Bien que la recherche actuelle souligne l’impact des troubles cognitifs sur le fonctionnement général des patients schizophrènes (Barch, 2005 ; Green et coll., 2000), une revue de la littérature scientifique indique que les programmes de remédiation cognitive n’ont qu’un impact mineur sur les performances cognitives et ne présentent qu’un bénéfice modeste en terme de répercussions fonctionnelles (Krabbendam et Aleman, 2003 ; Kurtz et coll., 2001 ; Twamley et coll., 2003). Les pistes suggérées pour améliorer l’efficacité de ces programmes concernent la combinaison avec un programme de réhabilitation psychiatrique comme l’entraînement aux habiletés sociales (Roder et coll., 2006), la mise en lien de la phase de remédiation avec des situations de la vie réelle (Krabbendam et Aleman, 2003 ; Twamley et coll., 2003), la remédiation des déficits cognitifs responsables du dysfonctionnement psycho-social (Green et coll., 2000) ou associés à certains symptômes considérés isolément (Favrod et coll., 2006). De manière assez surprenante, la prise en charge différenciée des troubles observés après une évaluation cognitive n’a été évoquée que rarement (Kurtz et coll., 2001).

Ce dernier point a suscité dans une grande mesure le développement du Programme de remédiation cognitive pour patients présentant une schizophrénie ou un trouble associé (RECOS) (Vianin, 2007a and Vianin, 2007b). Au vu de la très grande hétérogénéité du profil cognitif des patients schizophrènes, il nous a paru en effet essentiel qu’un programme de remédiation soit adapté à la nature des déficits de chaque patient, comme c’est d’ailleurs le cas pour toute démarche rééducative en neuropsychologie.

De manière à mesurer avec précision les déficits cognitifs de chaque patient, nous avons développé une batterie neuropsychologique qui recouvre la majorité des fonctions cognitives souvent déficitaires dans cette population (Vianin et Jaugey, 2007), à savoir l’attention, la mémoire et les fonctions exécutives. Cette évaluation détaillée permet en effet de cibler avec précision le travail de remédiation en proposant des modules d’entraînement individualisés. À notre connaissance, il s’agit d’une approche inédite dans le domaine de la schizophrénie et des troubles apparentés.

La schizophrénie regroupe un ensemble de symptômes dont aucun n’est suffisant pour déterminer la présence de la maladie. Le même constat peut être fait pour les troubles cognitifs. Malgré les tentatives d’identifier des marqueurs cognitifs de la maladie (Brewer et coll., 2006), force est de constater que l’on ne connaît pas encore à ce jour de déficits cognitifs qui caractériseraient l’ensemble des patients schizophrènes de manière spécifique. Il est intéressant de noter à ce titre que si 94 % des patients présentent un déficit à l’une au moins des composantes des fonctions exécutives (Fery, 1999), on en a probablement trop vite conclu que les mêmes déficits touchaient la plupart des patients. Les fonctions exécutives recouvrent en réalité des facteurs cognitifs variés tels que la planification, la mémoire de travail, l’attention sélective, l’organisation de l’action, la flexibilité de la pensée ou la résolution de problèmes. Les travaux récents de neuropsychologie tendent à montrer qu’il s’agit de compétences en partie indépendantes (Fery, 1999). Dès lors, il devient nécessaire de disposer d’outils de mesure qui permettent d’évaluer le degré de performance de l’individu dans les multiples facettes de son fonctionnement cognitif de base.

Il faut relever la volonté de plusieurs programmes de remédiation cognitive de cibler exclusivement la rééducation des fonctions exécutives. C’est le cas notamment du programme Cognitive Remediation Therapy (CRT) (Morice et Delahunty, 1996) qui a été largement diffusé et qui a été l’objet de nombreuses publications (pour une revue, voir Wykes et Reeder, 2005). Plusieurs études suggèrent cependant que la mémoire épisodique est également souvent déficitaire chez les patients schizophrènes et que les troubles observés impliqueraient non seulement le cortex préfrontal, mais également une activation anormale de l’hippocampe lors de l’encodage et de tâches de rappel (pour une revue de la question, voir Zhou et coll., 2008). Comme cela avait déjà été avancé par Andreasen (1999), ces résultats suggèrent que les troubles cognitifs observés reflètent un trouble de la connectivité entre les aires frontales/préfontales et d’autres structures cérébrales, comme cela a pu être évoqué pour la structure hippocampique (Zhou et coll., 2008) ou encore les aires visuelles (Vianin et coll., 2002).

En termes de remédiation, nous avons ainsi adopté une démarche visant à traiter les déficits rencontrés en favorisant une meilleure connexion entre les aires spécifiquement altérées. Les fonctions exécutives, qui sont identifiées depuis de nombreuses années comme l’une des fonctions cognitives fréquemment déficitaires chez les patients souffrant de schizophrénie, jouent précisément un rôle essentiel dans la coordination des processus cognitifs dans leur ensemble et sont probablement nécessaires pour favoriser le lien entre les structures neurocognitives impliquées dans les différentes activités de la vie quotidienne. Autrement dit, notre démarche vise à cibler les déficits rencontrés lors de l’évaluation tout en privilégiant les techniques généralement utilisées pour l’entraînement des fonctions exécutives. En faisant cela, nous visons à rétablir une meilleure connexion entre les aires frontales et les autres structures altérées de manière différenciée chez chacun des patients traités. Nous avons ainsi privilégié les techniques de résolution de problèmes (D’Zurilla et Goldfried, 1971) et de verbalisation ou de médiation verbale, connues pour la rééducation des syndromes dysexécutifs (Fasotti et Spikman, 2004). L’intérêt d’utiliser les techniques de résolution de problèmes pour des pathologies psychiatriques, comme la dépression, les troubles de la personnalité ou la schizophrénie, a également été souligné récemment (Mynors-Wallis, 2001).

Le déroulement ainsi que les outils d’évaluation et de remédiation du programme RECOS sont présentés maintenant. Nous consacrons ensuite une large partie à décrire l’importance de considérer les connaissances métacognitives des patients souffrant de schizophrénie. Nous décrirons plus loin les récents développements du programme RECOS à ce sujet.

Le programme RECOS comprend les éléments suivants (pour une vue plus complète des bases théoriques du programme RECOS et de son déroulement, se référer àVianin, 2007a) :