La palpation douce recherche des anomalies de la sensibilité de surface. Souvent peut exister une cellulalgie inguinocrurale à la manœuvre du pincé-roulé, bien décrite par Maigne [1], traduisant une souffrance dans le territoire des nerfs ilioinguinal, ilio-hypogastrique, génitofémoral. Il existe alors une hyperesthésie dans l’aine et la racine de la bourse. Parfois la sensibilité est exacerbée sur la ligne médiane suspubienne, le plus souvent dans les atteintes symphysaires.

L’examen se poursuit par l’appréciation des différents plans de la paroi. Le palper direct est imprécis et c’est surtout le retroussement du scrotum, en position debout puis couché et en douceur qui apporte le plus de renseignements. On recherche un point douloureux et, dans le cas qui nous intéresse, celui-ci siège le plus souvent en dedans du cordon spermatique, au voisinage de l’épine du pubis. On perçoit fréquemment une déhiscence de la région interne à l’orifice inguinal profond contrastant avec une musculature développée. En faisant tousser le patient debout, tout en effectuant la manœuvre, on élimine une hernie, mais également un varicocèle ou un kyste du cordon. D’autres fois la douleur [2], absente à la palpation, apparaît chez le patient couché, lors de la manœuvre de soulèvement du bassin, signe de Malgaigne. On voit ainsi gonfler la région inguinale entre le sillon inguinal et le rebord du grand droit. Le patient interrompt souvent la manœuvre, décrivant une douleur inguinale, irradiant obliquement en dehors.

Il faut aussi palper le cordon et le contenu scrotal. Une manœuvre intéressante consiste à tirer légèrement sur le cordon pour en apprécier la liberté. Celui-ci est naturellement élastique grâce au crémaster. Tout point fixe peut créer une adhérence douloureuse. Celle-ci peut se rencontrer dans les suites d’une prothèse après voie d’abord antérieure.

Enfin on examinera la région controlatérale et les adducteurs.

Ce sont principalement les hernies, mais également les pathologies de voisinage : adénopathies, dilatation de la crosse de saphène, etc.

Les névralgies crurales et les atteintes du psoas sont assez souvent systématisées et l’imagerie IRM est alors précieuse. Dans la pubalgie qui nous intéresse, on constate un hypersignal sur la branche iliopubienne et des atteintes symphysaires. La découverte de géodes ou d’anomalies de la structure osseuse doit faire l’objet d’une recherche plus large car nous avons pu découvrir un ostéome ostéoïde et des lésions dues à des infiltrations répétées de corticoïdes. Les atteintes urologiques sont habituellement facilement écartées : douleur d’un déférent épaissi avec un épididyme sensible, infection urinaire ou prostatite assez parlante.

Chez les patients opérés pour la première fois, les lésions sont assez stéréotypées : on retrouve constamment des signes inflammatoires locaux plus ou moins marqués : un œdème, des capillaires dilatés sur le cordon, des faisceaux nerveux ilioinguinal et ilio-hypogastrique plus gros qu’à l’accoutumée et surtout un aspect très contrasté entre une musculature développée avec un petit oblique charnu, un grand droit développé et une zone interne, en dedans des vaisseaux épigastriques, détendue, transparente, laissant voir la graisse de l’espace de Bogros, équivalent d’une hernie directe mais sans protrusion du péritoine.

La palpation digitale révèle clairement la faiblesse de l’espace inguinal interne, le doigt ne rencontrant aucune résistance, contrastant avec un entourage musculaire très charnu. Un aspect de véritable hernie directe est parfois retrouvé alors que l’examen clinique ne l’avait pas identifiée. Ce fut le cas chez 5 patients pour lesquels avaient été notées des difficultés d’examen clinique : sujets très musclés (culturistes) ou très pusillanimes.

À ces lésions récurrentes s’ajoutent parfois de petites anomalies anatomiques :