Chapitre 5 Revascularisations rénales

ANGIOPLASTIES PERCUTANÉES

Voie fémorale

La procédure est ascendante. Les opérateurs sont placés à droite du patient, l’amplificateur de brillance leur fait face.

L’artère fémorale commune est ponctionnée comme cela a été décrit précédemment et un introducteur de 6 F est mis en place. L’axe ilio-aortique est cathétérisé avec un guide hydrophile 0,035. Une première aortographie non sélective de repérage des artères rénales est réalisée avec une sonde queuede-cochon 5 F (30 à 30 mL/seconde). Sur le guide, après retrait de la queue-de-cochon, on achemine, à travers l’introducteur, un cathéter porteur de type « rénal double courbure » (RDC) 6 F préformé, positionné en regard de l’ostium de l’artère rénale. Le cathétérisme de la sténose se fait alors plus ou moins facilement en fonction de l’anatomie de l’artère rénale et des lésions athéromateuses de l’aorte avec le même guide hydrophile 0,035, poussé le plus loin possible dans une branche de division de l’artère rénale.

Sur ce guide, on achemine une sonde souple de type vertébral 4 F qui est poussée à travers la sténose aussi loin que possible dans le tronc de l’artère rénale. On peut alors réaliser un échange de guide pour mettre en place un guide rigide 0,014 dont l’extrémité distale souple est poussée dans une branche distale (figure 5-1a). Ce type de guide est parfaitement stable, son retrait intempestif est donc exceptionnel et permet de travailler en monorail.

5.1 Angioplastie percutanée de l’artère rénale.

a. Cathéter porteur préformé et guide rigide 0,014.
b. Inflation première du ballon.
c. Déploiement de l’endoprothèse débordant sur l’ostium.
d. Voie humérale gauche : introducteur long et sonde de cathétérisme sélectif.

En règle, une artère rénale a un calibre de 4 ou 5 mm. Deux approches sont possibles :

– l’angioplastie première de la sténose au ballon simple lorsque le rétrécissement est très prononcé et/ou pour calibrer l’artère en diamètre et en longueur (figure 5-1b);
– le déploiement d’emblée de l’endoprothèse sur le ballon.

Nous utilisons une endoprothèse ballon expansible qui est acheminée sur le guide et inflatée dans l’artère rénale en débordant dans l’aorte de 2 mm de façon à réaliser l’angioplastie associée du mur aortique (figure 5-1c).

Le déploiement de l’endoprothèse peut être parfait par une nouvelle inflation du ballon en particulier à l’ostium.

Le contrôle angiographique peut être sélectif par le RDC et/ ou global par la queue-de-cochon positionnée en inter-rénal.

Voie humérale

Lorsqu’il existe des lésions athéromateuses aorto-iliaques et/ ou une anatomie iliaque ou aortique défavorable et/ou lorsque le tronc de l’artère rénale est très oblique vers le bas, son cathétérisme par voie fémorale peut s’avérer difficile. On peut alors choisir une voie antérograde par ponction percutanée de l’artère humérale gauche.

Le membre supérieur gauche est installé sur une table à bras radio-transparente. L’artère humérale est ponctionnée dans le sillon bicipital et l’on met en place un introducteur de 6 F. Le cathétérisme de l’aorte thoracique descendante puis de l’aorte abdominale est réalisé à l’aide d’un guide hydrophile 0,035 long (260 cm) sous contrôle scopique.

Le guide est alors descendu le plus bas possible dans l’aorte abdominale, voire dans une iliaque primitive pour obtenir le plus d’appui. Ceci permet d’acheminer soit un introducteur long 6 F en échange de l’introducteur initial, soit un cathéter porteur préformé 6 F à travers le premier introducteur jusqu’au niveau de l’aorte inter-rénale.

Avec un cathéter rénal préformé, le cathétérisme de l’artère rénale avec le guide hydrophile peut s’avérer plus ou moins facile (figure 5-1d). S’il s’agit d’un introducteur long et/ou si le cathétérisme de l’artère rénale s’avère difficile, on achemine alors une sonde de type vertébral 4 F qui permet d’orienter le cathétérisme sélectif de l’artère rénale. Le guide hydrophile est poussé, à travers la sténose, le plus loin possible dans une branche de division. L’introducteur long ou le cathéter préformé est alors poussé jusqu’à l’ostium de l’artère rénale et la procédure se déroule comme précédemment, en débutant par l’échange de guide.

Cet abord huméral nécessite évidemment l’usage de cathéters de ballons et d’endoprothèses suffisamment longs, en règle de 135 cm.

5.2 Angioplastie percutanée de l’artère rénale.

a. Sténoses pseudo-occlusives des deux artères rénales.
b. Résultat après angioplastie et implantation d’une endoprothèse de l’artère rénale droite.