La région abdominolombale

Sommaire

• Introduction locale : la région abdominolombale.

• Les actions musculaires en situation de fonction (figures 1 à 28).

• Recherche palpatoire de la contracture (figures 29 à 39).

• Interprétation du bilan palpatoire et diagnostic.

• Traitement de la contracture (figures 40 à 68).

Introduction locale : la région abdominolombale

Cette région est la région charnière entre la masse thoracoscapulaire et la région pelvienne qui est à la fois la base d’appui du tronc et la charnière des membres inférieurs. L’équilibre de l’homme debout exige que tout déplacement transversal de la région thoracoscapulaire soit compensé également par une translation opposée de la région pelvienne. Les mobilités de la région sont le fait du rachis lombal qui doit se mobiliser dans les différents plans de l’espace avec une forte dominante sagittale.

Les muscles de la région sont principalement concernés par ces exigences liées à la posture, aux différentes variables spatiales et aux liens en chaîne entre les ceintures scapulaire et pelvienne.

Ce rôle de stabilité est fréquemment perturbé par la deuxième fonction de ces muscles, qui est d’assurer la contention abdominale qui maintient une pression contenant les viscères quelle que soit la mobilité spatiale.

Ce rôle de contention est souvent perturbé par les désordres fonctionnels et pathologiques des organes, dont le volume variable influence la course de ces muscles, mais également leur tonicité.

Les dysfonctions viscérales et leur répercussion sur l’équilibre thoracopelvien

Les modifications liées à la physiologie

Le volume de nos organes est physiologiquement variable, parfois de façon rapide, parfois lentement ; c’est particulièrement le cas des organes en forme de poche tels que l’estomac, la vessie ou l’utérus chez la femme.

Estomac

Lorsque l’estomac est rempli après un bon repas, les muscles de la région abdominale haute, en particulier les grands droits (rectus abdominis) de l’abdomen, se laissent étirer et montrent sur une vue de profil une proéminence abdominale haute (l’importance de la proéminence dépend de la morphologie de l’estomac, très variable selon les sujets). Cette proéminence disparaît spontanément au bout de quelques heures lorsque la poche stomacale s’est vidée et que l’organe a diminué de volume.

La partie abdominale des muscles grands droits qui s’est distendue répond ainsi de façon réflexe en diminuant son tonus localement et se laisse étirer. Dans un deuxième temps, elle retrouve son tonus et sa course lorsque le volume stomacal le permet.

Vessie

Après une miction, la poche vésicale est vide et il est aisé de rentrer le ventre au niveau sous-ombilical.

Au fur et à mesure que le temps passe cette poche musculaire élastique se remplit, se dilate et entraîne ipso facto un relâchement de la paroi abdominale correspondant à la région.

Les muscles se laissent dilater ou au contraire se contractent en relation avec le volume vésical ; cette relation est physiologiquement d’origine réflexe.

Utérus

Chez la femme, l’organe utérin est soumis à des changements de volume au cours des cycles menstruels (variations variables d’une femme à l’autre). Ces modifications consistent en une augmentation du volume, mais également du poids de l’utérus à l’approche de la fin du cycle, ce qui impose une distension de la paroi abdominale afin de donner à l’organe la place pour un volume suffisant à son fonctionnement physiologique.

Lors d’une période de grossesse, la distension de la paroi abdominale atteint des proportions remarquables, afin d’offrir à l’organe qui porte le fœtus le volume nécessaire. Il s’agit d’une véritable hypotonie, et la paroi abdominale de la femme ne pourra retrouver sa tension normale qu’après l’accouchement, lorsque les conditions fonctionnelles auront retrouvé leur normalité.

Chacun des organes contenus dans l’abdomen et qui, de façon épisodique ou non, change de volume, impose à la paroi abdominale de s’adapter. C’est ainsi qu’à chaque instant, le volume abdominal ne change pas, mais la forme du caisson abdominal s’adapte.

En revanche, au cours du temps, et notamment en fonction des cycles biologiques, le volume abdominal change et c’est en premier lieu la course des abdominaux qui permet ce changement de volume. Un autre muscle concourt à ces modifications : c’est le muscle diaphragme (diaphragma) dont la course peut être plus ou moins élevée dans la cage thoracique permettant de jouer ainsi sur le diamètre vertical du caisson abdominal.

Les manifestations liées à la pathologie

Lorsqu’un organe viscéral, principalement digestif (intestinal : côlon ou intestin grêle), présente une pathologie entraînant une altération du volume de l’organe, celle-ci entraîne un désordre tonique de la paroi.

Deux types de désordre sont rencontrés :

– soit un gonflement par hypertrophie (inflammation) ;

– soit à l’inverse une hypertonie viscérale entraînant une moindre mobilité de l’organe qui provoque en réaction une hypotonie de surface, ce qui entraîne un gonflement de surface et une hypotonie abdominale pour diminuer la pression sur l’organe et lui laisser un peu de place.

Dans les cas extrêmes d’hypotonie intestinale, c’est toute la paroi abdominale qui se détend, malgré une palpation dure « en bout de doigt », qualifiée de « ventre de bois ». Dans tous ces cas le retour à la normale tonique des muscles abdominaux dépend du traitement viscéral.

Les actions musculaires en situation de fonction

La stabilité de la région thoracopelvienne est essentiellement assurée par des muscles tendus du thorax au bassin. Dans le groupe des muscles abdominaux, un muscle ne participe pas à la posture : c’est le muscle transverse de l’abdomen (transversus abdomini). En revanche, un muscle n’est habituellement pas cité dans ce groupe bien qu’il en fasse fonctionnellement parti : c’est le carré des lombes (quadratus lumborum).

Fig. 1 Position neutre de profil de la région abdominolombale

1. Le droit de l’abdomen (rectus abdominis) est un muscle polygastrique dont les actions particulières sont décrites plus loin.

2. L’oblique externe (obliquus externus abdominis) : son action sagittale est contrebalancée par celle de l’oblique interne (obliquus internus abdominis).

3. L’oblique interne : son action sagittale est opposée à celle de l’oblique externe.

4. Le carré des lombes : il n’a pas d’action notable dans le plan sagittal.

Fig. 2 Action des muscles thoracopelviens, vue de profil

Le mouvement latéral thoracopelvien dépend des actions des muscles obliques ; en symétrie d’un même côté, ils annulent tout mouvement latéral. À l’inverse, en dissymétrie, ils provoquent ce même mouvement.

Fig. 3 Position neutre de face

1. Action de l’oblique externe du côté droit.

2. Action de l’oblique interne du côté gauche.

Fig. 4 Action dissymétrique des muscles obliques

Cette posture correspond à une double translation, postérieure thoracique et antérieure pelvienne.

Remarque : c’est grâce à une translation opposée entre la masse thoracoscapulaire et la masse abdominopelvienne que la ligne de charge d’équilibre garde sa position centrée sur le polygone d’appui.

Fig. 5 Effet sur la posture de profil de la rétropulsion thoracique

1. Les deux muscles obliques internes réalisent un abaissement et un recul thoracique

2. Rétropulsion thoracolombale.

3. Antépulsion d’équilibre du bassin.

Fig. 6 Action de l’oblique interne droit et gauche de profil

Cette posture correspond à une double translation: antérieure thoracique et postérieure pelvienne – posture inverse de la figure précédente (fig. 6).

Fig. 7 Effet sur la posture de profil de l’antépulsion thoracique

1. Les deux muscles obliques externes abaissent le thorax latéral et antépulsent l’étage thoracolombal.

2. Antépulsion thoracolombale.

3. Rétropulsion pelvienne.

Fig. 8 Action des obliques externes droit et gauche, de profil

Cette position de déséquilibre déporte latéralement le thorax par rapport à l’axe pelvien. Pour garder l’équilibre, le sujet est amené à réaliser une translation inverse du bassin. Le mouvement, qui est ici dominant sur le côté droit, ajoute à la translation un abaissement plus prononcé du thorax de ce côté.

Remarque : lorsque l’action n’est pas dominante d’un côté, seule subsiste la translation latérale.

Fig. 9 Translation droite du thorax

1. L’action du muscle oblique interne maintient le thorax droit en position abaissée et latéralisée.

2. L’action du muscle oblique externe gauche concourt à la translation thoracique droite.

3. Latéropulsion thoracique droite.

4. Latéropulsion pelvienne gauche.

Fig. 10 Action des muscles de la latéropulsion

Lorsque cette position ne peut être corrigée, le sujet est suspendu à ses muscles postérieurs gauches et cette position est maintenue par un excès de force de l’oblique interne droit.

Fig. 11 La flexion antéro-latérale droite

1. L’oblique interne droit a perdu son obliquité en fin de mouvement.

2. Mouvement d’inclinaison latérale droite et de flexion thoracopelvienne.

Fig. 12 Action isolée du muscle oblique interne droit

La position croisée des deux obliques, tant dans le plan sagittal que frontal, limite la dysmorphie à l’abaissement thoracique sans translation.

Fig. 13 Action unilatérale des deux obliques (externe et interne) du même côté

1. Oblique interne : il tend à abaisser et à reculer le thorax gauche et à l’attirer de son côté.

2. Oblique externe : il tend à abaisser et à avancer le thorax gauche et à l’attirer du côté opposé.

3. Seul persiste l’abaissement thoracique antéro-latéral sans translation.

Fig. 14 Action des muscles obliques d’un même côté

L’hypotonie sous-ombilicale est souvent en relation avec une réaction réflexe viscérale ; elle déséquilibre la stabilité pelvienne.

Fig. 15 Déséquilibre « haut-bas » du droit de l’abdomen

1. Action du droit de l’abdomen : en position haute, il « contient » le ventre sus-ombilical – alors que son hypotonie sous-ombilicale ne peut le « contenir ».

2. Le déplacement de la masse viscérale vers l’avant provoque la bascule antérieure du bassin et l’exagération de la colonne lombale.

3. Une petite rétropulsion pelvienne peut accompagner la bascule du bassin.

Fig. 16 Hypotonie basse du droit de l’abdomen

L’hypertonie des muscles droits de l’abdomen rapproche le thorax antérieur du bassin pubien, ce qui modifie la posture de trois étages : thoracique, lombal et pelvien.

Fig. 17 L’inversion de courbure lombale

1. Hypertonie de l’ensemble du muscle droit de l’abdomen.

2. Rétropulsion lombale avec effacement de la courbure.

3. Rétroversion pelvienne.

4. Flexion de la cage thoracique.

Fig. 18 Action isolée des muscles droits de l’abdomen droit et gauche

Le grand psoas est le muscle de liaison anatomique lombo-pelvi-fémorale. Si ses actions sont connues aux niveaux lombal et coxal, elles restent complexes puisque le muscle a également une action sur la translation pelvienne.

Fig. 19 Le grand psoas (psoas major) en position neutre

1. Chez la personne debout en position neutre, le muscle présente une composante lordosante.

2. La lordose lombale est centrée sur la région médiolombale sans qu’il y ait d’action sur la bascule pelvienne.

3. La réflexion du grand psoas en avant du bassin sous l’arcade fémorale contient l’antépulsion pelvienne et peut agir en rétropulsion.

Fig. 20 Les actions sagittales du grand psoas

La cassure lombale accompagnée d’une bascule antérieure du bassin est souvent en relation avec des hypertonies des fléchisseurs de l’articulation coxofémorale. Le muscle grand psoas renforcé par l’iliaque (iliacus) y joue un rôle dominant, chacun de ces deux muscles ayant une action particulière : le psoas rétropulse, l’iliaque antéverse.

Fig. 21 Hypertonie de l’iliopsoas (iliopsoas) et bascule pelvienne

1. La réflexion du muscle grand psoas entraîne une résultante dont la direction est postérieure.

2. Rétropulsion accompagnant la poussée du grand psoas.

3. Cassure lombale imposée par la traction du grand psoas.

4. Bascule antérieure du bassin imposé par l’iliaque, ce qui augmente la cassure lombale.

Fig. 22 Action du muscle iliopsoas sur la région lombopelvienne

Le carré des lombes forme le lien postéro-latéral-pelvien. Il joue un double rôle : celui de contention abdominale à côté des autres muscles du caisson et un rôle dans l’équilibre frontal de la région postérieure thoracopelvienne.

Fig. 23 Position neutre : vue de dos

1. Fibres transverso-iliaques du carré des lombes.

2. Fibres costo-iliaques du carré des lombes.

3. Fibres costotransversaires du carré des lombes.

Fig. 24 Action frontale dans la posture du carré des lombes (quadratus lumborum)

Cette translation latérale droite réalisée parallèlement à une courbure frontale redressée signe la dominante du muscle carré des lombes du même côté qui déporte l’aplomb de la charnière thoracolombale et lombo-sacrale.

Fig. 25 Mouvement latéral du carré des lombes droit

La colonne lombale se déporte latéralement, ce qui crée une courbure concave de ce côté et un déport latéral du thorax (déjettement).

Lorsque le mouvement est strictement frontal le carré des lombes est seul concerné. Par contre lorsqu’il est accompagné d’une antépulsion du thorax ce deuxième mouvement est la signature d’une action de l’oblique externe.

1. Action moyenne du carré des lombes.

2. Déjettement thoracolombal droit.

3. Inclinaison thoracique.

Fig. 26 Action du muscle carré des lombes

Habituellement, dans le plan frontal, le grand psoas réalise une convexité latérale lombale sans compensation alors que le carré des lombes réalise une concavité latérale avec déjettement.

Fig. 27 Convexité lombale latérale et déport controlatéral

L’association d’une convexité lombale droite et d’un déjettement thoracolombal gauche signe l’action simultanée du grand psoas droit et du carré de lombes gauche.

1. Action du grand psoas qui imprime au rachis lombal une convexité habituellement centrée sur L2-L3.

2. Action du muscle carré des lombes qui réalise le déjettement thoracolombal du côté gauche.

Fig. 28 Action des muscles grand psoas droit et carré des lombes gauche

Remarque : sur cette figure le carré des lombes est dominant. Dans le cas contraire le déjettement est moins visible et la déformation peu apparente.

Recherche palpatoire de la contracture

Ce muscle antérieur de la paroi abdominale est large ; les deux muscles droits occupent, vue de face, les deux tiers de la largeur de l’abdomen.

Fig. 29 Palpation « sus-ombilicale » du muscle droit de l’abdomen (rectus abdominis)

L’organisation anatomique de ce muscle en fait un muscle multigastrique dont chacun des étages peut être indépendant de celui qui le jouxte. Entre les séparations fibreuses superficielles et profondes transversales au trajet des fibres, nous pouvons compter de sept à huit ventres musculaires en série.

L’innervation étant différente à chaque étage, la palpation se doit d’apprécier la rénitence de chaque niveau. Il est courant de dissocier les parties sus- et sous-ombilicale mais l’on peut envisager dans quelques cas une palpation plus fine dissociant un plus grand nombre d’étages.

La palpation doit tenir compte de ce que dans sa partie profonde il existe une région molle, habituellement dépressive lorsque les organes digestifs sont en bonne santé ; la main se place donc à plat. La paume est en contact élargi (aplati), les doigts sont écartés, les phalanges alignées sans rigidité, le contact est pulpaire. La pression sans effort apprécie la rénitence de la surface ; cette palpation est ensuite réalisée aux différents étages, depuis la région thoracique antérieure jusqu’à la région iliopubienne. Compte tenu des variables possibles de la rénitence entre les parties suset sous-ombilicales, il est nécessaire de garder une comparaison entre les deux côtés.

Une faible rénitence découverte au cours d’un examen palpatoire signe plutôt une hypotonie et correspond à une proéminence abdominale découverte au cours d’un examen morphologique.

Fig. 30 Palpation « sous-ombilicale » du muscle droit de l’abdomen

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