Chapitre 28 Lambeaux pour escarres pelviennes

D. Gangloff

L’escarre est une lésion tissulaire induite par l’anoxie et résultant de la compression prolongée de la peau entre un relief osseux et un plan dur d’appui. Le grabataire occasionnel guérit seul par cicatrisation dirigée, le grabataire définitif voit son salut dans la prévention par un tiers, le neurologique déficitaire en revanche est en risque persistant : l’autoprévention n’est pas toujours suffisante et le traitement chirurgical trouve là ses plus fréquentes indications.

Indication : ulcères trophiques de décubitus chez le paraplégique rééduqué.

Techniques : mise à plat par exérèse chirurgicale des tissus nécrosés et lambeaux régionaux cutanés ou musculo-cutanés.

Aspects pratiques

Codes CCAM :

– QZPA002 (pris en charge) : escarrotomie de décharge sur 1 site;

– QZPA001 (pris en charge) : escarrotomie de décharge sur 2 sites;

– QZMA004 (non pris en charge) : section du pédicule d’un lambeau à distance. Sevrage de lambeau avec adaptation. À l’exclusion du sevrage d’un lambeau hétéropalpébral (BAPA001), d’un lambeau hétérolabial ou d’un lambeau de langue (HAPA002).

Anesthésie usuellement inutile en raison de la perte de sensibilité.

Durée réelle de l’escarrotomie : 30 min.

Durée réelle d’un lambeau : 1 h 30 à 2 h.

Sortie à 10 à 15 jours postopératoires.

Avantages :

– éradication d’un foyer infectieux chronique;

– couverture cutanée trophique d’une zone d’appui;

– peu ou pas de risque thromboembolique.

Inconvénients :

– risque de nécrose ou de désunion du lambeau;

– risque d’hématome, de sérome, d’abcès;

– risque de récidive en l’absence de prévention.

Difficulté: ** Popularité: ***

PRINCIPE

Si la chirurgie permet une fermeture plus rapide de la plaie et un raccourcissement du temps d’hospitalisation, elle ne peut être envisagée qu’après décision collégiale entre les différents médecins concernés.

En pratique, le profil type du patient à opérer est le neurologique déficitaire (c’est-à-dire le paraplégique). Le grabataire occasionnel (le comateux temporaire) guérit rapidement et ne nécessite pas de chirurgie. Celle-ci ne sera envisagée que si l’on veut accélérer le processus de cicatrisation afin de commencer la rééducation rapidement. Le grabataire permanent (maladie d’Alzheimer), plus que n’importe quel autre type de patient, est dépendant de la qualité du nursing. La chirurgie ne peut être proposée en raison du risque majeur d’échec avec aggravation.

Le tableau 28.1 reprend les principaux facteurs intervenant dans le pronostic chirurgical d’une escarre.

Tableau 28.1 Facteurs intervenant dans le pronostic chirurgical d’une escarre.

	Facteurs de bon pronostic chirurgical de l’escarre	Facteurs de mauvais pronostic chirurgical de l’escarre
Données relatives au patient	Patient jeune Grabataire occasionnel Bon état général Bien nourri Continent Discipliné	Patient âgé Grabataire permanent Pathologies intercurrentes (insuffisance cardio-respiratoire, maladie d’Alzheimer, diabète, anémie, sclérose en plaques, obésité morbide…) Dénutri Incontinent Indiscipliné
Phénotype de l’escarre	Unique Absence d’ostéite Premier épisode Aucun antécédent chirurgical	Multiples Ostéite Récidive Multiopérée

TECHNIQUES

L’intervention est réalisée sans anesthésie. Le patient est positionné, en fonction de la localisation de l’escarre, en décubitus ventral ou latéral, avec protection des zones d’appui vulnérables par des coussins de silicone.

Le traitement chirurgical de tout type de plaie et en particulier d’une escarre comporte deux étapes, qui seront réalisées le plus souvent lors d’un même temps opératoire. Le lambeau choisi par le chirurgien doit impérativement reposer sur un site totalement propre.

Geste de propreté : escarrotomie

L’escarrotomie est probablement la phase clé de la prise en charge chirurgicale des escarres. Ce temps d’exérèse doit être complet, comme une chirurgie carcinologique; un défaut d’exhaustivité conduit toujours à la récidive à court terme.

L’excision cutanée doit être délimitée avec précision : elle doit emporter toute la zone inflammatoire péri-orificielle.

L’excision de la poche hygromateuse, quand elle existe, s’effectue progressivement au bistouri électrique, en exerçant une traction constante sur les berges de l’escarre grâce à des pinces de type Museux. L’hémostase attentive se fait pas à pas.

Le tatouage préalable de la cavité au bleu de méthylène permet de délimiter la coque afin qu’elle puisse être réséquée facilement et en totalité (figure 28.1).

28.1 Marquage au bleu de méthylène de la cavité.

La surface de l’escarre ainsi que sa profondeur sont toujours sous-estimées. Après le débridement, une perte de substance plus importante est systématiquement retrouvée. Un sous-sol bien vascularisé doit être aménagé avant de recouvrir la perte de substance. Toute nécrose résiduelle laissée sur le site est une source d’infection potentielle responsable de la réouverture de la plaie et donc de l’échec du traitement chirurgical.

Le décollement en profondeur s’effectue à la rugine au contact du plan osseux sous-jacent.

La zone d’ostéite est ensuite enlevée à la pince gouge. Il ne faut pas réaliser d’exérèse osseuse majeure, notamment ischiatique, car elle pourrait entraîner l’apparition d’escarres périnéales.

Des prélèvements bactériologiques sont effectués sur les tissus osseux excisés ainsi qu’à la partie profonde de l’escarre.

Le geste d’excision se termine par un complément d’hémostase et un lavage abondant au sérum physiologique. Le pansement est gras ou aux alginates de calcium (Algosteril®).

Si l’escarre est très infectée et qu’un curetage chirurgical, même agressif, ne garantit pas d’emblée un sous-sol propice à la fermeture, l’intervention réparatrice doit être différée. C’est le cas des suppurations torpides étendues avec syndrome infectieux majeur résistant à l’antibiothérapie. Des soins locaux quotidiens seront réalisés sur une plaie débridée à son maximum. Le patient sera repris dans un deuxième temps en salle d’opération pour compléter le geste de propreté et envisager la fermeture.

Geste de couverture : lambeaux régionaux

L’indication principale des lambeaux de la ceinture pelvienne concerne les escarres. La fréquence est particulièrement élevée au niveau du sacrum (escarre sacrée), au niveau du grand trochanter (escarre trochantérienne) et au niveau de l’ischion (escarre ischiatique).

Le choix du lambeau est primordial. Il doit être simple, économe des tissus restants, rapidement réalisé, épais, bien vascularisé et recouvrir l’escarre sans aucune tension.

Compte tenu du nombre important de lambeaux décrits dans la littérature, nous ne décrirons ici que les plus utilisés. Nous privilégions les lambeaux musculo-cutanés utilisés en rotation ou en V-Y afin de permettre en cas de récidive de l’escarre une remobilisation sans risque de la palette; en ce sens, nous avons banni de notre pratique les lambeaux utilisés en îlot, ne rendant pas possible une deuxième utilisation.

Les lambeaux pédiculés, qu’ils soient cutanés ou à composante musculaire, constituent la base du traitement chirurgical des escarres. Chaque site lésionnel possède ses indications propres.

Escarres sacrées

Localisation la plus fréquente, le sacrum est vite exposé à des pressions excessives compte tenu de la faible épaisseur entre peau et os à ce niveau et de l’absence d’amortisseur musculaire et graisseux. La taille de la perte de substance est très variable mais la région anale est toujours épargnée.

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