8 Pharyngite
Introduction
La pharyngite représente 1 à 2 % des consultations hospitalières, des visites au cabinet médical et des entrées en service d’urgence. Entre 10 et 20 % de ces cas sont dus à une infection par des streptocoques β-hémolytiques du groupe A (SBHGA). L’identification et le traitement de ce type de pathogène sont le principal objectif en pratique clinique.
Étiologie et pathogénie
La bactérie pathogène commune la plus importante, SBHGA ou Streptococcus pyogenes (strep), se rencontre fréquemment dans les services d’urgence, en particulier pendant l’hiver. Ces micro-organismes, qui se propagent par les gouttelettes de sécrétions des patients atteints de pharyngite ou des porteurs asymptomatiques, produisent diverses enzymes, comme la streptolysine, la streptokinase, une désoxyribonucléase et une hyaluronidase, qui favorisent l’invasion directe des tissus. Le SBHGA peut aussi libérer des exotoxines, qui interviennent dans la pathogénie de la scarlatine et du syndrome de choc toxique streptococcique. D’autres streptocoques des groupes C et G peuvent provoquer une pharyngite, mais sans les complications potentielles liées à l’infection par le SBHGA.
Tableau clinique
Un algorithme clinique pour estimer la probabilité d’une infection par le SBHGA chez des patients souffrant d’un mal de gorge a été élaboré et validé sur la base de ces quatre signes cliniques (voir « Démarche diagnostique »).
Les complications de la pharyngite streptococcique
Les complications de la pharyngite streptococcique sont soit suppuratives soit non suppuratives.
Complications suppuratives
Un abcès périamygdalien ou rétropharyngien ne complique que 1 à 2 % des cas, mais exige un diagnostic et un traitement immédiats en raison de complications sérieuses, pouvant même être létales. Les symptômes graves sont en général de la fièvre et un état d’intoxication systémique. La douleur est telle que les patients sont souvent incapables de prendre des liquides, ce qui aboutit à de la déshydratation. En cas d’abcès périamygdalien, la voix est étouffée et modifiée, et le pilier amygdalien antérieur est gonflé, l’amygdale étant déplacée vers le milieu du pharynx (figure 8.1). La bactériémie streptococcique avec choc est une complication rare mais grave de l’infection pharyngée à SBHGA. Le traitement précoce aux antibiotiques de ce type de pharyngite semble réduire l’incidence de ces complications.
Le terme d’« angine de Ludwig » (voir le chapitre 16, figure 16.1) se réfère à d’autres infections de l’espace parapharyngé, y compris les régions sous-mandibulaire, sublinguale et sous-maxillaire. Celles-ci sont parfois polymicrobiennes et associées à des corps étrangers ou à une mauvaise hygiène dentaire. Une épiglottite à SBHGA ou à Haemophilus influenzae est rare chez l’adulte, mais peut progresser rapidement et entraîner une obstruction des voies aériennes. Toute suspicion de l’une de ces affections est une indication d’envoi urgent chez un oto-rhino-laryngologiste.
La scarlatine, qui survient principalement chez les enfants, est associée à certaines souches de SBHGA productrices de toxines. Elle se manifeste par une éruption cutanée érythémateuse et papuleuse qui commence sur le tronc. On peut observer une bouffée congestive du visage avec pâleur périorale, des pétéchies et une desquamation palmaire. En général, le syndrome s’arrête spontanément.
Complications non suppuratives
Le rhumatisme articulaire aigu est la plus grave des complications non suppuratives de la pharyngite streptococcique. Les antibiotiques ont réduit le risque de plus de deux tiers. Toutefois, étant donné le très faible risque absolu de cette complication dans le monde développé, la prescription d’antibiotiques pour l’éviter est controversée. La glomérulonéphrite post-streptococcique, l’autre principale complication non suppurative, survient avec des degrés de gravité variables, mais elle s’arrête généralement spontanément. On ignore si le traitement antibiotique du SBHGA réduit le risque de cette complication.
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