Chapitre 7 Examens radiologiques

Les examens radiographiques constituent les examens complémentaires incontournables du bilan pré-implantaire [1]. Ils sont utiles, dans leurs spécificités, tout au long du traitement. Des examens propres sont adaptés et complètent chaque étape : radiographie rétro-alvéolaire, radiographie panoramique, tomographie volumique à faisceau conique et scanner. L’analyse de leurs données appuie la décision thérapeutique.

Radiographie rétro-alvéolaire

La radiographie rétro-alvéolaire apporte des informations uniques sur un ensemble de trois à quatre dents et de leur proche environnement [2].

Sous forme d’un film radiologique argentique ou numérisée, elle renseigne sur :

– l’état parodontal des dents, après réalisation d’un bilan long cône ;

– la trabéculation osseuse ;

– la présence d’apex résiduels, les dépassements lors d’un traitement endodontique ou consécutifs à une rhysalyse radiculaire, etc. (figure 1 a et b) ;

– la valeur intrinsèque d’une dent en particulier, la présence d’une pathologie apicale, d’une fracture coronoradiculaire, d’un kyste, d’une carie atteignant la racine, d’une rhysalyse radiculaire [3] ou toute lésion concernant une dent et son parodonte (figures 2 et 3) ;

– l’axe des dents collatérales [4], notamment la convergence radiculaire dans les édentements intercalés de faible étendue.

Figure 1 a et b Le contrôle radiographique à 5 ans du traitement endodontique de la 35, chez une jeune patiente, laisse apparaître une rhysalyse radiculaire externe et la présence d’agrégats de produit d’obturation canalaire.

Figure 2 Lésion apicale et fêlure radiculaire nécessitant l’avulsion de la dent.

Figure 3 Radiographie rétro-alvéolaire confirmant le rapport entre une lésion latéroradiculaire et une fêlure de la racine de 36.

La radiographie rétro-alvéolaire est l’examen conventionnel pour :

– un éventuel bilan parodontal ;

– le suivi postchirurgical des traitements implantaires (figure 4) ;

– le contrôle de l’adaptation des vis de cicatrisation ;

– les différents stades de la réalisation prothétique implantoportée.

Figure 4 Contrôle postopératoire de la position d’un implant en 14.

Radiographie panoramique

La radiographie panoramique est couramment utilisée comme examen de « débrouillage » lors du bilan pré-implantaire [5]. Cette image bidimensionnelle dans le plan frontal est usuelle pour l’étude des maxillaires [6], des arcades dentaires et d’une partie du squelette de la face (figure 5).

Figure 5 Structures anatomiques reconnaissables sur une radiographie panoramique.

Arcade dentaire

L’analyse des dents sur une radiographie panoramique objective :

– leur nombre ;

– la présence de soins conservateurs, de prothèses fixées, d’implants… ;

– la présence de caries, de fractures radiculaires, de résorptions radiculaires (figure 6) ;

– la position des dents : versée, égressée… (figure 7) ;

– les anomalies du développement : agénésie, odontomes, dents surnuméraires (figure 8)… ;

– certaines atteintes parodontales, confirmées par l’examen rétro-alvéolaire (figure 9) ;

– les dents incluses ou en désinclusion ;

– les lésions apicales.

Figure 6 Résorptions radiculaires en 25 et 26.

Figure 7 Malposition dentaire dans un contexte parodontal et occlusal défavorable.

Figure 8 Dent surnuméraire (Mesiodens).

Figure 9 Tracé rouge objectivant une alvéolyse horizontale généralisée.

Affection et traumatisme

La radiographie panoramique est un examen de première intention pour dépister :

– les lésions tumorales bénignes ou malignes [7] ;

– les calculs salivaires [8] ;

– les fractures ;

– la présence de corps étrangers, en particulier intrasinusiens ;

– les kystes des maxillaires (figures 10 et 11) ;

– les anomalies ou les affections des articulations temporomandibulaires en occlusion ou en ouverture maximale (figures 12 a et b) [9].

Figure 10 Kyste folliculaire résultant d’une inclusion canine en région symphysaire.

Figure 11 Kyste fissuraire en région symphysaire.

Figure 12 a et b Enchondrome de l’articulation temporomandibulaire gauche. Grossissement du condyle.

Remarque : devant une image suspecte, l’analyse se poursuit à l’aide d’examens plus spécialisés (examens scanners, tomographie volumique à faisceau conique ou imagerie par résonance magnétique).

Anatomie et morphologie des maxillaires

La radiographie panoramique renseigne également sur les structures anatomiques et la morphologie des maxillaires, elle participe en cela au choix du guide radiologique qui est utilisé lors du scanner.

– À la mandibule, l’examen porte sur :

– le contour du rebord alvéolaire ;

– l’exploration des sites de prélèvement d’un greffon intra-oral (régions parasymphysaires ou régions de l’angle mandibulaire) ;

– le trajet du nerf alvéolaire inférieur et ses rapports dento-alvéolaires. Le paquet vasculonerveux effectue très fréquemment une boucle antérieure en avant du foramen mentonnier, parfois constatée sur la radiographie panoramique [12] ;

– la position et la forme du foramen mentonnier. L’aspect du foramen mentonnier figure, par son pourtour, la situation anatomique du nerf mentonnier : un aspect rond révèle un trajet rétrograde du nerf mentonnier ; à l’inverse, une forme ovoïde traduit un parcours plus rectiligne [13].

Figure 13 Aspect homogène d’un comblement postextractionnel en 27 sur une radiographie panoramique.

Remarque : dans le secteur de la deuxième molaire mandibulaire, une lacune de Stafne étendue (probable empreinte sur la corticale linguale de la glande sous-maxillaire) présente une image comparable à celle d’un kyste. Le diagnostic différentiel est établi après une scialographie de la glande sous-maxillaire, parfois associée à la réalisation d’un scanner, ou encore à l’aide de l’imagerie par résonance magnétique [14] (figure 14).

Figure 14 Lacune de Stafne sur une radiographie panoramique.

Il est difficile d’estimer l’ampleur d’une insuffisance osseuse à l’aide d’une radiographie panoramique. Cependant, la présence d’une image en « V » dans un secteur édenté est évocatrice d’un déficit transversal (figure 15 : cercles rouges) [15] et une concavité du rebord crestal correspond un défaut vertical (figure 15 : rectangles verts). Dans les cas d’atrophie des maxillaires, ces deux images se côtoient (figure 15).

Figure 15 Radiographie panoramique d’une atrophie des maxillaires. Les cercles rouges entourent les insuffisances osseuses transversales en forme de « V » et les cadres verts, les déficits verticaux.

Limites de l’examen des radiographies panoramiques

Les limites de l’interprétation des radiographies panoramiques sont liées à la technique de réalisation. Le plan de coupe varie de 10 à 14 mm dans les secteurs postérieurs et de 6 à 7 mm dans les secteurs antérieurs. Les éléments se situant en dehors de ce plan sont donc flous et déformés, parfois même imperceptibles. Le secteur antérieur des maxillaires est, par conséquent, particulièrement difficile à interpréter.

Cette image agrandie à l’échelle 1/3 subit une distorsion liée à la morphologie des maxillaires, ce qui rend la prise des mesures à visée implantaire illusoire.

Les difficultés d’analyse des radiographies panoramiques sont aussi liées au fait que toutes les structures anatomiques sont superposées. Ainsi, la projection du foramen mentonnier sur l’apex de la seconde prémolaire peut être interprétée comme une lésion péri-apicale. La déclivité et la largeur des crêtes ne sont pas quantifiables, par conséquent, le risque de perforation, lors de la mise en place d’implants, n’est pas négligeable [16], en particulier au niveau du tiers inférieur de la corticale linguale mandibulaire postérieure en rapport avec une lacune de Stafne.

Bien que certains auteurs se contentent d’une radiographie panoramique pour le placement d’implants en secteur postérieur mandibulaire [17] pour des motifs économiques et de radioprotection, il est manifeste, pour la majorité des auteurs, que la superposition des structures anatomiques sur un seul plan rend difficile la visualisation du canal dentaire, en comparaison avec l’interprétation des images réalisées à partir d’une tomographie volumique à faisceau conique [18, 19].

L’examen panoramique est contestable pour clarifier le cheminement du canal mandibulaire en regard du foramen mentonnier. La longueur du trajet rétrograde du nerf mentonnier est variable. Les études comparatives indiquent un pourcentage plus élevé d’identification de la boucle antérieure, par une définition scanner ou cone beam, confrontées à celles originaires d’une radiographie panoramique [20, 21].

Moins la densité osseuse est perceptible, plus l’interprétation d’une radiographie panoramique est délicate dans ce contexte : la détermination de la position du foramen mentonnier et de la présence d’une boucle antérieure avec certitude est fictive [22].

Enfin, la radiographie panoramique :

– contribue au contrôle des implants et de leurs environnements tissulaires avant leurs désenfouissements et lors de leurs surveillances régulières recommandées aux patients (figures 16 à 19) [23] ;

– témoigne de l’assainissement général des maxillaires lors des phases pré- ou postopératoires (figure 20a et b).

Figure 16 Contrôle postopératoire de la mise en place d’implants mandibulaires et de leurs ostéo-intégrations.

Figure 20 Assainissement tissulaire et mise en place de quatre implants symphysaires. Contrôle de l’ostéo-intégration à 4 mois.

La nécessité d’un diagnostic précis, du repérage et de l’évaluation des obstacles anatomiques, mais aussi la capacité de simuler l’acte chirurgical à l’aide de logiciels de planification implantaire orientent le praticien vers l’utilisation des tomographies volumiques à faisceau conique et des scanners.

Tomographie volumique à faisceau conique (cone beam computed tomography)

Le cone beam est la plus avancée des techniques d’imagerie actuelle pour la capture tridimensionnelle et intégrale d’images de la tête et du cou, ce qui représente un avantage majeur en chirurgie orale et maxillofaciale.

Les applications de la tomographie volumique à faisceau conique sont proches du scanner. Sa taille compacte autorise son installation dans un local de faible dimension avec une liberté d’utilisation à tout moment. Les délais inhérents à la prise de rendez-vous et à la réalisation de l’examen sont réduits pour un praticien ayant introduit cette technologie dans sa pratique.

Dosimétrie

Le rayonnement le moins intense est préconisé par :

– les directives européennes de radioprotection (Euratom 96-29 et 97-43) [24], se référant au principe ALARA (as low as reasonably achievable) ;

– l’article R. 1333-56 du Code de la Santé publique, qui impose au prescripteur de s’assurer qu’aucune autre technique d’efficacité comparable et comportant moins de risques est réalisable. De nombreux auteurs estiment que l’examen scanner délivre une dose d’irradiation supérieure à celle produite par l’examen tomographique à faisceau conique [25-27]. Cependant, lorsque l’appareil est réglé en mode haute résolution et que le champs d’exploration est maximal, la dose d’irradiation est proche de celle délivrée par les scanners optimisés (protocole ultra low dose) [28]. Cette dose est également variable en fonction de l’appareil utilisé [29, 30].

Applications de la tomographie volumique à faisceau conique

Les applications sont nombreuses et recouvrent les indications de la radiographie panoramique précitées. Elles sont généralement semblables à celles du scanner, et concernent notamment :

– la situation des obstacles anatomiques ;

– en traumatologie, le diagnostic de fractures et leurs évaluations (figure 21) [31] ;

– en odontostomatologie, dans toutes les disciplines faisant appel à la radiologie, lorsqu’une image tridimensionnelle procure une information supplémentaire essentielle au diagnostic et/ou au traitement [32-34].

Figure 21 Image d’une fracture condylienne, dans le plan frontal, acquise par la tomographie volumique à faisceau conique.

Cependant, lorsque le champs d’investigation intéresse les tissus mous – en particulier la recherche d’une tumeur -, le scanner avec produit de contraste ou l’imagerie par résonance magnétique sont les examens de référence [35].

L’élément de base du cone beam est le voxel isotropique équivalent à un cube dont la faible dimension [36] permet d’obtenir une image identique et de grande qualité dans les trois plans de l’espace, ce qui est capital pour la planification des greffes osseuses et implants. Un logiciel de planification implantaire peut être couplé permettant ainsi la réalisation de guides chirurgicaux [37, 38]. Le cone beam apporte des renseignements sur la densité osseuse et par conséquent sur la stabilité primaire des implants [39, 40].

Les résultats de l’examen avec un viewer (visualisation de l’examen) sont enregistrés sur un CD-Rom et l’interprétation s’effectue directement sur l’écran de l’ordinateur.

La fenêtre se présente sous la forme de quatre cadrans, l’un correspond à la représentation du site anatomique dans l’espace et à la position des plans de coupe, les trois autres aux coupes horizontale, coronale et panoramique. L’opérateur peut procéder à une observation géométrique précise dans les trois plans de l’espace et mesure les distances et les angles nécessaires à l’établissement du diagnostic. Ces images sont le plus souvent éditées dans un souci de conservation mais aussi de communication avec le patient (figures 22 à 27).