Une autre méthode d’évaluation que le protocole de groupe randomisé a été proposée par Hersen et Barlow (1976) : les protocoles de cas individuels. Ils consistent à prendre le sujet comme son propre témoin.

L’un des protocoles les plus fiables fait succéder, par exemple, une phase de liste d’attente, une phase d’intervention, suivie d’une phase de non-intervention (ligne de base ou baseline ou ligne de référence), puis d’une nouvelle phase d’intervention (protocole A-B-A-B dans lequel A= intervention, B= non-intervention). Des mesures répétées des variables à l’étude permettent de voir si le sujet a des changements importants durant les phases d’intervention ou s’il s’améliore spontanément, durant les phases sans thérapie. Le protocole le plus utilisé en clinique est le protocole A-B, considéré comme quasi expérimental, qui compare une ligne de base sans intervention à une intervention psychothérapique. Ces protocoles A-B peuvent être effectués sur cinq sujets au moins en décalant dans le temps le moment de l’intervention, ce qui permet avec une statistique adaptée de montrer que les sujets changent après l’intervention. Une autre forme de protocole A-B est le protocole A-B à ligne de base multiple à travers les comportements. Il consiste à agir successivement sur plusieurs comportements en montrant que les changements sont consécutifs à la mise en place de l’intervention, ce qui peut être mis en évidence par simple inspection (figure 20.1). Il s’agit d’un patient qui présente des obsessions-compulsions de trois types : penser compulsivement à des mots qu’il peut avoir oubliés, des vérifications excessives de son travail, et des retours compulsifs sur le passé. Il est suivi en thérapie cognitive durant quinze séances tout en continuant à prendre un comprimé de fluoxétine, traitement établi six mois avant le début de la thérapie. Le schéma montre que les comportements problèmes changent après l’introduction d’une thérapie cognitive spécifique à chacun d’eux et qu’il est possible, sur un suivi de treize mois, d’arrêter la fluoxétine au septième mois. Ce protocole suggère que la thérapie cognitive a eu un effet spécifique sur les obsessions-compulsions du patient alors que le traitement pharmacologique était de peu d’efficacité. Cependant, du fait qu’il existe une seule phase A et non pas une succession A-B-A-B, on ne peut totalement l’affirmer.

À condition d’avoir un grand nombre de points de mesure, une analyse statistique comparative des différentes phases est possible (Hersen et Barlow, 1976 ; Bouvard et Cottraux, 2010). Ces protocoles, beaucoup plus sophistiqués que l’exemple simple que nous avons donné, permettent l’étude individuelle du processus psychothérapique. Ils peuvent être appliqués sur des groupes de sujets en prenant chaque sujet comme son propre témoin. Ils permettent également de résoudre le problème de la comparabilité des sujets, souvent difficile à établir. Leur limitation réside dans la difficulté à généraliser les résultats à partir de cas individuels même effectués en série. Ils représentent surtout un moyen rapide et commode de tester une hypothèse sans engager les frais d’une étude contrôlée ; celle-ci pourra être effectuée secondairement au vu de résultats intéressants.

Le noyau dur de la recherche est donc représenté par les études comparatives, contrôlées. Cependant, constituer un groupe contrôle pour évaluer une méthode de psychothérapie ne va pas sans problème. En effet, il est pratiquement impossible de comparer après randomisation une psychothérapie active à un « placebo » inerte de psychothérapie sur le modèle des études pharmacologiques. Les phénomènes relationnels et situationnels, et les attentes des thérapeutes et des patients sont des ingrédients actifs de tout système psychothérapique. Plusieurs solutions ont été proposées pour résoudre le problème du placebo de psychothérapie. Le groupe « attention-placebo », avec un contact minimal avec un thérapeute qui n’utilise pas les éléments supposés actifs de la thérapie que l’on veut tester, permet d’éliminer les effets simples de prise en charge. La liste d’attente durant plusieurs mois avec simple contact téléphonique pose des problèmes éthiques et risque d’aboutir à des sorties d’essai vers une autre thérapie. Le contrôle par une pseudo-thérapie ou une antithérapie pose aussi des problèmes éthiques et pratiques. La comparaison d’une thérapie de référence à la thérapie testée pose des problèmes d’interprétation, dans la mesure où la nouvelle thérapie risque d’avoir les bénéfices de la nouveauté et une prime au changement (le « band-wagon effect » des auteurs américains). De même, la comparaison d’une chimiothérapie à la psychothérapie risque d’être biaisée en faveur de la psychothérapie dans la mesure où les patients ont presque tous eu des chimiothérapies inefficaces, sinon ils ne viendraient pas chercher un autre traitement. Le double aveugle est impossible sauf en cas de comparaison d’une thérapie à elle-même, associée à un médicament actif ou un placebo. C’est dire l’importance d’une évaluation indépendante et aveugle aux hypothèses testées. Il n’y a pas de solution idéale, sinon d’évaluer en début de traitement la croyance des patients et des thérapeutes dans le traitement qui a été tiré au sort et d’étudier la corrélation de ces mesures avec les résultats.