9. Phobies sociales et perturbations des compétences sociales
Les phobies sociales atteignent environ 2 % de la population générale. Des évaluations récentes ont suggéré que ce taux pourrait être beaucoup plus élevé et se situer vers 13 % (Kessler et al., 1994). Cependant, en appliquant des critères plus stricts, Narrow et al. (2002) aboutissent à une prévalence de 2,1 % dans la population générale.
Lépine (1995) a retrouvé en France un taux voisin de 2,1 % chez les hommes et 5,4 % chez les femmes. Il faut spécifier qu’il s’agit d’un type généralisé si les peurs s’appliquent à la plupart des situations sociales (débuter ou maintenir des conversations, participer à des petits groupes, fixer un rendez-vous, parler à des personnages incarnant l’autorité, assister à une réception). Dans des cas plus rares, la phobie sociale se limite à une seule situation, par exemple parler en public. Les déficits plus limités de la compétence sociale, comme l’anxiété de performance limitée (le trac), sont encore plus fréquents.
Les techniques d’exposition telles que la désensibilisation sont utilisées dans les phobies sociales, mais dans la mesure où le déficit porte sur les compétences relationnelles du patient, des méthodes de jeu de rôle effectuées en individuel ou en groupe sont souvent pratiquées. Plus récemment, les thérapies cognitives se sont développées sur la base de constatations cliniques, psychométriques et neuropsychologiques montrant l’importance des jugements négatifs des patients sur eux-mêmes et leurs performances sociales.
Affirmation de soi
Il s’agit d’un ensemble de techniques à visée à la fois comportementale et cognitive, le développement de réponses d’affirmation amenant le sujet à internaliser ses émotions. Ce sont des méthodes non seulement d’affirmation de soi (assertive training), mais aussi de développement de la communication et de la compétence dans les relations sociales (social skills training).
Affirmation de soi et concept d’assertivité
Les premiers travaux sur l’affirmation de soi sont dus à Salter, Wolpe et Lazarus qui ont suggéré que l’expression de la colère, du refus et de tout type d’émotion positive ou négative peut inhiber l’anxiété. Par la suite, l’école californienne a surtout cherché à définir ce que peut être un comportement socialement adapté qui respecte les droits à la fois de celui qui s’affirme et de celui à qui il s’adresse.
Alberti et Emmons (1974) définissent ainsi le comportement assertif : « C’est un comportement qui permet à une personne d’agir au mieux dans son intérêt, de défendre son point de vue sans anxiété exagérée, d’exprimer avec sincérité et aisance ses sentiments et d’exercer ses droits sans dénier celui des autres. »
L’émotion joue un rôle central dans les réponses assertives. Les émotions, et d’une façon générale les processus internes, obéissent aux mêmes lois de l’apprentissage que les processus externes. Par conséquent, les sentiments peuvent être appris, réappris ou développés. Il ne s’agit pas de transformer un timide en une personne perpétuellement agressive et revendicative, mais de permettre à quelqu’un dont la maîtrise émotionnelle est défaillante de trouver ou de retrouver un autocontrôle qui lui donnera une facilité plus grande de contacts sociaux.
Le manque d’assertivité peut avoir été appris dans l’enfance du fait des réactions de l’entourage familial ou social qui ont gelé les sentiments et les émotions ou puni leur libre expression. Mais il est possible que les réactions d’affirmation de soi, d’expression de colère ou d’amour, plutôt que d’avoir été réprimées, n’aient jamais été apprises.
Les deux pôles de l’affirmation de soi
Pôle oppositionnel
Beaucoup de sujets sont trop inhibés pour refuser des exigences ou des demandes déraisonnables ou excessives de la part de leur entourage familial ou professionnel. Ils se perçoivent comme nécessairement soumis aux exigences des autres. L’entraînement à l’affirmation utilisera des techniques destinées à leur apprendre à s’opposer aux autres pour faire respecter leurs droits. Il est évident qu’en face de quelqu’un d’abusif, le sujet n’aura pas forcément à se plier automatiquement au désir de l’autre. Il doit parvenir à différencier ce qui n’est pas acceptable de ce qui l’est, compte tenu des circonstances. L’opposition ne doit pas entraîner de sanctions sociales réelles et graves pour le sujet.
Pôle expressif
D’autres sujets ne peuvent exprimer des sentiments positifs ou négatifs vis-à-vis des autres, ce qui inhibe leurs conduites sociales. L’expression des sentiments négatifs est bloquée car ceux-ci sont considérés comme dangereux, et l’expression des sentiments positifs est jugée ridicule ou dangereuse car elle peut entraîner critique ou rejet. La thérapie cherchera plutôt à développer des capacités d’expression de sentiments personnels positifs ou négatifs, par exemple accepter d’effectuer ou de recevoir des compliments.
Relativité de l’affirmation de soi
Il faut souligner la relativité de la notion d’assertivité. Elle varie suivant les cultures. Les cultures orientales valorisent la politesse et les stratégies relationnelles qui sauvent la face de chacun. Les cultures occidentales, depuis 1970, valorisent l’égocentrisme. On a pu définir la culture des années post-1970 comme : « la culture du narcissisme » (Lasch, 1979). Cette tendance égocentrique serait actuellement tempérée par le retour du conformisme social adaptatif et la recherche du consensus. Les cultures « sudistes » valorisent le « machisme » qui est une norme culturelle mal acceptée dans les pays du Nord où il sera perçu comme une forme d’agressivité. À l’intérieur d’une même culture, il existe aussi des différences liées au contexte social. Une insulte ou un coup-de-poing peut être adaptatif dans une banlieue où il faut se faire respecter ou devenir une victime, alors qu’un haussement de sourcil peut être de trop dans un conseil d’administration guindé, où une longue périphrase obséquieuse sera bienvenue pour signifier à autrui ses limites.
Actuellement on considère que trois facteurs doivent être pris en compte pour définir le caractère assertif ou non d’un comportement :
• la description du comportement verbal et non verbal ;
• l’intention du sujet ;
• le contexte social dans lequel le comportement a lieu.
Principes d’affirmation de soi
Développer un système de croyance assertif, qui remplace le système de croyances irrationnelles du patient. Beaucoup de thérapeutes insistent sur la nécessité de promouvoir la croyance que l’affirmation conduit, plutôt que la manipulation, la soumission ou l’hostilité, à des relations interpersonnelles plus satisfaisantes, alors que le système de croyance non assertif est l’inverse. Pour cela il convient de définir concrètement et par un jeu de rôle la différence entre quatre types de comportement : assertif, passif, passif-agressif et agressif.
L’effet « antidépressif » des groupes a été depuis longtemps remarqué et utilisé pour le traitement des états dépressifs. Cet effet résulte sans doute du renforcement provenant des interactions avec les autres participants et les thérapeutes qui sont très actifs. Les travaux psychométriques ont mis en évidence une corrélation inverse entre la dépression et les capacités d’affirmation de soi mesurées par l’échelle de Rathus.
L’effet d’habituation et d’extinction de l’angoisse par exposition aux situations sociales peut, lui aussi, expliquer les résultats.
Indications
L’indication principale de l’affirmation de soi est la phobie sociale avec angoisse, évitement massif du contact social et peur du regard critique de l’autre. Le bégaiement, la « timidité » et la phobie de contact sont de bonnes indications. Dans les problèmes sexuels, en particulier les dysfonctionnements érectiles, elle est utilisée avec succès pour développer les rencontres, tant redoutées, avec une personne du sexe opposé. Les crises familiales, ou de couple, peuvent être ainsi abordées. En outre, certains comportements agressifs, liés à l’anxiété sociale, et certains comportements de retrait chez des sujets psychotiques peuvent être traités. Les programmes de social skills training (entraînement à la communication sociale) ont fait leur preuve dans la réhabilitation de la schizophrénie chronique. L’alcoolisme en relève dans la mesure où il correspond à une difficulté d’expression des sentiments, ou une peur du lien social qui n’est combattue que par l’alcool. La dépression sociale est également une bonne indication. Enfin, les enfants perturbés peuvent aussi en être bénéficiaires.
L’utilisation sociale de l’affirmation de soi dans des populations de sujets ne présentant pas de trouble psychopathologique s’est généralisée. Les divers mouvements de libération des femmes, les femmes divorcées, les minorités ethniques dans leur démarche de libération vis-à-vis du racisme ou bien les chômeurs suivent des groupes d’affirmation de soi. D’autres catégories l’ont utilisée, en particulier les hommes politiques, les cadres et les vendeurs en formation. L’enseignement, en particulier celui des thérapies comportementales et cognitives, en fait un usage fréquent.
Évaluation du comportement assertif
Des techniques de laboratoire utilisant la vidéo ont permis des études précises du développement de l’affirmation de soi, de même que des échelles d’évaluation, telles l’échelle de Rathus qui mesure la dimension de la personnalité qu’est l’assertivité, ou la partie phobie sociale de l’échelle des peurs qui évalue les peurs pathologiques (Cottraux et al., 1985). La meilleure méthode, mais la plus difficile, demeure la mesure directe du comportement dans la vie réelle après traitement. En cours de thérapie, on évalue la réalisation de tâches assignées et la mesure, à l’intérieur du groupe, des changements comportementaux (temps de parole, sourire, etc.). Les recherches ont montré la nécessité d’un apprentissage spécifique à chaque situation et souligné que les premières tentatives d’affirmation du sujet doivent être couronnées du succès pour que la généralisation ait lieu. La généralisation plutôt que d’être attendue doit être mise au programme. C’est dire l’importance des tâches qui sont proposées et mises au point avec les patients.
Technique de base : le jeu de rôle
Description
Bien que l’on puisse apprendre aux sujets à avoir un style écrit « affirmatif », le jeu de rôle est la technique essentielle en affirmation de soi. Il peut avoir lieu soit en individuel, soit en groupe. Certains sujets sont tellement inhibés qu’il est nécessaire de les relaxer, puis de les désensibiliser avant d’aborder le jeu de rôle avec un thérapeute isolé, puis un groupe.
Tout d’abord, la situation qui fait problème au patient est définie. Il y a autant de situations embarrassantes que de patients, mais l’expérience montre que la plupart des patients sont inhibés dans des situations clés, parmi lesquelles :
• fixer un rendez-vous ou en accepter un ;
• accepter ou faire des compliments ;
• demander une augmentation ;
• s’opposer à un membre important de sa famille ;
• contrôler une expression violente de ses sentiments.
Il s’agit donc de bien définir chaque situation et d’appliquer au départ le principe de la réponse minimale efficace, c’est-à-dire celle que le patient peut accomplir avec un minimum d’effort et supporter avec un minimum d’émotion dans une situation donnée. À partir de cette situation simple, des situations de plus en plus complexes seront abordées, ce qui implique l’établissement d’une progression à l’intérieur de chaque séance.
• Le patient joue le comportement tel qu’il serait dans la vie réelle, le thérapeute joue le personnage opposé, devant lequel le patient n’ose pas s’affirmer. Ce renversement de rôle permet au patient de mieux comprendre les effets de son comportement sur autrui et les raisons de ses difficultés relationnelles.
• Le thérapeute commente cette scène en mettant l’accent sur les traits positifs et les progrès accomplis. Les critiques sont constructives et les manques ne sont soulignés que d’une manière non critique (feedback et renforcements positifs).
• Le thérapeute donne un modèle du comportement souhaité alors que le patient joue le rôle du personnage opposé qu’il redoute, ou ce rôle est joué par un membre du groupe.
• Il y a répétition par le patient de son propre rôle.
• Le thérapeute souligne les traits positifs et les progrès accomplis. Les séquences 3, 4 et 5 peuvent être répétées jusqu’à ce que le thérapeute et le patient soient d’accord sur la qualité de la performance. Le problème essentiel est de trouver un jeu adapté au niveau de difficulté du patient et de permettre une évolution par étapes qui fractionne la difficulté et ménage l’angoisse.
• Une tâche à réaliser est attribuée au patient après discussion.
Les composantes non verbales de la communication peuvent être analysées et renforcées progressivement. Leurs modifications positives représentent autant d’indices de l’évolution du patient.
Le principal élément de la communication non verbale est le contact visuel : beaucoup de personnes ont des difficultés à garder le contact visuel avec ceux avec qui ils sont en conversation.
De même l’utilisation de la gestualité, en particulier les mains, la mimique, la posture, l’intensité de la voix, la fluidité de la parole ainsi que le temps que le sujet met à réagir à une question ou à une affirmation de son interlocuteur. Enfin, les sourires et toutes les manifestations émotionnelles peuvent être envisagés séparément et travaillés avec le patient. Puis une réintégration progressive de tous les éléments inclus dans un comportement global sera effectuée.
Processus thérapeutique
Il s’agit pour le patient de se voir tel qu’il est dans le présent en comprenant comment il se situe par rapport à qui, dans quelles circonstances et comment il peut adopter une nouvelle stratégie relationnelle. Cependant, certaines scènes du passé peuvent être rejouées ou revécues en « affirmation de soi ». Cette centration sur le comment plutôt que sur le pourquoi n’exclut pas une compréhension par le sujet et de la signification de son attitude relationnelle, et de son origine passée. Mais le but est de travailler dans l’« ici et maintenant » : comment changer, comment vivre de nouvelles formes d’émotion, comment établir de nouvelles relations sans sanction de la part de l’entourage. C’est dire que le thérapeute doit fonctionner à la fois comme un bon metteur en scène, un technicien du comportement et un modèle de facilitation des relations sociales. La directivité est nécessaire pour structurer les scènes avec le sujet, et l’amener à s’exprimer et à affronter ses gênes sociales. Il est évident que le fait d’avoir travaillé ses propres problèmes d’affirmation de soi dans des groupes permet au thérapeute de fonctionner beaucoup plus valablement.
Techniques pour les situations sociales de grande fréquence
Le « disque rayé » consiste, dans une situation où l’on est en opposition avec quelqu’un – par exemple, situation de vente ou de refus de vente –, à répéter de façon tranquille et opiniâtre son point de vue sans varier le moins du monde (sans donner de justification ou exprimer des sentiments agressifs) comme un disque rayé répète toujours la même chose. Cette technique doit être utilisée avec une certaine prudence : elle est souvent plus proche d’un comportement agressif que d’un comportement assertif.
L’« écran de brouillard » est une technique qui enseigne l’acceptation de la critique manipulatoire mais d’une façon particulière, d’une part en reconnaissant qu’il y a certainement du vrai dans la critique, d’autre part que l’on reste le seul juge de ce que l’on fait. Par exemple, « je sais bien que cela vous ennuie que je ne vienne pas au rendez-vous, mais c’est la seule chose que je puisse faire ».
La « recherche de l’information disponible » est une technique qui enseigne la reconnaissance d’indices simples donnés par l’autre sur ce qui peut l’intéresser. Cette technique mobilise l’empathie et l’identification pour permettre une meilleure rencontre sociale.
L’« affirmation négative » consiste à accepter les fautes et les erreurs commises en se mettant d’accord avec les critiques hostiles ou constructives qui s’adressent aux défauts.
« Parler de soi » consiste à accepter que la discussion s’engage à la fois sur les aspects positifs et négatifs de la personnalité de façon à faciliter l’expression et à accroître les communications sociales.
Les « techniques de compromis » consistent à admettre le compromis chaque fois que le respect que se doit le sujet n’est pas atteint.
Techniques pour modifier l’inhibition
Elles mettent en œuvre le doublage (jouer en se mettant derrière le sujet) ou l’utilisation d’un souffleur. Pour certains sujets très inhibés et ne pouvant parler : les faire jouer, comme s’ils étaient acteurs d’un film muet. Il est également possible de mettre à la place d’une personne réelle un oreiller ou une chaise vide, ce qui peut soit angoisser, soit faciliter l’expression.
Assertion couverte ou interne. Avant le jeu de rôle, le patient se représente la situation problème tout en ayant une réponse affirmative, d’où il retire des conséquences positives.
Un face au groupe. Cette technique consiste à placer quelqu’un au centre d’un groupe pour qu’il ait une succession d’interactions verbales ou non verbales. Par exemple, des échanges de compliments ou l’acceptation pure et simple de compliments représentent une technique très intéressante : par sa durée et sa répétition, elle permet au sujet de se déconditionner de l’anxiété au contact social.
Le jeu en implosion consiste à exagérer le rôle et à provoquer une certaine angoisse chez le patient, qui perd alors le contrôle de la situation. Ce jeu doit être poursuivi jusqu’à ce que le sujet expérimente une décroissance de l’angoisse. Le principe est le même que pour les autres traitements par exposition prolongée.
Affirmation confrontive. Elle consiste à enseigner au patient lorsqu’il se trouve en face d’une personne qui refuse de voir un élément de la réalité, à confronter cette personne aux faits qu’elle nie. Par exemple, la gêne qu’il crée ou une attitude « de mauvaise foi » plus ou moins délibérée. Il est évident que cette technique peut être utilisée aussi par le thérapeute pour confronter le patient à ce qu’il scotomise de la réalité dans ses relations avec les autres.
Le travail corporel en groupe est un des aspects de l’affirmation de soi qui la rapproche des thérapies humanistes. S’affirmer, c’est affirmer son corps et son droit d’être là, à sa place. Beaucoup de patients non assertifs souffrent dans leurs corps : muscles bloqués par zones électives et blocage respiratoire. Un certain nombre de techniques corporelles peut parfois être utilisé pour désinhiber certains sujets : toucher le corps de l’autre, être touché, exercices de contact visuel, frapper sur un coussin pour exprimer sa colère, crier, exercices gestuels.
Cependant, le jeu en implosion, l’affirmation confrontive, la technique de l’oreiller ou de la chaise vide, de même que l’ensemble des techniques corporelles, sont à manier avec discernement par des thérapeutes entraînés, étant donné l’anxiété qu’elles peuvent soulever chez des patients, surtout en début de groupe.
Schéma d’un groupe d’affirmation de soi
1re séance
• Présentation par paire : chacun, après une brève discussion avec un autre membre du groupe, présente ce membre au reste du groupe.
• Énoncé des buts de chaque participant.
• Présentation par les deux animateurs des buts et de la méthode d’affirmation de soi, en y incluant ses aspects éthiques : l’accent est mis sur la personne et son respect.
• Jeu de rôle par les deux animateurs montrant la différenciation des quatre comportements (et leurs composantes verbales et non verbales) : agressif, passif, passif-agressif et assertif.
2e séance
Les comportements problèmes sont définis par une série de jeux de rôle. Le niveau minimal de réponse efficace est étudié. Chaque sujet s’attribue lui-même une tâche à réaliser : cette attribution se fait avec les animateurs et le reste du groupe.
Les autres séances (3 à 20)
• Évaluation en groupe des tâches et de leur réalisation.
• Relaxation et sensibilisation interne (affirmation de soi « couverte »).
• Travail en groupe ou en paire sur les situations problèmes apportées par chaque participant à sa demande. Le travail par paire permet, en divisant le groupe, un travail plus intensif. La technique principale est le jeu de rôle avec répétition, feedback et modèles, mais diverses autres techniques peuvent être utilisées. Après le travail, un tour du groupe est fait pour que chaque sujet s’attribue une tâche avec l’aide des autres et des animateurs.
La formule est celle d’un groupe continu hebdomadaire. Chaque sujet est testé avant d’entrer dans le groupe, et retesté lorsqu’il en sort après un nombre plus ou moins long de séances, mais qui n’excède par vingt en tout. En outre, une évaluation continue des progrès du groupe est faite par une feuille permettant de chiffrer les différents éléments du comportement assertif. La vidéo permet d’effectuer une évaluation de la séance, de donner un feedback ou de présenter un modèle.
Thérapies cognitives
Modèle d’Ellis
La thérapie rationnelle émotive d’Ellis (1962)étudie les systèmes de croyances irrationnelles du patient pour les modifier. Ce prédécesseur parfois discutable de la thérapie cognitive de Beck considère, avec Marc Aurèle et Épictète, que les hommes ne sont pas émus par les événements mais par la perception irrationnelle qu’ils en ont. Son système thérapeutique a beaucoup été utilisé pour développer, chez des sujets socialement inhibés, un système de croyance assertif (Lange et Jakubowski, 1974). Ellis a proposé de traiter les distorsions cognitives, par étapes, selon un système A-B-C-D-E.
Tout d’abord sont isolées les activités ou les situations déclenchantes.
Ensuite sont déterminés les systèmes de croyance irrationnelle.
Ces systèmes de croyance irrationnelle constituent les réponses internes aux événements stimuli et donnent lieu à des pensées, des émotions négatives et des comportements défaitistes.
Le thérapeute aide le patient à corriger son système de croyance irrationnelle. Il y aurait dix croyances irrationnelles principales. Ce sont des pseudo-obligations morales fréquemment rencontrées chez les sujets présentant des troubles névrotiques (« shouldism » et « musturbation »). Elles sont représentées dans le tableau 9.1. Les trois premières idées sont les postulats irrationnels les plus fréquents. Les sept autres sont probablement des postulats de second ordre, simples réactions cognitives autour des trois premiers postulats.
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