Psychiatrie

Psychiatrie



SOMMAIRE


























































































































































































































MALADIES MÉDICAMENTS
Trouble anxiété généralisée (névrose d’angoisse) (1) 1764 Anxiolytiques (1) – benzodiazépines à demi-vie longue (1) 1765
Trouble anxiété généralisée (névrose d’angoisse) (2) 1766 Anxiolytiques (2) – benzodiazépines à demi-vie longue (2) 1767
Trouble anxiété généralisée (névrose d’angoisse) (3) 1768 Anxiolytiques (3) – benzodiazépines à demi-vie longue (3) 1769
Trouble anxiété généralisée (névrose d’angoisse) (4) 1770 Anxiolytiques (4) – benzodiazépines à demi-vie courte (1) 1771
Trouble panique (névrose phobique) (1) 1772 Anxiolytiques (5) – benzodiazépines – pharmacologie (1) 1773
Trouble panique (névrose phobique) (2) 1774 Anxiolytiques (6) – benzodiazépines – pharmacologie (2) 1775
Trouble panique (névrose phobique) (3) 1776 Anxiolytiques non benzodiazépines (1) 1777
Troubles phobiques (névrose phobique) (1) 1778 Anxiolytiques non benzodiazépines (2) – pharmacologie 1779
Troubles phobiques (névrose phobique) (2) 1780 Hypnotiques (1) – benzodiazépines 1781
Troubles phobiques (névrose phobique) (3) 1782 Hypnotiques (2) – imidazopyridines 1783
  Hypnotiques (3) – cyclopyrrolones 1783
  Hypnotiques (4) – antihistaminiques 1783
  Hypnotiques (5) – associations 1783
Sommeil (troubles du) – insomnies, hypersomnies 1784 Hypnotiques (6) – pharmacologie 1785
Troubles obsessionnels compulsifs : TOC (névrose obsessionnelle) (1) 1786 Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (antidépresseurs) (1) 1787
Troubles obsessionnels compulsifs : TOC (névrose obsessionnelle) (2) 1788 Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (antidépresseurs) (2) 1789
Troubles obsessionnels compulsifs : TOC (névrose obsessionnelle) (3) 1790 Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (antidépresseurs) (3) – pharmacologie 1791
Troubles somatoformes – troubles dissociatifs (névrose hystérique) (1) 1792  
Troubles somatoformes – troubles dissociatifs (névrose hystérique) (2) 1793  
Troubles somatoformes – troubles dissociatifs (névrose hystérique) (3) 1794 Neuroleptiques (1) – phénothiazines aliphatiques 1795
État de stress post traumatique (névrose traumatique) (1) 1796 Neuroleptiques (2) – phénothiazines pipérazinées 1797
  Neuroleptiques (3) – phénothiazines pipéridinées 1797
État de stress post-traumatique (névrose traumatique) (2) 1798 Neuroleptiques (4) – thioxanthènes 1799
Troubles psychotiques aigus et transitoires (bouffée délirante aiguë) (1) 1800 Neuroleptiques (5) – benzamides (1) 1801
Troubles psychotiques aigus et transitoires (bouffée délirante aiguë) (2) 1802 Neuroleptiques (6) – butyrophénones 1803
Troubles psychotiques aigus et transitoires (bouffée délirante aiguë) (3) 1804 Neuroleptiques atypiques (1) – diphényl-butyl-pipéridine 1805
  Neuroleptiques atypiques (2) – dibenzo-oxazépine 1805
Schizophrénie (1) 1806 Neuroleptiques atypiques (3) – dibenzodiazépine 1807
  Neuroleptiques atypiques (4) – benzisoxazoles 1807
  Neuroleptiques atypiques (5) – agoniste dopaminergique partiel 1807
  Apparentés aux neuroleptiques 1807
Schizophrénie (2) 1808 Neuroleptiques d’action prolongée (1) 1809
Schizophrénie (3) 1810 Neuroleptiques d’action prolongée (2) 1811
Schizophrénie (4) 1812 Neuroleptiques – pharmacologie (1) 1813
Schizophrénie (5) 1814 Neuroleptiques – pharmacologie (2) 1815
Schizophrénie (6) 1816 Neuroleptiques – pharmacologie (3) 1817
Schizophrénie (7) 1818 Neuroleptiques – pharmacologie (4) 1819
Schizophrénie (8) 1820  
Schizophrénie (9) 1821  
Troubles délirants persistants (1) 1822  
Troubles délirants persistants (2) 1823  
Alcoolisme (1) 1824 Désintoxication alcoolique (1) 1825
Alcoolisme (2) 1826 Désintoxication alcoolique (2) 1827
Confusion mentale (1) 1828  
Confusion mentale (2) 1829  
Troubles de l’humeur (1) 1830 Antidépresseurs – tricycliques (1) 1831
Troubles de l’humeur (2) 1832 Antidépresseurs – tricycliques (2) 1833
Troubles de l’humeur (3) – épisodes dépressifs majeurs (1) 1834 Antidépresseurs – IMAO 1835
  Antidépresseurs – IRSNA 1835
  Antidépresseurs – NASSA 1835
Troubles de l’humeur (4) épisodes dépressifs majeurs (2) 1836 Antidépresseurs apparentés aux tricycliques 1837
Troubles de l’humeur (5) épisodes dépressifs majeurs (3) 1838 Autres antidépresseurs 1839
Troubles de l’humeur (6) épisodes dépressifs majeurs (4) 1840 Antidépresseurs – pharmacologie (1) 1841
Troubles de l’humeur (7) épisodes dépressifs majeurs (5) 1842 Antidépresseurs – pharmacologie (2) 1843
Troubles de l’humeur (8) épisodes dépressifs majeurs (6) 1844 Antidépresseurs – pharmacologie (3) 1845
Troubles de l’humeur (9) états maniaques et hypomaniaques (1) 1846 Thymorégulateurs (1) – sels de lithium 1847
Troubles de l’humeur (10) états maniaques et hypomaniaques(2) 1848 Thymorégulateurs (2) – anticonvulsivants 1849
  Thymorégulateurs (3) – neuroleptique atypique 1849
Troubles de l’humeur (11) états maniaques et hypomaniaques (3) 1850 Thymorégulateurs (4) – pharmacologie (1) 1851
  Thymorégulateurs (5) – pharmacologie (2) 1852
  Thymorégulateurs (6) – pharmacologie (3) 1853
Troubles du comportement alimentaire (1) 1854  
Troubles du comportement alimentaire (2) 1855  
Troubles du comportement alimentaire (3) – anorexie 1856  
Troubles du comportement alimentaire (4) – boulimie 1857  
Toxicomanies (1) 1858  
Toxicomanies (2) 1859  
Toxicomanies (3) 1860 Morphine (sevrage aux opiacés) (1) 1861
Toxicomanies (4) 1862 Morphine (sevrage aux opiacés) (2) 1863
Suicide (tentative de) 1864  


TROUBLE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (NÉVROSE D’ANGOISSE) (1)



Définition


Le trouble anxiété généralisée (TAG) est caractérisé par la présence d’une anxiété généralisée et persistante qui ne survient pas uniquement ni même de façon préférentielle dans une situation déterminée (anxiété flottante). Le sujet souffrant d’un TAG se fait habituellement des soucis et s’attend à des malheurs divers (attente anxieuse). Cet état s’accompagne de symptômes multiples et variables : irritabilité, tension musculaire, agitation fébrile, incapacité à se détendre, tachycardie, tremblements.


En l’absence de critères diagnostiques plus performants validés, les critères du DSMIV sont recommandés pour diagnostiquer le TAG en pratique courante : le sujet ayant un TAG présente, pendant une durée de 6 mois au moins, une anxiété sévère/des soucis excessifs, incontrôlables, chroniques avec impression permanente de nervosité, relatifs à des situations réalistes banales, à l’origine d’un état de souffrance qui altère le fonctionnement du patient dans sa vie courante, associés à des symptômes physiques traduisant la tension motrice et l’hypervigilance et des symptômes physiques à l’origine d’une détresse importante. En plus de l’anxiété/soucis chroniques, 3 symptômes au moins sur les 6 des groupes « tension motrice » et « hypervigilance » sont requis pour le diagnostic :






Évolution et complication


Il est recommandé de rechercher l’association au TAG d’un autre trouble psychiatrique tel que dépression sous toutes ses formes, autres troubles anxieux, abus/dépendance à l’alcool/drogues psychoactives, retrouvés chez 2/3 des patients en population générale et 3/4 des patients en soins primaires, et/ou des traits de personnalité pathologique évitante et/ou dépendante


Avant de diagnostiquer un trouble anxieux généralisé, il est nécessaire d’éliminer la prise de substances ou les affections médicales qui peuvent produire des symptômes anxieux prolongés.


La survenue d’autres troubles anxieux est courante au cours de l’évolution de l’anxiété généralisée. Les complications du TAG sont celles habituellement observées dans les troubles anxieux : dépression secondaire, abus et/ou dépendance aux benzodiazépines. L’alcoolisme peut être considéré comme un facteur déclenchant, aggravant et comme une conséquence de l’anxiété. Chez l’alcoolique, il est indispensable de réévaluer le TAG après obtention de l’abstinence ou d’une tempérance avant d’envisager un traitement complémentaire. Il est recommandé d’éviter les benzodiazépines hors sevrage thérapeutique. Le risque de sensations vertigineuses sous buspirone (BUSPAR) limite son indication chez l’alcoolique. En plus du soutien psychosocial au long cours, l’hydroxyzine (ATARAX) peut être conseillée. Les thérapies cognitivo-comportementales sont recommandées en fonction de leur accessibilité, de leur faisabilitéet du choix du patient [1].




TROUBLE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (NÉVROSE D’ANGOISSE) (2)





Utilisation des antidépresseurs


Les antidépresseurs ayant une AMM dans cette indication sont : paroxétine (DEROXAT), venlafaxine LP (EFFEXOR LP) et escitalopram (SEROPLEX) [2].


Le délai d’action des antidépresseurs est de 1 à 3 sem. La réponse complète est obtenue après plusieurs semaines de traitement. La durée du traitement doit être d’au moins 6 mois (accord professionnel). La paroxétine (DEROXAT) est un inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine (ISRS). Son efficacité sur les signes psychiques de l’anxiété est démontrée par rapport au placebo au cours d’essais contrôlés sur une durée allant jusqu’à 8 mois. Ses effets indésirables les plus fréquents sont les nausées, l’asthénie, l’insomnie, la somnolence et les troubles sexuels.


L’escitalopram (SEROPLEX) est un inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine (ISRS). À des doses de 10 et 20 mg/j, il s’est montré efficace dans les 4 études contrôlées versus placebo. Un effet durable est apparu dès la première semaine. Le maintien de l’efficacité à une posologie de 20 mg/j a été démontré dans une étude randomisée de maintien d’efficacité, conduite sur 24 à 76 sem., chez les patients ayant répondu à une phase initiale de traitement en ouvert de 12 sem. La venlafaxine LP (EFFEXOR LP) est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA). Elle est efficace dans le contrôle des signes psychiques d’anxiété du TAG dans les traitements de 28 sem. Son effet anxiolytique est moins net dans les traitements de 8 sem. Son effet anxiolytique débute entre la 1re et la 3e semaine de traitement. Ses effets indésirables les plus fréquents sont les étourdissements en début de traitement, les nausées plus étalées dans le temps, la sécheresse de la bouche, l’asthénie, l’insomnie, la somnolence et les troubles sexuels.


Ex 1 : EFFEXOR LP 37,5 et 75 mg (cp.) : 37,5 mg le premier jour puis 75 mg/j en une seule prise. La posologie peut être augmentée après 2 sem. de traitement par paliers de 37,5 mg par semaine jusqu’à 150 voire 225 mg/j.


Ex 2 : DEROXAT 20 mg (cp.) : 1 cp./j. Cette posologie pourra être augmentée par paliers de 10 mg/j, en fonction de la réponse thérapeutique jusqu’à 50 mg/j.


Ex. 3 : SEROPLEX 10 mg (cp.) : 1/2 cp./j au cours de la première semaine de traitement, avant une augmentation à 10 mg/j. En fonction de la réponse thérapeutique du patient, la posologie pourra être augmentée jusqu’à un maximum de 20 mg/j. L’efficacité maximale est atteinte après environ 3 mois de traitement. Le traitement devra être poursuivi plusieurs mois.


L’imipramine (TOFRANIL) administrée pendant 8 sem. est également efficace sur les signes psychiques de l’anxiété du TAG. Elle ne possède pas d’AMM dans cette indication.


Quelle que soit la molécule prescrite, la durée de traitement du TAG est de 6 mois au moins. Une réévaluation est recommandée 1 à 2 sem. après la 1re consultation, puis toutes les 6 sem.




TROUBLE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (NÉVROSE D’ANGOISSE) (3)



Benzodiazépines (BZD)


Les doses recommandées sont très variables d’un individu à l’autre. On propose des doses allant de 5 à 60 mg de diazépam (VALIUM). Le choix du produit peut s’appuyer sur des paramètres pharmacocinétiques. On oppose les molécules à demi-vie longue et à métabolite actif (diazépam, chlordiazépoxyde, clorazépate dipotassique, etc.) aux produits à demi-vie courte (oxazépam, lorazépam, etc.) préférés chez le sujet âgé. Les produits à demi-vie longue exposeraient moins au développement d’accidents de sevrage lors de l’arrêt des traitements.


Exemple de schéma thérapeutique : benzodiazépine, diazépam (VALIUM 5 mg) : 1 cp. matin et soir. Après une semaine, maintenir ou augmenter de 1 à 2 cp. selon la tolérance et l’efficacité.




Règles d’utilisation


Le risque de dépendance des BZD impose des règles de prescription de ces produits et une limitation de leur emploi. Le renouvellement de la délivrance d’un hypnotique et/ou anxiolytique n’est possible qu’à l’intérieur de la durée de prescription limitée à 2, 4 ou 12 sem. selon le cas et seulement si le prescripteur a précisé le nombre de renouvellements ou la durée de traitement. Il ne peut avoir lieu qu’après un délai déterminé résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées (arrêté du 7 octobre 1991). Lorsqu’un médicament contient un ou plusieurs hypnotiques et anxiolytiques et qu’il comporte l’indication « insomnie » sur son AMM, il est soumis à la réglementation la plus stricte (art. R.5132–21 du CSP). Ne peuvent être prescrits pour une durée supérieure à 12 sem. : alprazolam, bromazépam, clobazam, clotiazépam, diazépam, éthyl loflazépate, lorazépam, nordazépam, oxazépam, prazépam. Ne peuvent être prescrits pour une durée supérieure à 4 sem. : clorazépate dipotassique, estazolam, loprazolam, lormétazépam, nitrazépam, témazépam, zopiclone, zolpidem.


Cette limitation de la durée de prescription est le plus souvent compatible avec la prise en charge des patients avec un trouble anxieux généralisé. Ainsi les BZD sont souvent indiquées pour des cures de courte durée, en particulier au début d’un traitement par antidépresseur ou en situation de « crise » (recrudescence anxieuse aiguë).


Seulement 10 à 30 % des patients justifieraient d’un traitement prolongé par les BZD. On utilisera alors les posologies minimales efficaces, en réévaluant régulièrement la nécessité de maintenir le traitement et en évitant les renouvellements systématiques d’ordonnance.




TROUBLE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (NÉVROSE D’ANGOISSE) (4)




Traitement psychologique


Il fait appel à diverses techniques :




Les psychothérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont aussi efficaces que les traitements médicamenteux dont elles représentent une alternative, souvent utilisées en association avec les traitements médicamenteux. Les TCC visent à clarifier les circonstances de survenue des troubles, identifier les pensées irrationnelles afin de les évaluer et de les modifier par la réorganisation des attitudes inadaptées. Elles associent la relaxation musculaire appliquée, des expositions répétées à des situations évitées et une restructuration cognitive des interprétations catastrophiques sur les soucis surévalués. Tout en étant soutenu par le thérapeute, le patient est responsabilisé et actif. Les TCC produisent un effet thérapeutique significatif avec maintien du gain thérapeutique 6 mois après la thérapie. Cet effet est plus fréquent en thérapie individuelle versus en thérapie de groupe. Compte tenu de la difficulté d’accès des TCC, un livret du type Stresspac ou une cassette audio contenant le programme de TCC peuvent être proposés comme alternative. Sous TCC, une réduction significative de la consommation de psychotropes est observée.


La psychothérapie analytique a pour but d’aider les patients à identifier les conflits inconscients sous-jacents aux conduites générant l’anxiété et à préciser les traumatismes précoces des premières expériences interpersonnelles. En dépit de la quasi-absence d’études randomisées comparatives de la psychothérapie analytique dans le TAG, l’expérience clinique suggère que certains patients ayant une anxiété handicapante peuvent être significativement améliorés par la psychothérapie analytique en particulier lorsqu’il existe des troubles de la personnalité [1].





TROUBLE PANIQUE (NÉVROSE PHOBIQUE) (1)






Traitements


Les moyens sont pharmacologiques et psychothérapiques.


Le traitement de l’attaque de panique est une indication privilégiée des benzodiazépines. Les antidépresseurs constituent le traitement de fond.


La stratégie thérapeutique à moyen et long terme consiste à prévenir la récurrence des attaques de panique.


On pourra associer aux mesures thérapeutiques habituelles des conseils hygiénodiététiques : arrêt de l’alcool, du tabac, du café, des toxiques.



Traitements pharmacologiques


De nombreuses benzodiazépines ont démontré leur capacité à prévenir la récidive des attaques de panique. Cette indication n’est cependant pas approuvée officiellement. Les antidépresseurs constituent à l’heure actuelle la chimiothérapie de 1re intention dans le trouble panique.



ANXIOLYTIQUES (5) – BENZODIAZÉPINES – PHARMACOLOGIE (1)








PRÉCAUTIONS D’EMPLOI


Grossesse : à éviter par prudence.


Alprazolam, bromazépam, chlordiazépoxide, clobazam, clorazépate, diazépam, lorazépam, nordazépam, oxazépam, prazépam : envisageables toute la grossesse. Si le traitement est poursuivi jusqu’à l’accouchement, tenir compte d’un risque possible d’imprégnation néonatale immédiate (hypotonie, etc.) ou de sevrage néonatal à distance de la naissance (hyperexcitabilité, agitation, etc.). Ces signes sont réversibles [1].


Le pouvoir tératogène des BZD n’a jamais été démontré.


En cas de prise de BZD à fortes doses aux 2e et/ou 3e trimestres de grossesse, une diminution des mouvements actifs fœtaux et de la variabilité du rythme cardiaque fœtal a été décrite.


Un traitement en fin de grossesse par BZD même à faibles doses peut être responsable chez le nouveau-né de signes d’imprégnation tels qu’hypotonie axiale, troubles de la succion entraînant une mauvaise prise de poids. Ces signes sont réversibles, mais peuvent durer 1 à 3 sem. en fonction de la demi-vie de la BZD prescrite. À doses élevées, une dépression respiratoire ou des apnées, et une hypothermie réversibles peuvent apparaître chez le nouveau-né. Un syndrome de sevrage néonatal est possible, même en l’absence de signes d’imprégnation.


L’utilisation de prazépam (LYSANXIA) est envisageable au cours de la grossesse quel qu’en soit le terme, dans le strict respect des indications et des posologies.


En fin de grossesse, s’il s’avère nécessaire d’instaurer un traitement par prazépam (LYSANXIA), éviter de prescrire des doses élevées et tenir compte, pour la surveillance du nouveau-né, des effets décrits.


Allaitement : déconseillé.


Myasthénie : contre-indication relative.



TROUBLE PANIQUE (NÉVROSE PHOBIQUE) (2)









image Antidépresseurs


Les antidépresseurs efficaces dans le trouble panique réduisent la fréquence de survenue des crises et les conduites d’évitement. Les antidépresseurs ayant une AMM dans cette indication sont les antidépresseurs imipraminiques tricycliques : clomipramine (ANAFRANIL) et les inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS) : citalopram (SEROPRAM), escitalopram (SEROPLEX)et paroxétine (DEROXAT) [1].


La mise en route de ces traitements doit être progressive du fait de la mauvaise tolérance des paniqueurs aux effets des traitements avec aggravation possible au début de traitement et de la variabilité importante des posologies requises.


On peut recommander en première intention l’utilisation d’un ISRS, en raison d’une meilleure tolérance :




En seconde intention, un antidépresseur tricyclique : clomipramine (ANAFRANIL 10, 25,75 mg) : dose initiale 10 mg en une prise pour atteindre 75 mg en 10 j.


Les posologies d’antidépresseurs recommandées sont généralement identiques à celles qui le sont dans le traitement de la dépression. Toutefois, l’instauration des posologies sera plus progressive (débuter à 50 % voire 25 % de la dose efficace), de façon à éviter une aggravation de la symptomatologie anxieuse en début de traitement. La réponse clinique complète est attendue après 6 à 8 sem. de traitement, comme dans les épisodes dépressifs. Le traitement est poursuivi plusieurs semaines après la disparition des attaques de panique. Il est d’au moins 6 mois, parfois compris entre 12 et 18 mois, et sera diminué très progressivement. En cas de rechute on réintroduira le traitement, parfois poursuivi pendant plusieurs années à la dose minimale efficace.








Dépendance


Le problème principal avec les BZD est le risque de développement d’une dépendance avec ou sans tolérance. Ce risque est accru en cas de prescription de doses élevées, d’emploi prolongé (> 3 mois), d’escalade des doses, du recours à des BZD à demi-vie courte, d’antécédents de dépendance.


Le syndrome de sevrage se manifeste après une diminution des doses ou un arrêt trop brutal de la prescription. Il survient en quelques jours lors de l’arrêt de BZD à demi-vie brève, en 1 à 3 sem. lors de l’interruption de BZD demi-vie longue. Les signes de sevrage associent à des degrés divers et selon la gravité : anxiété, insomnie, vertiges, anorexie, agitation, tremblements, myoclonies, courbatures, douleurs, sueurs profuses, hypersensibilité sensorielle, saveur métallique dans la bouche, signes psychotiques, convulsions, hyperthermie. Le syndrome de sevrage ne doit pas être confondu avec des phénomènes de rebond, une rechute anxieuse, ou un sevrage alcoolique.


Le traitement du syndrome de sevrage est symptomatique. Il consiste à réintroduire des BZD et à les diminuer très progressivement. Le traitement préventif repose sur le respect des règles de prescription des BZD (arrêté du 7 octobre 1991).



Jun 3, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on Psychiatrie

Full access? Get Clinical Tree

Get Clinical Tree app for offline access