et suturé à l’épine nasale au fil d’acier.

– Greffes cartilagineuses de la pointe placées dans la région infra-apicale sur plusieurs épaisseurs.

– Réduction des bases alaires de 2 mm.

– Résultat à 3 ans.

CAS CLINIQUE

Correction (C, E)

Étant donné l’asymétrie importante du dorsum et le risque de voir une greffe placée sur l’arête instable et en raison d’un lit receveur difficile à régulariser, il a été décidé d’utiliser la technique de cartilage en dés de 1 mm enveloppés d’aponévrose temporale, décrite par O. Erol et R. Daniel.

– Prélèvement de cartilage auriculaire (conque) et d’aponévrose temporale profonde effectué dans un premier temps.

– Voie d’abord externe transcolumellaire.

– Dissection dorsonasale. Creusement de la racine au burin biseauté.

– Résection de l’excès supérieur de la crus latérale laissant 8 mm de hauteur. Les dômes qui présentaient un pincement ont été réséqués et symétrisés. Après section des dômes, les extrémités antérieures chevauchées des crus latérales ont été suturées au PDS 6/0 au niveau de la ligne médiane.

– Placement d’un étai columellaire entre les crus mésiales.

– Confection de la greffe dorsale : le cartilage auriculaire taillé en petits cubes d’environ 1 mm a été introduit dans une seringue à tuberculine autour de laquelle le fascia a été suturé, réalisant un cylindre (E).

– Section de l’extrémité distale de la seringue.

– Introduction des fragments de cartilage dans la seringue. L’extrémité distale de la seringue étant obturée, le cartilage a été tassé par pression du piston. Il a ensuite été introduit dans le cylindre aponévrotique dont l’extrémité distale avait préalablement été suturée.

– La seringue a été introduite dans la loge dorsale puis retirée progressivement tout en appuyant sur le piston pour remplir le tube aponévrotique. Une fois le tube rempli, son extrémité caudale a été suturée et un massage dorsal a été effectué pour bien répartir les fragments de cartilage sur le lit receveur.

– Le fragment de crus latérale réséqué a été placé dans le segment infra-apical en débordant en avant sur le dôme auquel il a été suturé au PDS 6/0.

– Résultat à 1 an.

PROBLÈMES LIÉS AUX GREFFES

Bien qu’elles soient indiquées dans le but d’améliorer la forme et la fonction et de corriger ou de camoufler des déformations, les greffes peuvent être cause de défauts divers, tels que déplacement avec asymétrie, visibilité en particulier sous une peau fine, déformations de la greffe, résorption, excès ou insuffisance de matériel, ou plus rarement de complications.

Parmi les complications liées au prélèvement, citons les chéloïdes rétro-auriculaires, les perforations septales, une ensellure sus-apicale par perte du support septal après prélèvement effectué trop prés du bord antérieur septal, une fuite de liquide céphalorachidien liée à des manœuvres brutales lors du prélèvement au niveau de la lame perpendiculaire par fracture irradiée à la lame criblée de l’ethmoïde.

Les défauts les plus fréquents concernant les greffes sont : un excès ou une insuffisance de greffe, une asymétrie, des irrégularités surtout visibles en cas de peau fine, un déplacement ou une torsion de la greffe – en particulier pour les greffes costales et auriculaires.

L’infection, très rare, peut survenir en cas de rhinoplastie secondaire avec peau épaisse, cicatricielle et plus volontiers sur du cartilage costal ou auriculaire. La résorption est observée sur les greffes osseuses, iliaques en particulier. Rougeur et télangiectasies surviennent surtout après plusieurs rhinoplasties.

Après plusieurs rhinoplasties, il est fréquent de faire face à un manque de cartilage à partir des sites usuels : septum et oreille. Cette situation doit être envisagée avant l’intervention par un examen endonasal qui permet, par une palpation du septum avec un instrument mousse, de déceler et parfois de circonscrire la zone prélevée. Il est parfois possible, en abordant le septum par voie dorsale, de passer au-dessus puis en arrière de la zone d’adhérences liée à la septoplastie antérieure et de prélever des fragments de taille variable.

En ce qui concerne les oreilles, les deux conques ont parfois été prélevées, mais il peut persister quelques zones où un prélèvement est possible.

On peut aussi effectuer un prélèvement de taille intéressante au niveau de la scapha ou du tragus (W. Gubish). La technique est simple, mais nécessite un pansement modelant (figure 7-8). Le cartilage costal est toujours utilisable et fournit un matériel abondant. Il est nécessaire de prévenir sa tendance à la déformation secondaire par des résections symétriques par apport à l’axe median de la cote, et attendre au moins 45 minutes entre la confection du greffon et sa suture. Le cartilage costal est un excellent site donneur en vue d’un DCF sans qu’il y ait un risque de déformation.