On assiste, depuis une quinzaine d’années, à l’émergence d’une « troisième vague » de psychothérapies comportementales et cognitives². Ces approches ont en commun de cultiver la mindfulness (que l’on traduit en français par « pleine conscience ») (Hayes, 2004), une pratique directement inspirée de techniques de méditation ancestrales. Selon la définition de Jon Kabat-Zinn, pionnier de son introduction en clinique occidentale, la mindfulness est un état attentionnel particulier qui consiste à « prêter attention, d’une manière particulière, délibérément, dans l’instant présent et sans jugement ³» (Kabat-Zinn, 2005, p. 4) aux manifestations mentales et physiques.

Au-delà du cadre de la clinique psychothérapeutique, la mindfulness et les pratiques méditatives rencontrent un intérêt croissant dans la communauté neuroscientifique. Depuis une quinzaine d’années, à l’initiative du neuroscientifique Francisco Varela et sous le parrainage du Dalaï-Lama, les conférences et séminaires de recherche de l’institut Mind & Life⁴ réunissent cliniciens et chercheurs de renom autour d’un large dialogue entre science et clinique modernes, et traditions contemplatives. Cet intérêt grandissant de la communauté scientifique s’est traduit notamment par l’invitation faite au Dalaï Lama de s’adresser aux quelque 65 000 participants de la conférence plénière du congrès de la Society for neuroscience à Washington en novembre 2005. On commence également à voir apparaître, dans les revues scientifiques et cliniques les plus prestigieuses, des articles traitant explicitement de la mindfulness, de ses bienfaits cliniques et de ses corrélats neurophysiologiques⁵.

Le débat sur l’efficacité de ces nouvelles approches basées sur la mindfulness reste ouvert (Hofmann et Asmundson, 2008), notamment en comparaison avec les TCC de « première vague » (thérapies comportementales) et de « deuxième vague » (thérapies cognitivo-comportementales). Toutefois, un faisceau croissant de données cliniques et expérimentales suggérait une efficacité au moins égale aux TCC de deuxième vague, que ce soit pour des troubles précis allant de la phobie sociale (MBSR) aux rechutes dépressives (MBCT), ou aux troubles alimentaires et troubles de la personnalité (DBT), voire, pour ce qui est de l’ACT, pour l’ensemble des troubles psychologiques (Koszycki et coll., 2007 ; Hayes et coll. 2006 ; Lau and Mcmain, 2005 ; Lynch et coll., 2006). Cependant, la méta-analyse la plus récente (Powers, 2009) portant sur 18 études contrôlées conclut que ACT n’est pas plus efficace que les traitements validés. De plus, ACT n’était pas supérieur aux conditions contrôles dans l’anxiété dépression.

Ce chapitre introduira les principes, hypothèses et échelles de mesure de cette « troisième vague », et passera en revue les résultats les plus récents sur les bases neuronales de la méditation pour aboutir à plusieurs hypothèses neurobiologiques sur des mécanismes d’action possibles de ces nouvelles thérapies.

Le psychothérapeute intégratif Jeffery Martin, dans un article peut-être provocateur, a avancé l’hypothèse que le développement de la mindfulness serait une des principales sources d’amélioration clinique, commune à la plupart des formes de psychothérapie (Martin, 2007). À l’appui de cette idée, on observe que les personnes ayant des scores élevés aux questionnaires évaluant la mindfulness en tant que trait de personnalité présentent moins d’affects négatifs et de symptômes dépressifs et de meilleurs scores de bien-être et de satisfaction de vie (Brown et coll., 2007). De même, des études sur les programmes MBSR, qui initient à la pratique de la méditation de la mindfulness, montrent que les participants présentent des niveaux de stress plus bas, moins d’humeurs négatives et une meilleure capacité à réguler leurs émotions que les sujets contrôles (Grossman et coll., 2004). Enfin, on a observé, chez des personnes ayant pratiqué la méditation de la mindfulness pendant de nombreuses années, moins de ruminations et une plus grande disponibilité attentionnelle envers le monde extérieur (Baer et coll., 2008). Ces observations pourraient s’expliquer par une action de la mindfulness sur plusieurs processus trans-diagnostiques parmi lesquels l’évitement expérientiel, la focalisation attentionnelle autocentrée et la rumination (Baer, 2007). Ces processus seraient impliqués dans un large éventail de pathologies : troubles anxieux, troubles de l’humeur, troubles des conduites, troubles de la personnalité et psychoses (ibid.).

L’évitement expérientiel consiste à tenter d’échapper à sa propre expérience (Hayes et coll., 2006). L’individu va développer crainte ou aversion envers ses expériences privées (sensations, émotions, pensées, images) et déployer de vains efforts pour leur échapper. Cet évitement devient dysfonctionnel quand énergie et attention se retrouvent mobilisées au service de cette cause sans espoir. Cette attitude d’évitement expliquerait, selon Hayes et collaborateurs, 25 % de la variance clinique observée dans toutes les formes de psychopathologies (ibid.), ce qui les amène à proposer que l’évitement expérientiel soit considéré comme le principal vecteur de trouble psychopathologique et devienne la cible principale des psychothérapies. La pratique de la mindfulness, en favorisant l’accueil de toutes les expériences internes dans le moment présent, sans élaboration ni jugement, cultive, presque par définition, un comportement incompatible avec l’évitement expérientiel. Il n’est donc pas étonnant que les personnes cultivant cette pratique présentent, par exemple, des scores faibles dans deux mesures de formes d’évitement expérientiel, l’une quantifiant la tendance à supprimer les pensées pénibles (Baer et coll., 2008), et l’autre la difficulté à rappeler des souvenirs autobiographiques précis. Ce phénomène de « mémoire autobiographique sur-généralisante » (Segal et coll., 2006) se retrouve chez les personnes souffrant de dépression et pourrait servir à réduire la probabilité de contact avec des souvenirs pouvant déclencher des affects négatifs. La MBCT réduirait cette forme d’évitement expérientiel et améliorerait un rappel plus précis de souvenirs autobiographiques (ibid.).

Bien que basée sur des pratiques millénaires, il faut admettre que la mindfulness résiste à une définition en termes opérationnels clairs. Pour éviter tout contresens, il est d’abord important de rappeler ce que la mindfulness n’est pas. Avant tout, cette pratique n’est pas une forme de relaxation. Si un état de relaxation peut en découler, ce n’est là qu’un effet secondaire. La position assise et l’immobilité prolongée que prescrit la pratique traditionnelle peuvent s’accompagner de sensations d’inconfort parfois intenses : douleurs, crampes et démangeaisons diverses. Il n’est pas non plus rare de faire l’expérience de pensées, d’émotions et d’images pénibles. Les instructions traditionnelles spécifient que toutes ces expériences doivent être accueillies et observées telles qu’elles sont, sans jugement et sans tenter de les changer ni de les repousser. À la différence de la relaxation, la mindfulness ne vise pas donc pas à induire un état particulier de bien-être, à se sentir mieux, mais bien plutôt à mieux sentir ce que l’on ressent. Une autre confusion commune consiste à décrire la mindfulness comme une pratique religieuse. Même s’il est vrai qu’elle est directement issue de traditions spirituelles, la mindfulness est plutôt considérée, au sein même de ces traditions, comme un entraînement mental. C’est en tant que tel qu’elle en est venue à intéresser la clinique occidentale.

Même si la tâche est ardue, l’opérationnalisation de la mindfulness est une étape importante vers la compréhension de ses effets et processus thérapeutiques. Les instructions traditionnelles l’associent d’abord à une posture physique consistant à s’asseoir bien droit, sur une chaise ou jambes croisées sur le sol. Les instructions initiales encouragent à maintenir son attention sur un objet donné comme une sensation corporelle, souvent la respiration. Inévitablement, l’attention se retrouve rapidement capturée par le flot des pensées et des émotions. L’entraînement de la pratique consiste alors à remarquer vers où l’attention s’est éloignée pour la ramener ensuite doucement vers l’objet de concentration. Graduellement, on apprend à accepter tout ce qui se présente, sans élaborer, évaluer, juger, ni agir. À travers cette brève évocation des premiers pas dans cette pratique, on peut déjà distinguer qu’elle implique deux processus principaux : une autorégulation de l’attention qui permet de maintenir la focalisation sur l’expérience immédiate, et une attitude d’ouverture, de curiosité bienveillante et d’acceptation de sa propre expérience de l’instant présent (Bishop et coll., 2006).

Même vague, cette première description permet déjà d’envisager les bases physiques et neurobiologiques de cette pratique. En particulier, les recherches sur la mindfulness devraient se focaliser notamment sur les réseaux cérébraux impliqués dans le maintien et la redirection de l’attention. Ces processus attentionnels ont déjà été largement étudiés par la neuropsychologie et la psychologie cognitive (Raz et Buhle, 2006). La dimension intentionnelle de la mindfulness l’acceptation, la capacité à accueillir l’expérience avec curiosité, sans jugement ni élaboration est plus délicate à évaluer et étudier. En effet, elle implique des processus essentiellement affectifs, que l’on ne peut aussi aisément opérationnaliser que des processus attentionnels.

La mindfulness peut aussi être étudiée à l’aide de questionnaires d’auto-évaluation visant à en mesurer les différents aspects. Il en existe à ce jour cinq que Ruth Baer et son équipe de l’Université du Kentucky ont étudiés conjointement dans le but d’isoler les principaux facteurs communs à la mindfulness. Au terme de ce travail, Baer et collaborateurs ont mis au point un nouveau questionnaire, le Five factors mindfulness inventory, recentrant l’évaluation sur cinq facteurs principaux composant la mindfulness : l’observation, la description, l’action consciente, le non-jugement, et la non-réaction (Baer et al., 2006 and Baer et al., 2008). Les deux premiers facteurs, l’observation et la description, concernent la capacité à observer finement son expérience et à la rapporter de façon riche et fiable. L’action consciente, qui contraste avec fonctionner en « pilote automatique », désigne la capacité à maintenir l’ensemble de ses mouvements et sensations corporels dans sa sphère de vigilance. Le non-jugement et la non-réaction font référence à la capacité à ne pas se laisser entraîner par le flot de réactions émotionnelles, cognitives et motrices qui suivent habituellement toute expérience.

Les travaux de cette équipe suggèrent en outre que ces différents facteurs n’ont pas nécessairement, pris isolément, de vertus thérapeutiques, mais que l’effet bénéfique va émerger de leur interaction ; par exemple, en combinant l’observation aux dimensions de non-jugement et de non-réactivité, comme le font intentionnellement les pratiquants. Chez les non-méditants, étudiants, personnes ayant un niveau d’études supérieur ou membres de la population générale, il semblerait que cette capacité d’observation n’ait pas, à elle seule, d’effet positif. Parfois même l’impact serait négatif et l’observation autocentrée se retrouve alors corrélée à la présence de symptômes psychopathologiques (Baer et coll., 2006). Chez les pratiquants, au contraire, la capacité d’observer leur expérience est corrélée à de plus faibles indices de psychopathologie et à plus de bien-être. Cela suggère que, sans entraînement à la mindfulness, l’attention autocentrée peut aisément devenir dysfonctionnelle. Il est donc important de garder à l’esprit que la mindfulness forme un tout dont les différentes facettes doivent se combiner pour produire ses propriétés thérapeutiques.

Si, historiquement, la mindfulness a été liée à la pratique formelle de la méditation, et le demeure dans le cadre de la MBCT, les autres thérapies de la troisième vague ne sont pas nécessairement basées sur l’apprentissage d’une pratique méditative formelle directement dérivée des traditions bouddhiques. La DBT entraîne, selon sa fondatrice Marsha Linehan, des « processus psychologiques et comportementaux [visant à développer] l’observation, la description, la participation et à prendre une position de non-jugement en se concentrant sur l’efficacité de l’action⁶ » (cité par Hayes et Shenk, 2004). Ces processus sont entraînés par des techniques qui ne sont pas nécessairement de méditation. Pour sa part, la thérapie métacognitive d’Adrian Wells utilise une forme d’attention guidée visant à « découpler l’influence maladaptive des croyances métacognitives sur le traitement en temps réel [de l’information] ⁷ » (ibid.). Enfin, l’ACT utilise une large palette de méthodes visant à cultiver la mindfulness, qu’elle conceptualise comme composée de quatre processus distincts : le contact avec l’instant présent, le contact avec un sens de soi en tant qu’observateur de ses expériences, l’acceptation et la défusion cognitive. Ce dernier processus fait référence à la capacité de se distancer des contenus psychologiques, capacité qui permet de les prendre pour ce qu’ils sont (des sensations, des pensées, des émotions ou des images), plutôt que pour ce qu’ils disent qu’ils sont (des réalités) (Hayes et coll., 1999). Ces trois thérapies font un large usage de technologies non méditatives qui pourtant visent à cultiver la mindfulness, mais en tant que processus. En effet, la mindfulness peut être vue à la fois comme une pratique ou une méthode de thérapie (c’est-à-dire une technologie thérapeutique) et comme un processus psychologique (Hayes et Shenk, 2004).

L’approche visant à dissocier l’entraînement de la mindfulness du tissu spirituel traditionnel permet une plus large application des processus de mindfulness en direction de populations pour qui une pratique méditative formelle ne serait pas adaptée ou pas acceptable. D’un point de vue clinique, cette approche semble la plus prometteuse, car elle permettrait d’extraire les vertus thérapeutiques de la mindfulness et d’en faire bénéficier le plus grand nombre. D’un point de vue scientifique, et au risque de choquer les pratiquants venus des traditions contemplatives, il est important de pouvoir analyser et « démonter » les différents processus recrutés par la mindfulness et de les tester individuellement afin de permettre le développement de technologies thérapeutiques parcimonieuses ciblant au premier chef les processus actifs (Hayes et coll., 1999). Considérée sous cet angle, toute méthode promouvant ces processus, est une méthode de mindfulness, qu’elle utilise ou non la méditation. La mindfulness pourrait être cultivée indirectement, sans pratique méditative formelle, voire même sans consciemment viser à la promouvoir, ce qui expliquerait qu’elle puisse être un médiateur thérapeutique commun à plusieurs formes de psychothérapies.

La mindfulness apparaît comme ayant des bénéfices cliniques potentiels et l’on peut donc se poser la question des dynamiques neuronales et des processus cérébraux sous-tendant ses effets thérapeutiques. Francisco Varela, un des pionniers de l’étude neuroscientifique de la méditation, a proposé une approche « neurophénoménologique » qui vise à corréler systématiquement expérience subjective et observation neuroscientifique objective (Varela et Rosch, 1991). Cette approche a grandement influencé l’étude neuroscientifique de la méditation. Les effets de diverses formes de méditation sur le fonctionnement cérébral ont ainsi été étudiés en se basant sur les descriptions phénoménologiques des pratiquants. Cette approche permet de distinguer plus finement les différents états cultivés par différentes pratiques et permet d’identifier en quoi le cerveau méditant est fonctionnellement différent du cerveau non méditant. Comme nous allons le voir, ce travail guidé par la description de l’expérience vécue a permis une première cartographie anatomique et fonctionnelle des activations associées à différentes formes de méditation. De plus, les descriptions phénoménologiques des différents états méditatifs

Tableau 8.1. Description schématique des méditations de la concentration, de la mindfulness et de la compassion, en partie adaptée, avec permission, de Lutz et coll., 2008a

Méditation de concentration	Diriger et maintenir son attention sur un objet donné (par exemple la respiration). Détecter le vagabondage de l’esprit et les distracteurs (par exemple des pensées). Désengager l’attention de ces distracteurs et refocaliser l’attention sur l’objet choisi. Réévaluation cognitive du distracteur (par exemple « c’est juste une pensée », « il n’y a pas de mal à être distrait »).
Méditation de mindfulness	Pas de focalisation explicite sur quelque objet que ce soit. Monitoring non évaluatif métacognitif (pour les novices : étiquetage de l’expérience). Conscience non réactive des interprétations cognitives et émotionnelles des stimuli sensoriels, perceptuels et endogènes.
Méditation de compassion	Focalisation attentionnelle sur des personnes chères et sur des scènes les mettant en situation d’extrême détresse évocatrice d’empathie. Ouverture graduelle du champ de l’attention empathique à tous les êtres. Bienveillance et compassion métacognitive étendue à l’ensemble des contenus de la conscience.

cultivés peuvent éclairer le débat et la réflexion sur l’action thérapeutique de la mindfulness et des psychothérapies de troisième vague.

Il existe de très nombreuses formes de méditation. Certaines, à la différence de la mindfulness, cultivent un état de relaxation profonde (par exemple le Yoga Nidra). De nombreuses formes de méditation impliquent la stabilisation de l’objet de pensée : certaines sont basées sur la répétition mentale d’un ou plusieurs mots, ou mantra (par exemple la Méditation Transcendantale), d’autres cultivent la concentration de l’attention, que ce soit sur un objet visuel extérieur, une image mentale ou des sensations corporelles comme la respiration (par exemple la méditation de concentration, shamatha). Strictement parlant, la mindfulness ne requiert pas cette stabilisation, puisqu’elle cultive l’ouverture à tout ce qui se présente, sans s’attacher à quoi que ce soit. En ce sens, la mindfulness entraîne la capacité à « surfer » sur les distractions attentionnelles. Méditation de la concentration et de la mindfulness ne sont pas entièrement séparables. Selon les enseignements traditionnels, la méditation de la mindfulness implique la pratique de la méditation de la concentration afin de calmer l’esprit, de réduire le pouvoir de captivation des distractions et de permettre l’ouverture non réactive à l’ensemble de l’expérience de l’instant présent. Pour reprendre l’image du surf, on apprend d’abord à se tenir stable sur la planche avant que de se lancer sur les vagues de l’océan. À mesure que se développe la pratique méditative de la concentration, la focalisation attentionnelle va pouvoir s’élargir pour englober l’ouverture à tout ce qui se présente, sans se laisser captiver par aucune stimulation, mentale ou physique (Goleman, 1996).

Enfin, certaines formes de méditation, souvent présentées comme des formes plus avancées que concentration et mindfulness, visent à cultiver l’empathie et la compassion. De ces différentes formes de méditation, les thérapies de la mindfulness cherchent à retenir tout processus favorisant la focalisation attentionnelle, l’accueil non réactif des expériences, et la compassion envers soi et les autres (Hayes et coll., 1999). De ce tour d’horizon, on voit que la caractérisation phénoménologique précise des différents types de méditation, basée sur les descriptions des pratiquants et les instructions données par les enseignants de ces techniques, peut permettre une meilleure caractérisation des états induits et l’identification des processus psychologiques mobilisés, permettant alors de faire des hypothèses sur les activations neurophysiologiques recrutées (Lutz et coll., 2007).

Sur la base de la caractérisation phénoménologique des différents états méditatifs, la recherche en neuroscience cognitive de la méditation s’est donc attachée à étudier l’implication de différents réseaux et aires cérébrales. Pour l’étude de la méditation de la concentration, on a recherché des corrélats au sein des réseaux attentionnels et intéroceptifs. Pour la mindfulness, les recherches se sont élargies pour englober, outre les réseaux attentionnels et intéroceptifs, les réseaux de gestion de l’émotion, vecteurs de la non-réactivité. Enfin, pour la méditation de la compassion, elles se sont orientées vers les réseaux de l’empathie et de la cognition sociale. Après un bref rappel des différentes méthodes d’imagerie utilisées dans ces recherches, nous passerons en revue les principaux résultats des toutes dernières recherches sur les différents processus et fonctions cérébraux impliqués.

Les recherches en neuroscience cognitive sur la méditation utilisent toute la palette des méthodes de neuroimagerie (tableau 8.2). L’électroencéphalogramme (EEG), inventé par Hans Berger en 1924, est la plus ancienne de ces méthodes. À l’aide de capteurs placés à la surface du scalp, l’EEG enregistre la somme des courants électriques générés dans le cortex par les populations de neurones actives. L’EEG offre une précision temporelle de l’ordre de la milliseconde, ce qui en fait une méthode privilégiée pour étudier les dynamiques cérébrales. Des algorithmes de plus en plus sophistiqués permettent d’identifier avec une précision grandissante les sources cérébrales de ces courants. L’analyse spectrale permet d’analyser séparément les différentes bandes de fréquences constitutives de l’activité électrique du cerveau. On identifie notamment les ondes théta (de 4 à 8 Hz ou cycles par seconde), les ondes alpha, (de 9 à 14 Hz) les ondes bêta (de 15 à 29 Hz) et les ondes gamma (au-dessus de 30 Hz). Ces différentes fréquences sont corrélées à des états et processus cognitifs particuliers.