5. Reconstruction
INDICATIONS
Qui reconstruire?
• absence de désir explicite de reconstruction chez la patiente;
• troubles psychiques graves;
• état septique ou altération de l’état général;
• nécessité d’une radiothérapie postopératoire immédiate contre-indiquant une reconstruction immédiate par prothèse;
• nécessité d’un traitement adjuvant urgent.
Ces contre-indications sont souvent relatives : on peut être amené à reposer l’indication d’une reconstruction mammaire à quelques mois d’intervalle.
Quand reconstruire?
La question se pose dans les termes suivants : faut-il faire une reconstruction immédiate (RMI) c’est-à-dire contemporaine de la mastectomie, ou une reconstruction différée (RMD)?
Dans la pratique, on réalisera une RMI chaque fois que possible. Cependant la RMI possède une morbidité propre qui risque de retarder un traitement complémentaire urgent : on la proposera donc préférentiellement dans les cas où il n’y a pas d’indication de radiothérapie et où une chimiothérapie urgente n’est pas nécessaire. Idéalement, c’est le cas des carcinomes in situ étendus et des cancers infiltrants sans envahissement ganglionnaire (intérêt du ganglion sentinelle).
Pour sa part, la RMD peut être proposée dès que le traitement initial est terminé. En règle, les conditions locales sont favorables à partir du 4e mois postopératoire en l’absence d’autre traitement, six à douze mois après une radiothérapie, quelques semaines à quelques mois après la fin d’une chimiothérapie adjuvante.
Il est essentiel d’expliquer à la patiente le principe et les modalités de l’intervention, en particulier la fréquente nécessité de plusieurs temps opératoires, et d’obtenir son consentement éclairé. L’absence de demande explicite et d’une motivation suffisante doivent rendre prudent quant à l’indication d’une RMI.
Qui doit effectuer la reconstruction?
Dans de nombreux cas, alors qu’une reconstruction immédiate pourrait tout à fait être indiquée, celle-ci n’est pas réalisée faute de la présence au sein de l’équipe d’un chirurgien plasticien rompu à ces techniques. Il est dans ces cas nécessaire de faire appel à une deuxième équipe, travaillant de façon complémentaire ce qui peut générer de nombreux problèmes d’ordre logistique ou technique. L’idéal est alors de faire appel à une équipe chirurgicale possédant la double qualification en chirurgie carcinologique et plastique.
En matière de reconstruction différée, le problème est évidemment différent puisque la patiente peut à loisir être adressée au spécialiste compétent. Toutefois, le fait que le chirurgien ayant effectué la mastectomie soit celui qui va réaliser la reconstruction peut comporter des avantages certains aux yeux des patientes, comme sur le plan strictement médical (surveillance, ré-interventions éventuelles).
La reconstruction mammaire est-elle exempte de risque carcinologique?
Des études multiples ont montré de façon concordante l’absence de risque carcinologique de la reconstruction mammaire. Celle-ci facilite plutôt la surveillance, n’augmente pas le risque de récidive et semble même corrélée avec une plus longue survie, toutes choses égales par ailleurs. Il faut toutefois émettre deux remarques de bon sens:
• la réalisation d’une reconstruction immédiate ne doit pas faire retarder un traitement complémentaire urgent. Mieux vaut surseoir à une reconstruction immédiate que de faire courir un risque vital à cause d’une éventuelle et toujours possible complication postopératoire;
• il ne faut pas que le suivi de la patiente se fasse intégralement dans un climat «esthétique» au détriment du climat «carcinologique», ce qui risquerait de nuire à la prise en charge de la maladie par la patiente et à l’acceptation de sa surveillance. Une prise en charge pluridisciplinaire, chirurgicale, oncologique et si possible psychologique est donc comme toujours nécessaire.
MÉTHODES
Quels sont les principaux moyens de reconstruire un sein?
Le but de la reconstruction mammaire (RM) est triple : restaurer un volume, rétablir une symétrie, refaire l’aréole et le mamelon. Ce programme nécessite souvent plusieurs temps opératoires, en général deux ou trois.
Restauration du volume
L’inocuité de ces dernières a été établie après qu’un moratoire de plusieurs années a permis de déterminer de façon formelle l’absence de risque sanitaire représenté par leur implantation dans l’organisme. De plus, un certain nombre d’évolutions techniques a permis de renforcer la sécurité d’utilisation des prothèses au gel de silicone (paroi plus épaisse donc plus solide, gel plus cohésif donc moins susceptible de diffusion) (fig. 5.1). Différentes formes de prothèses sont disponibles : prothèses rondes à épaisseur constante (fig. 5.2) ou prothèses dites anatomiques (fig. 5.3) dont l’épaisseur est plus importante dans la partie inférieure, simulant le profil d’un sein naturel.
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