EMBOLIE PULMONAIRE (2)

Traitement initial de l’embolie pulmonaire (EP) aiguë non massive

• Hospitalisation en service de médecine. Une unité de soins intensifs n’est pas indispensable.

• Voie veineuse périphérique de bon calibre.

• Oxygène par sonde nasale : 5 à 10 L/min à adapter en fonction de l’état clinique et des gaz du sang artériel.

• Antalgiques si besoin : paracétamol ou TEMGÉSIC. Pas d’injection IM.

• Quand le diagnostic est confirmé objectivement, il est recommandé un traitement de courte durée par HBPM sous-cutanée ou par HNF intraveineuse. Le traitement par HBPM est préféré à l’HNF chez les patients présentant une EP non massive.

Ex. : FRAGMINE : 100 UI anti-Xa/kg/12 h en SC (8 h-20 h).

En cas de suspicion clinique élevée, un traitement anticoagulant peut être débuté dans l’attente de la confirmation diagnostique.

Il n’est pas recommandé de surveiller l’activité anti-Xa en routine en cas de traitement par HBPM. En cas de traitement par HNF IV, il est recommandé l’ajustement des doses pour maintenir un allongement du TCA correspondant à une activité anti-Xa entre 0,3 et 0,7 UI/mL.

En cas d’insuffisance rénale sévère, l’HNF IV sera préférée à l’HBPM.

Il est recommandé d’initier le traitement AVK simultanément avec l’héparine, dès le premier jour. Le traitement héparinique sera arrêté quand l’INR sera stable et supérieur à 2. Cf. Modalités de prescription des AVK.

Ex. : PRÉVISCAN : 1 cp./j à adapter aux contrôles des TP et INR.

• Mobilisation autorisée dès qu’une hypocoagulation stable est obtenue, et en l’absence d’embolie sévère. Port d’une contention élastique adaptée à mettre en place avant chaque lever du patient en cas de confirmation diagnostique d’une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.

• Surveillance efficacité-tolérance.

– Clinique : pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, oxymètre de pouls, cyanose, auscultation cardiopulmonaire, examen des membres inférieurs.

– Biologique : ECG, radio thoracique, échocardiographie-Doppler éventuelle (évaluation des pressions pulmonaires, recherche de thrombus de l’oreillette droite).

Autres traitements de l’embolie pulmonaire aiguë non massive

La thrombolyse IV et/ou in situ via un cathéter, l’extraction par cathéter, la fragmentation du caillot, l’embolectomie chirurgicale ou l’interruption de la veine cave inférieure par un filtre cave ne sont pas recommandées en routine dans la plupart des embolies pulmonaires.

Traitement initial de l’embolie pulmonaire aiguë massive

Mesures de réanimation et de surveillance en unité de soins intensifs

En cas d’hypoxémie réfractaire à l’oxygé-nothérapie par sonde nasale à fort débit : mise en place d’une ventilation artificielle.

Traitement thrombolytique

• Il est recommandé par voie IV de courte durée chez des patients hémodynamique-ment instables. Il n est pas recommandé l’utilisation de thrombolytique in situ via un cathéter.

• Altéplase ou urokinase ou streptokinase.

• Relais par héparine standard à doses hypocoagulantes : 500 Ul/kg/j.

HÉPARINES STANDARDS NON FRACTIONNÉES (2) – PHARMACOLOGIE (1)

PROPRIÉTÉS

Polysaccharide sulfaté naturel extrait de l’intestin de porc. La fixation de l’héparine sur l’antithrombine augmente fortement l’activation naturelle de l’inhibiteur vis-à-vis de la thrombine, du facteur Xa et de tous les facteurs activés de la coagulation. Il en résulte un effet anticoagulant puissant qui dépend de la concentration d’héparine, de la concentration de l’antithrombine et de celles des facteurs de coagulation.

INDICATIONS

Traitement curatif de la maladie veineuse thromboembolique déclarée (thrombose veineuse, embolie pulmonaire). Phase aiguë de l’infarctus du myocarde avec ou sans onde Q, de l’angor instable.

Traitement curatif des embolies artérielles extracérébrales.

Traitement curatif de certains cas de coagulo-pathie.

Prévention des accidents thromboemboliques artériels en cas de cardiopathie emboligène, de thérapeutique endovasculaire et de chirurgie vasculaire artérielle (voie intraveineuse).

Héparinisation des circuits de perfusion dans la circulation extracorporelle et dans l’épuration extrarénale.

Indication particulière à l’héparine standard sous-cutanée : prévention des accidents thromboemboliques veineux en milieu chirurgical ou chez des patients alités présentant une affection médicale aiguë (indication réservée à l’insuffisance rénale sévère : clairance de la créati-nine inférieure à 30 mL/min, comme alternative aux HBPM).

EMBOLIE PULMONAIRE (3)

Traitement mécanique (extraction par cathéter ou fragmentation du caillot)

Il peut être utilisé en cas d’EP mettant en jeu le pronostic vital et chez des patients sélectionnés ne pouvant pas recevoir de thrombolytiques.

Embolectomie chirurgicale

Elle peut être envisagée en cas d’EP mettant en jeu le pronostic vital et chez des patients sélectionnés ne pouvant pas recevoir de thrombolytiques.

Interruption de la veine cave par filtre

Elle peut être proposée chez des patients ayant une EP:

– avec une contre-indication ou une complication du traitement anticoagulant ;

– avec récidive thromboembolique malgré un traitement anticoagulant adéquat.

Traitement du choc cardiogénique (cf. Choc cardiogénique)

• Mise en place d’une sonde de Swan-Ganz pour permettre une surveillance continue des pressions pulmonaires et du débit cardiaque.

• Utilisation de molécules inotropes positives en fonction de la clinique et de la surveillance hémodynamique.

Traitement au long cours après embolie pulmonaire

Il repose sur le traitement par AVK. La dose d’AVK doit être adaptée pour maintenir un INR cible entre 2 et 3. Le rapport bénéfice/risque de ce traitement doit être réévalué à intervalles réguliers. La durée du traitement est de mieux en mieux précisée dans les recommandations:

– en cas de premier épisode d’EP secondaire à un facteur de risque transitoire et réversible (ex : chirurgie orthopédique) : au moins 3 mois ;

– en cas de premier épisode d’EP idiopathique : 6 à 12 mois. Un traitement au long cours peut se discuter ;

– en cas d’EP associée à un cancer : HBPM pendant les 3 à 6 premiers mois puis traitement anticoagulant (HBPM préférées aux AVK) au long cours ou jusqu’à rémission du cancer. Ex. : daltéparine (FRAGMINE) : 200 Ul/kg/j pendant un mois puis 150 Ul/kg/j;

– en cas de premier épisode d’EP associée à la présence d’anticorps antiphospholipides ou d’au moins 2 causes de thrombo-philies : 12 mois. Un traitement au long cours doit être discuté;

– en cas de premier épisode d’EP associée à une thrombophilie (déficit en antithrombine III ou protéine C ou protéine S, facteur V Leiden, mutation du gène de la prothrombine, hyperhomocystéinémie, taux élevés de facteur VIII, syndrome myé-loprolifératif) : 6 à 12 mois. Un traitement au long cours doit être discuté;

– en cas de 2 épisodes d’EP ou plus : AVK au long cours.

Conduite à tenir à distance

• Contrôle régulier de l’lNR/15 j voire tous les mois.

• Surveillance clinique en consultation à 1, 3 mois puis tous les 3 mois.

• Angioscanner à 1 mois, puis à 1 an si nécessaire.

• Radio thoracique, échocardiographie-Doppler si nécessaire.

Traitement préventif

Méthodes physiques

• Lever précoce en postopératoire et post-partum.

• Mobilisation des membres inférieurs en cas d’alitement ou en cas de voyage prolongé.

• Contention veineuse élastique adaptée à mettre en place avant le lever.

Méthodes pharmacologiques

• Risque thrombotique modéré : HBPM à faible posologie (cf. Thrombose veineuse profonde).

• Risque thrombotique élevé : HBPM à forte posologie (cf. Thrombose veineuse profonde).

HÉPARINES STANDARDS NON FRACTIONNÉES (3) – PHARMACOLOGIE (2)

THROMBOPÉNIE INDUITE PAR L’HÉPARINE (TIH) (1)

C’est une complication iatrogène immune peu fréquente mais potentiellement sévère.

On suspecte une TIH devant une diminution rapide et isolée des plaquettes par rapport à la numération plaquettaire initiale (supérieure à 50 %), associée ou non à un accident thrombotique.

Le diagnostic et la prise en charge doivent être les plus précoces possibles pour éviter un pronostic défavorable.

La TIH survient le plus souvent:

– lors de contextes inflammatoires ;

– lors de sepsis ;

– en période postopératoire.

Des anticorps antihéparine vont induire un état d’hypercoagulabilité acquise avec génération accrue de thrombine.

Il peut y avoir des accidents thrombotiques artériels mais surtout veineux associés à la thrombopénie.

Le diagnostic de TIH est fondé à la fois sur des critères cliniques et biologiques. On utilise le score de pré-test (score des 4T) pour apprécier la probabilité de TIH. Il existe de plus des tests biologiques spécialisés.

Le traitement de la TIH demande une collaboration multidisciplinaire. Il repose sur le danaparoïde (ORGARAN). Le relais par AVK se fera dès que possible. Un certificat devra être établi au patient pour éviter toute nouvelle prescription d’héparine (HNF, HBPM et apparentés).

TRAITEMENTS APPARENTÉS À L’HÉPARINE (1)

PROPRIÉTÉS

Antithrombotique du groupe de l’héparine mais n’ayant pas de réactivité croisée avec l’anticorps héparine-dépendant.

Faible risque hémorragique à dose thérapeutique.

INDICATIONS

Prophylaxie de la maladie thromboembolique en chirurgie orthopédique et oncologique.

Prophylaxie de la maladie thromboembolique chez les sujets avec une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) ou aux antécédents de TIH. Traitement curatif des thromboses et embolies en cas de TIH ou d’antécédent de TIH.

EFFETS INDÉSIRABLES

Anémie, hémorragie, ecchymose, hématome au point d’injection.

Thrombopénie.

Réaction d’hypersensibilité.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Association possible avec les anticoagulants oraux, l’aspirine, les AINS, les corticostéroïdes mais avec prudence car risque hémorragique majoré.

THROMBOPÉNIE INDUITE PAR L’HÉPARINE (TIH) (2)

Probabilité de thrombopénie induite par l’héparine : score des 4 T

Thrombopénie relative

Chute > 50 % et nadir ≥ 20000/mm³…………2

Chute 30-50 % ou nadir 10000-19000/mm³…………1

Chute ≤ 30 % ou nadir < 10000/mm³…………0

Timing de survenue de la thrombopénie

J5-J10 ou ≤ J1 si exposition < 30 j…………2

> J10 ou ≤ J1 si exposition 31-100 j…………1 ou timing incertain (NFS manquante) mais compatible thrombopénie immunoallergique…………1

< J4 sans exposition récente…………0

Thrombose ou autre manifestation clinique

Nouvelle thrombose documentée; nécrose cutanée…………2

Réaction systémique aiguë après bolus IV HNF…………2

Extension ou récidive de thrombose…………1

Thrombose suspectée non prouvée; plaques érythémateuses…………1

Aucune…………0

Autre cause de thrombopénie

Aucune évidente…………2

Possible…………1

Définie…………0

Probabilité pré-test : 6-8 haute ; 4-5 intermédiaire; 0-3 faible

Synopsis de prise en charge des TIH

TRAITEMENTS APPARENTÉS À L’HÉPARINE (2)

PROPRIÉTÉS

Inhibiteur direct de la thrombine.

INDICATIONS

Anticoagulation chez les adultes ayant une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type II, nécessitant un traitement antithrombotique par voie parentérale.

CONTRE-INDICATIONS

Hémorragie non contrôlée.

Hypersensibilité à l’argatroban ou à l’un des excipients.

Insuffisance hépatique sévère.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Surveiller le TCA 2 h après le début de l’injection puis une fois par jour ; TCA cible : 1,5 à 3 fois le témoin.

Attendre 1 à 2 h après un traitement par héparine pour débuter l’argatroban.

Diminuer les doses en cas d’insuffisance hépatique.

EFFETS INDÉSIRABLES

Événement hémorragique.

Hypoglycémie, hyponatrémie.

Vertiges, céphalées, confusion.

Troubles du rythme cardiaque.

Nausées, vomissements.

Éruption cutanée.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Augmentation du risque hémorragique si association à d’autres anticoagulants ou à des antiagrégants plaquettaires.

ANTICOAGULANTS ORAUX : ANTIVITAMINES K – RÈGLES DE PRESCRIPTION

Avant de prescrire un traitement AVK [1]

Vérifier l’absence de contre-indication.

Effectuer un bilan biologique : groupe, Rhésus, RAI, NFS, plaquettes, TP, TCA, fonction rénale, fonction hépatique.

Prescription d’un traitement AVK en relais d’un traitement héparinique (cas le plus fréquent) [1]

Le relais précoce par AVK, c’est-à-dire dès le premier jour de l’héparinothérapie, est maintenant admis.

Dose initiale : tenir compte de l’âge, des fonctions hépatique et rénale et des médicaments associés. Ne pas donner de dose de charge.

Ex. : PRÉVISCAN 20 mg: 1 cp. en 1 seule prise/j à prendre le soir.

Ex. : SINTROM : 1/2 cp. × 2/j.

Adaptation de la posologie : effectuer TP, INR, TCA au 2^e jour (AVK semi-lent) ou au 3^e jour (AVK lent).

La surveillance biologique d’un traitement par AVK doit se faire actuellement sur l’INR. Pour une zone thérapeutique souhaitée en INR entre 2 et 3, l’adaptation du traitement est la suivante:

– si INR < 2 : poursuivre héparine à dose efficace évaluée par le TCA, augmenter la dose d’AVK et prévoir TP, INR, TCA 48 h plus tard ;

– si INR > 3 : arrêter l’héparine, diminuer la dose d’AVK et prévoir TP, INR, TCA 48 h plus tard ;

– si INR entre 2 et 3 : faire un nouveau contrôle le lendemain pour s’assurer d’un INR stable dans la zone thérapeutique; arrêter alors l’héparine.

Pour une zone thérapeutique en INR entre 3 et 4,5, procéder de la même façon. L’augmentation ou la diminution de la dose d’AVK se fait toujours par paliers de 1/4 de cp. pour SINTROM et PRÉVISCAN et par paliers de 1/2 cp. à 2 mg pour COUMADINE.

Arrêter temporairement l’AVK si INR > 5 (TP < 10 %) et reprendre quand l’INR, contrôlé toutes les 24-48 h, est à nouveau dans la zone thérapeutique souhaitée.

Prescription d’un traitement AVK sans héparinothérapie préalable [1]

Règles de prescription identiques.

Contrôle TP et INR au 2^e jour (AVK semi-lent) ou au 3^e jour (AVK lent) après la dose initiale, puis tous les 2 à 3 j pour adapter la posologie jusqu à être dans la zone thérapeutique souhaitée.

Surveillance au long cours [1]

Éducation du patient

Elle est indispensable ainsi que celle de son entourage.

Expliquer le but du traitement, ses risques, l’intérêt d’une prise régulière et sa surveillance régulière par prises de sang.

Port d’un carnet dans lequel figurent l’indication du traitement (fourchette thérapeutique souhaitée), le groupe sanguin, les résultats des contrôles biologiques datés et les modifications posologiques.

Donner la liste des médicaments interdits et autorisés (ex. : prendre du paracétamol et non de l’aspirine en cas de maux de tête).

Apprendre au patient à indiquer qu, il est sous anticoagulant en cas de chirurgie, d’extraction dentaire, de toute injection ou ponction ou infiltration.

Lui indiquer les signes d’une hypocoagulation trop importante : épistaxis, gingivor-ragies, saignements prolongés aux coupures, ecchymoses faciles.

Augmenter la fréquence des contrôles biologiques en cas de maladie intercurrente, troubles digestifs (diarrhées), fièvre et au début de la prescription d’un nouveau médicament.

Surveillance biologique

Si possible dans le même laboratoire.

TP, INR 1 fois par semaine pendant le 1^er mois puis tous les 15 j le mois suivant puis 1 fois par mois tant que dure le traitement AVK.

Faire des contrôles supplémentaires en cas d’introduction d’un nouveau médicament et en cas de modification de la dose d’AVK.

ANTICOAGULANTS ORAUX : ANTIVITAMINES K (1)

Dérivés coumariniques

Dérivé de l’indanedione

CONSENSUS

[1] Mise au point sur le bon usage des médicaments antivitamine K (AVK), Afssaps, 2009

ANTICOAGULANTS ORAUX : ANTIVITAMINES K (2) – PHARMACOLOGIE (1)

PROPRIÉTÉS

Anticoagulants actifs par voie orale qui inhibent la synthèse hépatique des formes actives des facteurs de la coagulation II, VII, X, IX ainsi que la synthèse des protéines C et S en entrant en compétition avec la vitamine K. Résorption digestive complète, fixation importante à l’albumine plasmatique, catabolisme hépatique, élimination urinaire.

	Délai d’action	Durée d’action
*COUMADINE*	Lent 2 à 3 j	4 à 5 j
*SINTROM MINISINTROM*	Semi-lent 1 à 2 j	2 à 4 j
*PRÉVISCAN*	Semi-lent 1 à 2 j	2 j

INDICATIONS

Indications où la zone thérapeutique préconisée en INR est entre 2 et 3:

– Traitement des thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires.

– Prévention des embolies systémiques en cas de fibrillation auriculaire, infarctus du myocarde compliqué d’anévrisme, cardiomyopathie dilatée avec altération de la fonction VG, cardiopathie valvulaire (rétrécissement mitral serré avec oreillette gauche dilatée), prothèse valvulaire biologique (3 premiers mois postopératoires).

– Prothèse valvulaire mécanique aortique de 2^e génération sans facteur de risque embolique type fibrillation auriculaire, dysfonction ventriculaire gauche, antécédent thromboembolique.

Indications où la zone thérapeutique préconisée en INR est entre 3 et 4,5 :

– prothèse valvulaire mécanique mitrale

– prothèse valvulaire mécanique aortique de première génération ou avec facteur de risque embolique type fibrillation auriculaire, dysfonction ventriculaire gauche, antécédent thromboembolique.

– Embolies systémiques récidivantes.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

En raison du délai d’action, les antivitamines K ne constituent pas un traitement d’attaque. Modalités de prescription des AVK (bilan préalable, introduction du traitement, adaptation de la posologie et surveillance) : cf. tableau.

La posologie sera adaptée et la surveillance accrue:

– en cas d’insuffisance hépatique,

– en cas d’insuffisance rénale,

– en cas d’hypoprotidémie,

– chez le sujet âgé,

– au cours de tout événement pathologique intercurrent.

En cas d’intervention chirurgicale ou d’extraction dentaire, la modification du traitement anticoagulant sera examinée au cas par cas auprès d’un avis spécialisé :

– chirurgie programmée : arrêter l’AVK 4 j avant l’intervention et relais par héparine de bas poids moléculaire à doses curatives ;

– chirurgie en urgence : utiliser PPSB (effet immédiat) et vitamine K (action retardée mais prolongée) pour ramener INR < 2.

L’arrêt d’un traitement par AVK doit être progressif.

Contre-indication de toute injection et/ou ponction par voie intramusculaire ou intra-articulaire.

ANTICOAGULANTS ORAUX : ANTIVITAMINES K (3) – PHARMACOLOGIE (2)

EFFETS INDÉSIRABLES

Manifestations hémorragiques de gravité variable qui peuvent être un signe de surdosage ou révéler une lésion organique. Fréquence : 2 à 4 % quand INR entre 2 et 3, et 10 à 15 % quand INR entre 3 et 4,5.

Propres aux dérivés coumariniques : troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée); éruptions cutanées allergiques (urticaire, prurit) réversibles à l’arrêt du traitement. Propres aux dérivés de l’indanedione : éruptions cutanées, fièvre, arthralgies, leucopé-nie réversibles à l’arrêt du traitement ; manifestations immunoallergiques avec insuffisance rénale aiguë et/ou hépatique ou médullaire imposant l’arrêt du traitement ; exceptionnellement hépatite cytolytique.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Potentialisation des effets des AVK (augmentation du risque hémorragique) :

– augmentation de la résorption digestive : ralentisseur du transit ;

– déplacement des AVK des sites de fixation protéique : aspirine à forte dose, phénylbuta-zone, antibiotiques sufamides, sulfamides hypoglycémiants, acide tiénilique, clofibrate, fénofibrate, phénytoïne, miconazole;

– diminution du catabolisme des AVK : disulfirame, chloramphénicol, tolbutamide, allopuri-nol, miconazole, métronidazole, cimétidine;

– diminution de l’élimination rénale : probéné-cide;

– diminution de synthèse des facteurs vitamines K dépendants : aspirine, AINS, quinidine, quinine, paracétamol, amiodarone;

– diminution de synthèse de vitamine K : cyclines, antibiotiques sufamides;

– augmentation du catabolisme de la vitamine K : hormones thyroïdiennes.

Diminution des effets des AVK :

– diminution de la résorption digestive : antiacides, pansements digestifs, colestyramine, charbon activé, laxatifs;

– augmentation du catabolisme par inducteurs enzymatiques : rifampicine, barbituriques, méprobamate, phénytoïne, carbamazépine, griséofulvine, alcoolisme chronique ;

– augmentation de synthèse des facteurs vitamines K dépendants : vitamine K, œstrogènes.

INTERACTIONS

Aliments riches en vitamine K : choux, brocolis, céréales, choucroute, carottes, crudités, abats : ces aliments ne sont pas interdits mais il faut éviter les changements d’alimentation brusques.

ANTICOAGULANTS : ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES

Quel que soit le traitement anticoagulant

– Détermination en urgence du groupe sanguin, Rhésus, agglutinines irrégulières.

– Confirmer l’hypocoagulabilité : TP, INR pour AVK, TCA pour héparine standard, activité anti-Xa pour héparine de bas poids moléculaire.

– Dosage de l’hémoglobine et de l’héma-tocrite pour évaluer l’importance de la déglobulisation.

– Rechercher des facteurs favorisants : surdosage thérapeutique, interaction médicamenteuse, affection intercurrente.

Conduite à tenir devant une hémorragie sous héparine standard

Hémorragie mineure

• Si surdosage biologique important (ratio TCA > 4) : arrêter temporairement la perfusion d’héparine pendant 1 h puis reprendre le traitement à dose moindre.

• Si surdosage biologique modéré : réduire la dose.

Hémorragie majeure

• Arrêt de l’héparine.

• Hospitalisation en urgence et surveillance en réanimation.

• Correction de l’hypocoagulabilité en utilisant l’antidote spécifique de l’héparine : sulfate de protamine : 100 UAH (unités antihéparine) en injection IV lente neutralisent 100 UI d’héparine standard. Le risque rare mais grave et imprévisible de cette neutralisation est une HTAP sévère avec bronchoconstriction.

• Traiter une anémie : transfusion de culots globulaires si besoin.

Conduite à tenir devant une hémorragie sous héparine de bas poids moléculaire

Le sulfate de protamine neutralise complètement l’activité anti-IIa mais incomplètement l’activité anti-Xa.

100 UAH en injection IV lente neutralisent 100 UI anti-Xa de FRAXIPARINE ou de FRAGMINE ou 1 mg de LOVENOX avec toutefois une efficacité moins bonne que pour l’héparine standard.

• Traiter une anémie : transfusion de culots globulaires si besoin.

Conduite à tenir devant une hémorragie sous traitement antivitamine K (AVK) oral

Hémorragie mineure

• Si surdosage biologique important (TP < 10 % – INR > 5) : arrêt des AVK, puis reprendre le traitement à dose moindre.

• Si surdosage biologique modéré : réduire la dose.

Hémorragie majeure

• Arrêt des AVK.

• Hospitalisation en urgence et surveillance en milieu de réanimation.

• Correction de l’hypocoagulabilité avec vitamine K1 : 5 à 10 mg en perfusion IV continue de 1 h.

• PPSB (concentré de facteurs vitamine K-dépendants) : 0,5 à 1 mL/kg de poids en injection IV lente pour obtenir un TP > 50 %.

• Traiter une anémie : transfusion de culots globulaires si besoin.

HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE (1)

HÉMOSTATIQUES GÉNÉRAUX EN CARDIOLOGIE (2)

Antidote des traitements par antivitamines K

PROPRIÉTÉS

Cofacteur indispensable à la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation II, VII, IX, X, protéines C et S.

INDICATIONS

En cardiologie : hypoprothrombinémie induite par les anticoagulants oraux antivitamines K.

Cholestase : hypoprothrombinémie induite par la carence en vitamine K liée à la cholestase.

Correction d’une hypoprothrombinémie liée à une cholestase : 20 mg IV.

CONTRE-INDICATIONS

Antécédent d’allergie à la vitamine K.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Ne pas utiliser la voie IM pour corriger un traitement antivitamine K : utiliser la voie IV.

Ne pas utiliser une ampoule avec un contenu devenu trouble.

Grossesse et allaitement : risques non connus.

EFFETS INDÉSIRABLES

Voie IV : risque faible de réactions anaphylactiques.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

L’administration de vitamine K à un patient sous AVK le rend réfractaire aux AVK pendant 8 j environ.

ANTIARYTHMIQUES – MÉCANISMES ET CLASSIFICATION (1)

Rappels électrophysiologiques

Les différents types cellulaires

On distingue 2 types de cellules cardiaques:

– fibres à réponse rapide (cellules auriculaires, ventriculaires et du système His-Purkinje) : potentiel de repos fortement négatif et potentiel d’action classique en 5 phases ;

– fibres à réponse lente (cellules du nœud sinusal et du nœud auriculo-ventriculaire) : potentiel de repos faiblement négatif et potentiel d’action particulier.

Classification des antiarythmiques

Classification de Vaughan-Williams

• Classe I : inhibiteurs des canaux sodiques.

• Classe II : β-bloquants.

• Classe III : bloqueurs de l’influx potassique.

• Classe IV : inhibiteurs calciques.

En fait, les antiarythmiques ne sont pas des substances pures : l’amiodarone est un antiarythmique de classe I, II, III et IV.

ANTIARYTHMIQUES – MÉCANISMES ET CLASSIFICATION (2)

Mécanismes d’action

Antiarythmiques de classe I

Ils agissent au niveau de la phase 0 en diminuant l’influx entrant de sodium (effet stabilisant de membrane), ce qui a pour effet d’augmenter la durée du QRS. Leur action s’exerce surtout sur les fibres à réponse rapide. On différencie trois sous-classes selon leur action sur la repolarisation (voir tableau):

– classe Ia : hydroquinidine (SÉRÉCOR), disopyramide (RYTHMODAN, ISORYTHM);

– classe Ib : lidocaïne (XYLOCARD), mexilétine, phénytoïne (DILANTIN);

– classe Ic : cibenzoline (CIPRALAN, EXAC OR), propafénone (RYTHMOL), flécaïnide (FLÉCAÏNE).

Antiarythmiques de classe II

Les β-bloquants agissent sur la phase IV en diminuant la dépolarisation spontanée. Ils sont donc essentiellement actifs sur les fibres à réponse lente.

Antiarythmiques de classe III

Il s’agit de l’amiodarone et du sotalol. Leur action porte sur la phase 3 : augmentation du temps de repolarisation et de la durée du potentiel d’action, mais aucun n’est pur.

Antiarythmiques de classe IV (vérapamil, diltiazem)

Les inhibiteurs calciques agissent sur la phase 2 des fibres rapides (diminution de l’entrée de calcium) et la phase 0 des fibres lentes.

Antiarythmiques responsables d’effet proarythmique

• Classe la et lc : extrasystoles, tachycardie et fibrillation ventriculaire, torsades de pointes, flutter 1/1.

• Classe III (la CORDARONE présente peu ou pas d’effet arythmogène) : extrasystoles, tachycardie et fibrillation ventriculaire, torsades de pointes.

Antiarythmiques responsables de torsades de pointes

• Classe Ia : quinidiniques +++ et disopyramide.

• Classe III.

• Classe II et IV par leur effet bradycardisant.

Antiarythmiques responsables de troubles conductifs

• Classe Ia et Ic : troubles de conduction infranodaux et intraventriculaires.

• Classe II et IV : dysfonction sinusale et blocs auriculo-ventriculaires nodaux.

• Classe III : provoquent des troubles de conduction.

Principaux antiarythmiques inotropes négatifs

• Classe Ia et Ic.

• Classe II.

• Classe IV.

Associations d’antiarythmiques

Elles seront à éviter surtout entre antiarythmiques de même classe ou inotropes négatifs. Certaines associations peuvent être utiles (DIGOXINE/CORDARONE, CORDARONE/β-bloquants).

ANTIARYTHMIQUES – MÉCANISMES ET CLASSIFICATION (3)

Antiarythmiques de classe I

Antiarythmiques de classes II, III et IV

ANTIARYTHMIQUES – MÉCANISMES ET CLASSIFICATION (4)

Choix du traitement médical antiarythmique en fonction du trouble du rythme

DIGITALIQUES (1)

PROPRIÉTÉS

Hétéroside d’origine végétale.

Les digitaliques inhibent la pompe Na⁺/K⁺, l’extrusion du Na⁺ étant compensée par l’échan-geur Na⁺/Ca²⁺. Il en résulte une augmentation du calcium intracellulaire à l’origine de l’effet inotrope positif. La toxicité survient lorsque l’inhibition de la pompe Na⁺/K⁺ est telle que l’homéostasie cellulaire ne peut plus être maintenue (acidose et surcharge calcique intracellulaire). L’hypoxie, l’hypokaliémie et l’hypercalcémie favorisent leur toxicité.

Les différents effets thérapeutiques des digitaliques sont:

– effet inotrope positif ;

– effet chronotrope négatif;

– effet dromotrope négatif;

– effet bathmotrope positif ;

– effet vasculaire : vasoconstrictions artérielle et veineuse chez le sujet sain et vasodilatation chez le sujet en insuffisance cardiaque ;

– effet natriurétique direct par son action sur les cellules tubulaires et indirect via l’amélioration hémodynamique;

– modification de l’arc baroréflexe avec augmentation du tonus parasympathique et diminution du tonus sympathique ;

– effet variable sur la consommation myocardique en oxygène.

La liposolubilité, liée au nombre de radicaux OH, conditionne les propriétés pharmacocinétiques des digitaliques.

L’absorption digestive est d’environ 70 %. L’élimination est rénale (90 %) sous forme non transformée et hépatique (10 %). La liaison aux protéines plasmatiques est faible, d’où un début d’action rapide (1 à 2 h per os; 10 à 30 min IV). La demi-vie est de 36 h et l’équilibre obtenu à partir du 6^e jour. La digoxinémie ne devra donc être vérifiée qu’après ce délai.

INDICATIONS

Troubles du rythme supraventriculaire : ralentissement ou réduction de la fibrillation auriculaire ou du flutter auriculaire.

Insuffisance cardiaque.

DIGITALIQUES – INTOXICATION

Traitement préventif

• Respect des contre-indications.

• Tenir compte des interactions médicamenteuses et des facteurs majorant la toxicité des digitaliques.

• Éducation : connaissance des signes de surdosage et surveillance biologique régulière (ionogramme sanguin et taux sériques).

Traitement curatif

Mesures générales

• Hospitalisation en urgence en USIC.

• Monitorage cardiaque et tensionnel.

• Voie veineuse périphérique de bon calibre : G5 % 500 mL/24 h.

• Dispositif de recueil des urines.

• Défibrillateur à proximité.

• Arrêt des digitaliques.

• Bilan biologique en urgence avec dosage des taux sériques des digitaliques.

• Correction des désordres hydroélectrolytiques (hypokaliémie +++), acido-basiques et des autres facteurs favorisants.

• Apport de magnésium : 3 g/24 h.

• En cas d’intoxication massive et moins de 3 h après l’ingestion, on peut proposer un lavage gastrique précoce.

L’ISUPREL et les apports de calcium sont formellement contre-indiqués.

Traitement spécifique

En présence de critères de mauvais pronostic, on aura recours en première intention à l’immunothérapie spécifique par anticorps antidigitaliques (prendre contact avec le centre antipoison). • Fragments Fab ou DIGIDOT (amp. à 80 mg) : posologie habituelle de 6 à 10 amp. administrées précocement dès les prélèvements biologiques effectués (après éventuellement une dose test à la recherche d’une allergie).

• Double action toxicodynamique (liaisons aux molécules de digitaliques les empêchant de se fixer sur leurs récepteurs) et toxicocinétique (accélération de l’élimination rénale des fragments Fab-digitaliques).

• Une ampoule neutralise 1 mg de DIGOXINE.

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