9. Psychotropes
Les psychoses sont une désorganisation globale de la pensée et du comportement. La psychose la plus caractéristique est la schizophrénie, qui est la principale indication des psychotropes antipsychotiques.
Les troubles anxieux peuvent être aigus, en lien avec une réaction émotionnelle transitoire, mais sont le plus souvent chroniques recouvrant des syndromes différents comme le trouble anxieux généralisé, le trouble panique, trouble obsessionnel compulsif (TOC) ou les troubles phobiques (phobie sociale, agoraphobie).
Les troubles de l’humeur sont représentés par la dépression majeure caractérisée, qui peut ou non s’intégrer au trouble bipolaire, maladie chronique au cours de laquelle des épisodes dépressifs et des épisodes maniaques (excitation, euphorie, insomnie, mégalomanie) se succèdent entrecoupées de périodes libres.
Les traitements psychotropes sont en général administrés par voie orale sur des périodes plus ou moins prolongées. Mais un recours à des formes d’administration parentérale est possible, en cas d’états d’anxiété ou d’agitation aiguë, ainsi que dans des formes sévères de dépression (annexe 1).
Psychotropes : du mécanisme commun aux particularités pharmacologiques
Le modèle physiopathologique classique de la maladie mentale est celui d’une interaction entre des facteurs de susceptibilité génétique et des facteurs environnementaux. Les facteurs environnementaux sont variables :
– hypothèse d’un stress pré ou périnatal dans le cas de la schizophrénie ;
– rôle d’un stress chronique à partir de l’adolescence, puis à l’âge adulte pour les troubles anxieux et les troubles de l’humeur.
La conjonction de ces facteurs endogènes et exogènes provoque des modifi cations de l’organisation cérébrale visibles en imagerie, qui ont pour base des anomalies à l’échelon cellulaire (excitabilité neuronale ; neurogenèse, c’est-à-dire capacité de créer de nouveaux neurones à partir de zones réservoir contenant des cellules souches) ou moléculaire (anomalie de la neurotransmission, c’està-dire de la communication chimique entre les neurones). Des anomalies des neurotransmetteurs, qui régulent les principales fonctions cérébrales, expliquent les trois principaux types de maladies mentales et sont la cible de la plupart des psychotropes (tableau 9.1). Les psychotropes agissent en régulant ces systèmes de neurotransmission :
| Maladies mentales | Neurotransmetteurs | Type de psychotrope |
|---|---|---|
| Troubles psychotiques | Dopamine | Antipsychotiques |
| Troubles de l’humeur – Dépression – Trouble bipolaire | Sérotonine Noradrénaline Mélatonine | Antidépresseurs Régulateurs de l’humeur |
| Troubles anxieux | GABA Sérotonine | Anxiolytiques Antidépresseurs |
– ils les activent lorsque la maladie est sous-tendue par un défi cit de transmission ;
– ils les inhibent lorsque les symptômes de la maladie sont au contraire dus à une hyperactivité d’un ou plusieurs systèmes de transmission.
Médicaments de l’humeur
Antidépresseurs
Les antidépresseurs représentent par définition la classe médicamenteuse visant à traiter l’épisode dépressif majeur caractérisé qui se manifeste par une tristesse de l’humeur (vision pessimiste de l’avenir, pleurs) et un ralentissement psychomoteur (prostration, lenteur psychique). Cet état est le résultat d’une baisse des concentrations cérébrales en sérotonine et en noradrénaline, de modifications des rythmes biologiques ainsi que d’une baisse de la neurogenèse cérébrale.
Les différents antidépresseurs et leur mécanisme d’action
Les antidépresseurs agissent principalement en restaurant des concentrations en sérotonine ou en noradrénaline proches de la normale, mais aussi, pour l’un d’entre eux, en modulant la mélatonine, en raison des liens entre modification des rythmes biologiques et dépression (tableau 9.2). Les antidépresseurs ont en commun de stimuler la neurogenèse.
| Neurotransmetteurs | Mécanismes | DCI/Classe chimique | Présentation | |
|---|---|---|---|---|
| Augmentation sélective de la sérotonine | Inhibition de la recapture de la sérotonine | Citalopram | Seropram | |
| Escitalopram | Seroplex | |||
| Fluoxétine | Prozac | |||
| Fluvoxamine | Floxyfral | |||
| Paroxétine | Deroxat | |||
| Sertraline | Zoloft | |||
| Augmentation mixte de la sérotonine et de la noradrénaline | Inhibition de la recapture de la sérotonine | Imipraminique | Clomipramine | Anafrani |
| Amitryptiline | Laroxyl | |||
| Inhibiteurs mixtes de recapture | Minalcipran | Ixel | ||
| Venlafaxine | Effexor | |||
| Inhibition de la monoamineoxydase A | Moclobemide | Moclamine | ||
| Antagonisme des récepteurs alpha2-adrénergiques | Mirtazapine | Norset | ||
| Miansérine | Athymil | |||
| Modulation de la sérotonine et de la mélatonine | Agoniste des récepteurs de la mélatonine et antagonisme des récepteurs 5HT2c | Agomélatine | Valdoxan | |
Risque MéDicamenteux
Le risque médicamenteux lié à la prise d’antidépresseur peut être distingué en deux aspects :
– les risques communs, dont les deux principaux sont :
• le risque de virage maniaque où le patient passe rapidement d’une phase de dépression à une phase d’excitation de son humeur,
• le risque suicidaire en début de traitement, en raison d’une dissociation entre l’effet rapide sur l’inhibition psychomotrice et l’effet retardé sur la tristesse de l’humeur. Les effets indésirables majeurs spécifiques à chaque sous-type d’antidépresseurs sont résumés dans le tableau 9.3;
| MAO-A : monoamine-oxydase A. | |||
| Iciasse d’antidépresseurs | Type d’effet indésirable | Gravité | Fréquence 1 |
|---|---|---|---|
| Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine | Baisse de la libido Syndrome sérotoninergique | + +++ | Fréquente Rare |
| Inhibiteurs mixtes de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline | Effets cardiovasculaires (pression artérielle, fréquence cardiaque) Troubles érectiles | ++ ++ | Fréquents Rares |
| Imipraminiques | Hypotension | ++ | Fréquente |
| Sécheresse buccale | + | Très fréquente | |
| Effets neurologiques | ++ | Fréquents | |
| Troubles du rythme cardiaque | +++ | Peu fréquents | |
| Troubles sexuels | + | Rares à peu fréquents | |
| Antagoniste des récepteurs α2-adrénergiques | Prise de poids | ++ | Assez fréquente |
| Effets neurologiques | + | Assez fréquents | |
| Effet hématologique | ++ | Rare | |
| Inhibiteur de la MAO-A | Syndrome sérotoninergique | +++ | Rare |
| Hypotension orthostatique | + | Fréquente | |
| Troubles sexuels | + | Rares | |
| Agoniste mélatoninergique | Effets hépatiques | ++ | Peu fréquents |
| Effets cardiovasculaires | ++ | Rares | |
| Troubles de la fonction sexuelle | + | Rares à peu fréquents | |
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