Introduction

La rhinosinusite, caractérisée par l’inflammation des sinus ethmoïdaux et maxillaires, est responsable d’environ 25 millions de consultations médicales annuelles aux États-Unis. Elle est la cinquième indication la plus fréquente des prescriptions d’antibiotiques. Pour des raisons pratiques, la sinusite et la rhinosinusite sont des termes interchangeables, quoique de nombreux experts préfèrent la dernière dénomination, car les structures nasales contiguës aux sinus sont systématiquement enflammées en même temps que les sinus.

Étiologie et pathogénie

La stérilité normale des sinus est maintenue par un drainage mucociliaire continu. Diverses anomalies physiologiques et anatomiques peuvent conduire à la perte de la perméabilité des ostiums des sinus et du complexe ostioméatal, la région de drainage sinusal commun dans le méat antérieur médian. Ce mécanisme semble être impliqué dans la pathogénie de la plupart des cas de sinusite bactérienne (figure 9.1), tant aiguë que chronique. Bien qu’une infection virale des voies respiratoires supérieures (IRS) soit l’antécédent le plus fréquent, la rhinite allergique et vasomotrice peut aussi prédisposer à la sinusite bactérienne. Des facteurs anatomiques peuvent également y contribuer ; il peut s’agir d’une déviation de la cloison nasale ou d’une concha bullosa, qui est une bulle d’air (pneumatisation) piégée à l’intérieur du cornet moyen des fosses nasales. Des polypes nasaux formés à la suite d’une inflammation chronique des sinus facilitent les infections, à l’instar des corps étrangers comme les sondes nasotrachéales et nasogastriques chez le patient hospitalisé.

Figure 9.1 Histologie et physiologie de la cavité nasale et des sinus.

La cigarette et certains médicaments peuvent altérer la motilité ciliaire intranasale, prédisposant ainsi à la sinusite. Ce qui peut causer de l’œdème dans l’ostium sinusal et empêcher le drainage des sinus. Un mécanisme relativement distinct est l’extension d’un abcès dentaire dans un des sinus maxillaires, et qui peut s’étendre aux sinus adjacents.

Les cultures du liquide obtenu par ponction du sinus maxillaire ou par prélèvement dans le méat moyen par endoscopie dirigée montrent que les bactéries le plus fréquemment trouvées sont Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae ; parfois, on isole d’autres streptocoques et Moraxella catarrhalis.

Chez les patients atteints de diabète non contrôlé, de neutropénie ou d’autres déficiences immunitaires, des agents pathogènes comme Aspergillus, Rhizopus (Mucor), Candida, Alternaria, Pseudomonas, Nocardia, Legionella, des mycobactéries atypiques et certains parasites sont rares, mais importants sur le plan étiologique. Les sinusites nosocomiales associées à une sonde nasogastrique ou nasotrachéale sont souvent polymicrobiennes, les germes en cause étant le plus souvent Staphylococcus aureus, des bactéries entériques à Gram négatif et des anaérobies, en particulier des streptocoques anaérobies, Bacteroides.

Les cultures en cas de rhinosinusite chronique révèlent une bactériologie différente. Des anaérobies ont été associés à certains cas de rhinosinusite chronique, bien que leur rôle pathologique ne soit pas clair. Il en est de même pour les staphylocoques coagulase négatifs, que l’on trouve fréquemment, ainsi que pour Staphylococcus aureus, souvent isolé en cas de purulence franche. Après intervention chirurgicale, les cultures révèlent une proportion élevée de bactéries à Gram négatif, notamment de Pseudomonas aeruginosa, dans 30 % des cas.

Des études récentes ont suggéré plusieurs mécanismes associés qui pourraient contribuer au développement de la rhinosinusite chronique, la distinguant de la forme aiguë et justifiant de nouvelles modalités de traitement. Les théories proposées comprennent l’intervention d’un superantigène staphylococcique, une ostéite chronique, des biofilms et une réponse anormale à des mycoses nasales.

Tableau clinique

Les patients atteints de rhume ou rhinosinusite virale (IRS) ont en général les symptômes suivants : éternuements, rhinorrée, congestion, pression faciale, écoulements rétropharyngés, hyposmie ou anosmie, maux de gorge, toux, oreilles bouchées, fièvre et myalgies. La couleur du mucus sécrété n’indique pas nécessairement qu’il est infecté par une bactérie. Les rhinosinusites d’origine virale ou bactérienne se ressemblent. Un rhume avec congestion et douleur faciale se prolongeant au-delà de 10 j, avec ou sans écoulement purulent, suggère une origine bactérienne. Certains patients décrivent une maladie biphasique. La fièvre est inconstante. Certains patients ont des symptômes subaigus, d’une durée de 4 à 12 semaines, ou chroniques, d’une durée excédant 12 semaines.

L’examen clinique peut révéler une sensibilité faciale, alors qu’en rhinoscopie antérieure, on constate de l’œdème des cornets inférieurs avec, éventuellement, la présence de polypes ou de mucopurulence (figure 9.2). L’utilité de la transillumination pour la prise de décision en routine clinique est probablement très limitée.

Figure 9.2 Examen physique.

Des complications graves et mortelles de la sinusite sont rares ; elles requièrent une intervention rapide. Les orbites osseuses sont entourées par les sinus paranasaux. Par conséquent, une infection orbitaire peut faire suite à une sinusite, en particulier lorsque le sinus ethmoïde est concerné, l’infection pouvant s’étendre, chez les enfants, à travers la lamina papyracea. Un gonflement des paupières supérieures peut être le premier signe, suivi par une ptôse, un chémosis, de l’exophtalmie et une ophtalmoplégie. La propagation antérieure de l’infection du sinus frontal peut aboutir à une ostéomyélite de l’os frontal, qui se manifeste par des céphalées, de la fièvre, un œdème de consistance pâteuse de l’os frontal appelé « tumeur boursouflée de Pott » (Pott’s puffy tumor).

Une migration rétrograde de thrombus septiques le long des canaux veineux à partir d’une infection des sinus postérieurs, y compris le sinus sphénoïde, peut causer une thrombophlébite du sinus caverneux. Les symptômes sont : fièvre, signes d’intoxication, chémosis, exophtalmie, paralysie des nerfs crâniens impliquant les nerfs III (oculomoteurs), IV (trochléaires) et VI (abducens). Une thrombose du sinus caverneux peut rapidement devenir bilatérale en se propageant par les anastomoses intercaverneuses. Une extension aux méninges ou au parenchyme cérébral peut survenir directement ou par les canaux veineux et peut aboutir à un abcès épidural ou sous-dural, à un abcès du lobe frontal ou à une méningite.

Les individus immunodéficients, ainsi que les patients diabétiques, sont exposés au risque d’infection fongique invasive des sinus principalement avec les espèces des genres Aspergillus et Mucor.