Il est difficile d’avoir une idée du taux global de complications peropératoires au cours des arthroplasties de révision. Le taux de complications fémorales varie en particulier selon le modèle de pivot fémoral utilisé ainsi que de l’expérience de l’opérateur [13, 14 and 15]. Cameron, [16] qui rapporte son expérience personnelle, confirme la plus grande fréquence des fractures peropératoires dans la chirurgie de reprise, avec 6 % de fractures peropératoires, contre 2,9 % de fracture pour les primo-implantations. Le taux de fracture dépend de la série rapportée et des implants utilisés. Ainsi, pour un modèle spécifique de tige fémorale non cimentée à revêtement étendu et comportant une fente distale, à propos d’une série multicentrique de 175 arthroplasties de révision [17], le taux de complications fémorales était de 9,1 % et consistait majoritairement en de véritables fractures fémorales. Plus rarement, il s’agissait d’une fausse route ou d’un alésage excentrique. L’absence d’influence, selon ces auteurs, de la voie d’abord sur ces complications fémorales, doit être tempérée par le fait qu’aucune voie antérieure, antérolatérale, ni transglutéale n’a été utilisée pour ces reprises, seules les voies postérieures et les voies latérales avec trochantérotomie ont été utilisées. Il n’est pas retrouvé de corrélation entre le taux de complication et la longueur du pivot fémoral utilisé, ni la qualité de l’os receveur déterminée selon la classification de l’AAOS. Le taux de complications fracturaires était croissant avec l’augmentation du diamètre du pivot utilisé mais sans significativité statistique. Le taux de complication rapporté par Issack et al. [17] apparaît bien inférieur aux 44 % de complications fémorales rapportées par Egan et Di Cesare [13] avec un pivot fémoral long, plein et entièrement revêtu, mais ces auteurs présentent également des solutions dans la technique opératoire qui, selon eux, permettraient de diminuer ce taux de complication qui, de prime abord, paraît rédhibitoire. Selon Knight et Helming, le taux de fractures peropératoires imputables à la technique de reconstruction fémorale par allogreffes impactée et cimentation du pivot serait de 16 % et se produirait lors du positionnement du bouchon de ciment distal et lors de l’impaction de la greffe [18]. À ces fractures, il convient d’ajouter celles survenant lors de la luxation ou lors de l’ablation du pivot en place et du ciment.

Si ces fractures surviennent préférentiellement lorsqu’une tige longue est utilisée, il ne semble pas pourtant que la longueur de la tige soit directement la cause de la fracture, celle-ci survenant la plupart du temps au cours de la phase d’ablation du ciment ou lors de la préparation du canal. Le recours à une tige longue semblerait plutôt le reflet de la fragilité de l’os receveur. En cas de survenue de la fracture lors de l’insertion du pivot fémoral, celui-ci était retiré, la fracture cerclée puis le pivot réintroduit. Cameron [16] a précisé la localisation des fractures, qui était proximale dans deux tiers des cas avec une égale distribution entre les fractures du grand trochanter et les fractures du calcar. Ces fractures proximales, reconnues et traitées par cerclage pour les fractures du calcar et par vis pour les fractures du grand trochanter ont consolidé, sans conséquence apparente sur une éventuelle migration des implants. Cameron ne rapportait pas de cas de fracture peropératoire du fémur distal correspondant au type C de la SOFCOT. Lorsque les fractures intéressent la partie distale de l’implant prévu, on choisit préférentiellement la mise en place d’un pivot long associé à des fils de cerclage. Il s’agit-là des fractures qui ont posé le plus de problème de consolidation, avec survenue de cal vicieux en flexion, avec le risque de pics de contraintes et de fragilisation de la corticale antérieure du fémur. Lorsque la fracture était plus proximale, la longueur de l’implant n’était pas modifiée et une ostéosynthèse associée permettait l’obtention d’une consolidation.

Christensen et al. [19] ont rapporté leur expérience de la prise en charge des fractures fémorales peropératoires lors d’arthroplasties totales de hanche de révision. Sur 159 arthroplasties de révision, le taux de fractures peropératoires était de 6,3 %, le traitement consistait essentiellement en une ostéosynthèse par plaque et vis. La fracture survenait plus d’une fois sur 2 au moment de la luxation de la tête fémorale de l’acétabulum. Pour Johanson et al. [20], un défaut de libération des parties molles pourrait favoriser la survenue d’une fracture lors de la luxation. Les autres moments à risque correspondaient à l’ablation du ciment et à l’alésage. Même si la consolidation de ces fractures était habituelle, l’ensemble des patients ayant présenté une fracture peropératoire n’a pas retrouvé une fonction optimale. Le délai moyen avant reprise d’un appui complet était de l’ordre de 3 mois et la période de rééducation s’étalait en moyenne sur un an. Le risque de survenue d’une fracture peropératoire serait augmenté lorsqu’il n’y a pas d’intégrité de la corticale. Le simple rescellement d’un implant fémoral cimenté dans le manteau ne met pas à l’abri des fractures périprothétiques peropératoires [21]. Les révisions de prothèses totales de hanche au cours desquelles survenait une fracture fémorale s’accompagnent de résultats cliniques et radiologiques inférieurs en comparaison d’interventions pour lesquelles une trochantérotomie élargie était effectuée délibérément, avec notamment davantage de complications liées à l’ostéosynthèse et davantage de descellements précoces [22]. La survenue d’une fracture peropératoire, lorsque le trait de fracture est ponté par l’implant, pose peu de problème de consolidation et ne modifie guère les suites opératoires, en revanche lorsque le trait de fracture est situé en distalité de l’implant fémoral, la consolidation est difficile avec des délais de consolidation allongés [23]. Morrey et Kavanagh [15] ont étudié les complications peropératoires et postopératoires précoces après révision de prothèses totales de hanche en fonction de l’utilisation d’implants fémoraux cimentés ou non. L’utilisation d’implants non cimentés ne s’accompagnait pas d’un taux accru de complications, avec un taux de réintervention peu différent et non significatif de 15 % pour les implants cimentés et 12 % pour les implants non cimentés. Les complications lors de la révision au temps fémoral avaient déjà été analysées par Harris en 1982 [10]. L’ablation du ciment entraîne un risque de perforation de la corticale latérale dès lors que l’on n’est pas dans l’axe du canal. La trochantérotomie, dans la chirurgie de révision, si elle facilite l’accès endofémoral se fait sur un grand trochanter fragilisé, susceptible de se fragmenter, et dont la consolidation au fémur distal est rendue aléatoire lorsque du ciment est interposé. L’ablation de l’implant fémoral expose au risque de fracture de la corticale latérale lorsque l’implant fémoral a une forme dite anatomique ou un positionnement en varus, imposant de libérer l’épaule de l’implant de la corticale latérale avant son extraction. L’utilisation de tréphines, pour faciliter l’extraction d’implants fémoraux non descellés à leur partie distale en particulier après une fracture d’implant, est peu répandue en France. L’utilisation de cet artifice, lorsque l’extrémité distale de la tréphine est abîmée, peut s’accompagner d’une fracture fémorale en queue de pivot, favorisée par la forme du pivot fémoral qui présentait un évasement à sa partie distale, entraînant une expansion de la tréphine susceptible de provoquer une fracture complète, horizontale, avec une perte de substance osseuse segmentaire sur une hauteur variable [24].

Lors de reconstructions fémorales avec utilisation de tiges-clou modulaires et fémorotomie, les complications les plus fréquentes sont peropératoires avec des fractures fémorales dans 20 % des cas et des fausses routes dans 5 % des cas selon Richard et al. [25]. Les taux de fractures d’un volet fémoral seraient compris entre 4 et 20 % selon Mardones et al. [26], avec une zone de fragilité sous la crête du vaste latéral, dans une zone où l’épaisseur osseuse est fréquemment réduite en cas de reprise, et la fixation difficile en cas de fracture. Lorsqu’une fracture fémorale peropératoire survient, avec une fréquence évaluée à 6,3 % par Christensen et al. [19], la consolidation est habituellement obtenue par des moyens classiques d’ostéosynthèse, mais les résultats ultimes sur la fonction sont généralement inférieurs à ceux observés en l’absence de complication.

Les fractures peropératoires ne sont pas l’exclusivité du fémur. Des fractures peropératoires sont relatées au niveau acétabulaire mais elles sont bien plus rares ne survenant que 2 fois pour 637 reprises selon Cameron [16]. La possibilité de la simple découverte au cours de l’intervention d’une fracture acétabulaire déjà présente en préopératoire, mais non diagnostiquée avant l’intervention, est une situation qui pose les mêmes problèmes techniques, la différence étant l’imputabilité de la fracture elle-même à l’opérateur ou aux dégâts osseux déjà présents. Les fractures acétabulaires peuvent aussi se produire au cours de l’insertion d’une cupule non cimentée, et plus particulièrement lorsqu’il existe une importante différence de taille entre le diamètre de la dernière fraise utilisée et la cupule ou lorsqu’une force importante est requise lors de l’impaction comme évoquée par Berry [27]. Lors du prélèvement d’os iliaque, des complications locales ne sont pas à exclure comme des hématomes ou des infections du site de prélèvement. Mais l’aile iliaque peut également être fragilisée en particulier en cas de prélèvement massif et une fracture avec, éventuellement, atteinte de l’acétabulum peut survenir venant compliquer la reconstruction. Cette complication fracturaire survient d’autant plus volontiers que le prélèvement est tri-cortical, alors que la préservation de la corticale latérale mais également un prélèvement controlatéral permettent d’éliminer ce risque selon Haverkam et al. [28].

La survenue d’une fracture peropératoire de l’acétabulum doit être reconnue et lorsque la stabilité de l’implant acétabulaire est compromise un traitement adapté doit être mis en œuvre, qu’il s’agisse d’une ostéosynthèse de la fracture ou du recours à un anneau de soutien, au risque d’assister à une déstabilisation de la cupule au cours de la période postopératoire immédiate amplifiée lors de la mise en charge [29].

La part de responsabilité dans l’existence d’une fracture peropératoire est difficile à rapporter soit au chirurgien, soit à l’état osseux. Cependant, une règle doit être gardée en mémoire face à un os fragilisé, «potentiellement» candidat à se fracturer, il vaut mieux une fracture «créée» (par l’abord osseux) qu’une fracture subie lors des manœuvres peropératoires. La qualité des résultats obtenus est en faveur de la première.

La difficulté d’extraction d’une tige en particulier une tige sans ciment peut conduire à augmenter l’abord par une trochantérotomie plus ou moins élargie voire un abord transfémoral. Une première mesure d’extension peut se limiter à la réalisation d’une fente longitudinale postérieure. Lorsqu’elle est suffisante pour permettre l’extraction du pivot, elle n’est pas grevée de complication spécifique telle une absence de consolidation ou une migration du pivot fémoral nouvellement implanté [30]. Il convient d’anticiper ces éventuelles difficultés d’extraction et de disposer d’implants de reprise et particulièrement à ancrage distal dans le cas où une fémorotomie s’avèrerait indispensable. La rupture de la tige fémorale ou la rupture du col étant des indications absolues de changement d’implant, il conviendra d’avoir au préalable informé le patient de la possibilité de survenue d’éventuels dégâts osseux pouvant compliquer les suites opératoires et particulièrement nécessiter de différer la reprise de l’appui. En dehors de cas de rupture d’implant, Levai insistait sur la nécessité de garder stériles les pièces modulaires du pivot fémoral, pour le cas où l’extraction ne pourrait se faire qu’au prix d’un sacrifice osseux trop important, et également de disposer de pièces de rechange comme des têtes modulaires adaptées au cône morse en place. Ce cône morse ne correspond pas forcément aux implants en stock et peut nécessiter une commande spéciale de tête prothétique à anticiper avant l’intervention [31].

Ratliff [32] avait souligné la rareté des complications vasculaires au décours des arthroplasties totales de hanche de première intention. Cette complication survient moins exceptionnellement lors de la chirurgie de reprise. Pour Schoenfield [33], la chirurgie de reprise représente en effet 39 % des cas de complications vasculaires. Il s’agit de complications rares mais graves et en cas de survenue d’une telle complication, le taux de mortalité serait de 7 % avec un taux d’amputation de membre de 19 %. Les complications vasculaires peuvent prendre différentes formes : celle d’une ischémie, celle d’un accident hémorragique aigu ou révélé plus tardivement. Les complications compensées seront analysées avec les complications post- opératoires. L’axe iliaque externe est le plus souvent lésé selon Crispin [34], suivi de l’artère fémorale commune [35, 36 and 37] et de la veine iliaque externe.

Les complications neurologiques rattachées à des complications peropératoires sont comprises entre 0 et 7,6 % d’après la revue de la littérature rapportée par Brown et al. [53], alors qu’elles peuvent atteindre 3,6 % en chirurgie de première intention. Ces complications neurologiques sont secondaires à un traumatisme nerveux direct, un allongement significatif du membre, une fuite de ciment pouvant provoquer un traumatisme thermique, à l’installation du patient et en postopératoire à un hématome. Parmi les facteurs favorisants d’une lésion nerveuse au niveau du site opératoire, on retrouve la dysplasie acétabulaire, le sexe féminin, l’arthrose post-traumatique, en particulier après fracture de l’acétabulum. La chirurgie de reprise constitue un facteur de risque indépendant qui augmente la probabilité de survenue d’une complication neurologique en chirurgie prothétique de hanche. Aucun de ces facteurs de risque pris isolément n’a été retrouvé de façon significative. Il s’agit ici d’une complication pouvant avoir des conséquences importantes pour le chirurgien puisque la survenue d’une atteinte neurologique serait le premier motif de plainte après une arthroplastie selon Upadhyay et al. [54]. Pour Nercessian et al. [55], le taux de complications neurologiques après arthroplastie totale de hanche s’élève à 0,63 %. La prévalence d’atteintes infracliniques, recherchées par un électromyogramme, serait bien supérieure, avec des anomalies électriques retrouvées dans 70 % des extrémités après arthroplasties de première intention selon Weber et al. [56]. Ces complications surviennent trois fois plus souvent au membre inférieur (0,48 %), et c’est alors principalement le nerf fibulaire commun qui est touché. De telles complications peuvent aussi toucher les membres supérieurs (0,15 %), principalement le nerf ulnaire préférentiellement chez des patients présentant un diagnostic de rhumatisme inflammatoire. Le pronostic des lésions paraissait globalement meilleur lorsqu’il s’agissait d’une atteinte survenant au décours d’une arthroplastie de première intention, alors que le déficit était permanent pour 43 % des patients présentant une lésion neurologique au membre inférieur lors d’une arthroplastie de révision. Le taux de lésions serait de 0,5 % après arthroplastie totale de hanche et de 1 % dans la chirurgie de révision selon Ladermann et al. [57]. Pour Schmalzried et al. [58], la prévalence des paralysies nerveuses après reprises d’arthroplastie totale de hanche serait plus élevée que le taux rapporté en chirurgie primaire qui est de l’ordre de 1 %. Citant cinq études antérieures, la prévalence des paralysies nerveuses au décours de la chirurgie de révision serait de 2,6 %, soit 35 paralysies pour 1345 reprises de prothèses totales de hanche. D’après Goodman et al. [59], le recours à des cages de reconstruction s’accompagne d’un fort taux de complications : 10 % des reconstructions ont présenté une complication neurologique avec une paralysie sciatique ou du nerf fibulaire. Dans les cas ayant présenté une complication neurologique, un facteur favorisant pourrait être le positionnement de l’armature de soutien avec la patte ischiatique non pas dans l’ischion mais à la surface de celui-ci avec l’utilisation de vis dans la patte de fixation. Bose et Petty [52] ont rapporté un cas de compression de l’artère et du nerf fémoral par une allogreffe antérieure massive destinée à reconstruire un défect de la colonne antérieure. Après réintervention et ablation de la portion de greffe responsable de la compression, la récupération d’un flux artériel a été immédiate, sans conséquence vasculaire à long terme. La récupération nerveuse a été bien plus longue et s’est étalée sur deux ans. Satcher et al. [60] rapportaient un taux de 1,6 % de paralysie sciatique au décours d’une reprise de PTH. L’utilisation de potentiels évoqués moteurs au cours de l’intervention a permis de mieux comprendre quels sont les gestes à risque : en particulier la flexion de hanche concomitante de la mise en place d’un écarteur acétabulaire postérieur, la traction sur le membre inférieur, l’impaction de la tige fémorale, la manipulation de greffes massives intra-acétabulaires et d’armatures, la mise en place de broches et le dégagement de chaleur lié à la polymérisation de ciment. En modifiant le positionnement de ces éléments, il était constaté un retour à la normale de ces potentiels évoqués. Stilllwell [61] a montré l’intérêt de la libération du nerf sciatique dans la chirurgie prothétique complexe de la hanche, en particulier lorsqu’un allongement important est effectué, afin d’éviter toute traction excessive sur le nerf par du tissu cicatriciel, mais également de contrôler le nerf afin d’éviter la survenue d’une lésion directe par une mèche, une vis, une plaque, la portion ischiatique d’une cage de reconstruction ou une compression par une allogreffe massive. Si la lésion directe du nerf est le mécanisme principal rendant compte de la survenue d’une paralysie postopératoire, celle-ci peut également être le fait de la décompensation d’un canal lombaire étroit au décours de l’intervention. Pour Prichett [62], un tel mécanisme doit être reconnu car si la paralysie résulte de la décompensation d’un canal lombaire étroit, en l’absence du traitement chirurgical adéquat on n’observe pas d’amélioration de la symptomatologie, un geste de libération du nerf lui-même étant alors au minimum inutile voire dangereuse puisqu’elle fait courir un risque supplémentaire.

Outre les risques de complication neurologique périphérique, des lésions d’origine centrale ont été rapportées au décours d’une arthroplastie totale de hanche de révision, faisant poser le problème de son étiologie (du fait d’emboles graisseux ou gazeux, ou plus communément liée à une athérosclérose) [63].

Les lésions peropératoires des organes creux intrapelviens sont rares. Des plaies vésicales ont été rapportées au décours de reprises prothétiques pour lesquelles il existait une migration de l’implant acétabulaire en position intrapelvienne. Si ce type de lésions ne semble pas poser de problème lorsqu’il est reconnu immédiatement [64], il n’en est pas de même lorsque la lésion passe inaperçue, ou lorsque la perforation est retardée, Kinmont rapportant le cas d’une perforation fatale de la vessie par une vis située dans le quadrant antérieur chez un patient ostéopénique souffrant de polyarthrite rhumatoïde [65].

Une perforation intestinale a été rapportée au décours d’une reprise de prothèse totale de hanche, par Hagstrom et al., lors du curetage d’une lésion ostéolytique développée à proximité d’un trou de fixation d’une cupule sans ciment, chez une patiente présentant une polyarthrite rhumatoïde pour laquelle la cupule avait légèrement migré en position médiale [66]. Ici encore, la reconnaissance immédiate de la perforation avec une réparation effectuée par laparotomie au cours de la même séance opératoire n’a, semble-t-il, pas occasionné de conséquences à plus long terme. Ce type de complication est favorisé par des facteurs anatomiques, en particulier lorsqu’il existe une amyotrophie des muscles intrapelviens, obturateur interne et iliaque. Dans ce cas, un contact entre le péritoine et son contenu peut se faire directement avec la paroi médiale de l’acétabulum, celle-ci pouvant être fragilisée, voire absente en cas de migration médiale de la prothèse.

L’absence de restitution de la longueur du membre opéré au cours de la chirurgie de reprise est une complication pouvant être qualifiée de peropératoire, et dont la fréquence diffère en fonction de la complexité de l’intervention. La chirurgie de reprise sur arthroplastie totale de hanche infectée, en particulier lorsqu’un intervalle libre sans implant s’est écoulé dans le cadre d’une réimplantation en deux temps. Selon Mertl [67], la fréquence des inégalités de longueur dans les réimplantations en deux temps était de 20 % et en moyenne de 2 cm alors qu’une inégalité de longueur n’était retrouvée que dans 10 % des reprises en un temps alors avec une inégalité de longueur supérieure à un centimètre dans moins de 4 % des cas. Si l’existence de tissus scléreux limite les possibilités de restauration de la longueur lorsque le membre opéré est initialement raccourci, des parties molles déficientes peuvent a contrario être à la source d’un allongement excessif, pour compenser une éventuelle tendance à la décoaptation de la hanche opérée lors des manœuvres de piston. Cet allongement peut être considéré comme un mal nécessaire pour stabiliser une hanche ayant une tendance à l’instabilité. Il convient en tout état de cause d’être prudent vis-à-vis du patient quant aux possibilités de restitution de la longueur de membre lors de la chirurgie de reprise, d’autant plus s’il s’agit d’une reprise itérative et s’il existe à l’heure de la reprise une inégalité de longueur conséquente. La combinaison des temps, fémoral et acétabulaire, expose au risque de modification de la longueur mais également de la latéralisation de la hanche, altérant le fonctionnement des muscles fessiers et particulièrement le moyen fessier.

La période postopératoire précoce peut se compliquer sur le plan général alors que l’intervention elle-même s’était déroulée sans événement notable. Zhan et al. [68] ont rapporté les résultats et les complications après reprise d’arthroplasties totales de hanche à partir des données nationales de l’année 2003 aux États-unis. Le taux de mortalité pendant la durée de l’hospitalisation était de 0,84 %. Le taux d’embolies pulmonaires postopératoires était de 1,06 %. Le taux de survenue d’escarres était de 1,27 %. Une nouvelle hospitalisation a été nécessaire pour 8,5 % des patients au cours du 1^er mois postopératoire. Un âge avancé et la présence de co-morbidités étaient corrélés à un surcroît de complications générales au cours de la période postopératoire précoce. Ces valeurs rejoignent celles de Mahomed et al. [69] à propos de patients opérés en 1996. Le taux de complication est accru lors des arthroplasties de révision par rapport aux arthroplasties de première intention, sauf pour les embolies pulmonaires qui surviennent dans moins de 1 % des cas qu’il s’agisse de première intention ou de chirurgie de reprise. Le taux de mortalité dans les 90 jours suivant l’intervention est de 2,6 % après reprise de PTH, et il est significativement plus élevé que dans une population du même âge et opéré d’une prothèse de première intention ou de patients du même âge mais non opérés. Pour les patients opérés d’une reprise de prothèse totale de hanche, le taux de mortalité postopératoire serait corrélé à un âge avancé. Le risque d’accident vasculaire au décours d’une arthroplastie totale de hanche a été évalué à 0,3 % selon Bateman et al. [70]. Le risque de complications cardiovasculaires est accru au décours d’une chirurgie de reprise d’arthroplastie de hanche après ajustement en fonction de l’âge du patient lors de l’intervention, avec un risque relatif 2,2 fois plus élevé qu’en chirurgie de première intention, la révision apparaissant comme un facteur de risque indépendant de survenue d’une complication cardio-vasculaire après chirurgie prothétique, au même titre que des antécédents de pathologie coronarienne ou valvulaire [71]. La survenue de complications postopératoires après reprise d’arthroplastie totale de hanche a été évaluée en fonction de l’indice de masse corporelle et il apparaît que si l’incidence de survenue d’une complication augmente peu pour des patients en simple surpoids, ce risque est 4 fois plus important lorsque l’index de masse corporelle est compris entre 30 et 35 et plus de 10 fois plus élevé lorsque cet index dépasse 35. Les complications infectieuses sont quatre fois plus fréquentes pour les patients obèses alors que leur risque de luxation est 3,5 fois plus élevé [72]. Lorsqu’on propose une révision prothétique, le bénéfice escompté doit être mis en balance avec les risques encourus, qui peuvent être particulièrement élevés lorsqu’on s’adresse à des groupes de population particuliers. Ainsi les patients de plus de quatre-vingts ans, s’ils voient leurs scores fonctionnels s’améliorer dans la même proportion que des patients plus jeunes, ont un taux de mortalité à cinq ans après chirurgie de reprise 8 fois plus élevé que des patients de moins de 70 ans. Les complications médicales périopératoires ne paraissent cependant pas significativement augmentées chez les octogénaires selon Parvizi et al. [73], alors que le taux de mortalité serait plus élevé dans l’année qui suit une révision prothétique lorsqu’un groupe de patient de plus de 75 ans est comparé à un groupe de patients de moins de 75 ans (1,7 % contre 13,3 %), les patients âgés Charnley C étant surreprésentés parmi les patients décédés dans l’année suivant la reprise [74]. Un cas de coagulation intravasculaire disséminée, trois heures après reprise d’un descellement prothétique, s’est compliqué d’un infarctus du myocarde aboutissant à un décès précoce. Cette coagulation intravasculaire disséminée pourrait avoir été favorisée par des emboles graisseux lors de la cimentation du pivot fémoral, une hémodilution, une hypothermie et l’administration de solutés macromoléculaires de remplissage [75]. Selon Tryba et al., la survenue de complications létales au décours de chirurgie de hanche utilisant des implants cimentés serait sous la dépendance de facteurs multiples devant être présents simultanément et comprenant une hypovolémie une insuffisance cardiaque, une arythmie, des emboles ainsi qu’un relargage d’histamine [76], plus fréquemment retrouvés chez des patients âgés.

Le risque, pour un patient opéré d’une reprise d’arthroplastie totale de hanche, de requérir la transfusion de concentrés globulaires allogéniques est 5,8 fois plus élevé qu’en chirurgie de première intention. Outre le risque de transmission virale, les taux de complications périopératoires paraissent plus élevés pour les patients nécessitant une allotransfusion, qu’il s’agisse du risque d’infection du site opératoire, d’hématome mais également d’ischémie myocardique, d’insuffisance respiratoire, et de complications thromboemboliques. Ce taux de complication de l’ordre de 6,6 % pour les patients ne recevant qu’une autotransfusion s’élèverait à 29,8 % pour les patients nécessitant une allotransfusion, soulignant l’importance de la stratégie d’épargne sanguine dans la chirurgie de hanche de reprise [77]. Le risque de transmission virale par allotransfusion est proportionnel au nombre de concentrés globulaires transfusés. D’après Yao et al., la prévalence des virus HIV, HBV, HCV et HTLV, bien que faible, serait cependant plus importante au sein des donneurs de tissus musculo-squeletiques que dans la population des donneurs de sang y compris lorsqu’il s’agit du premier don de sang. Cependant, le recours habituel dans la chirurgie de reprise d’arthroplastie de hanche se fait vers des allogreffes provenant de donneurs vivants pour lesquels un suivi sérologique est disponible [78]. Les transmissions virales ont été le fait de collectes effectuées dans la période de temps comprise entre l’infection et l’apparition du premier marqueur viral [79]. Pour Brant et al., la probabilité qu’un greffon infecté soit mis en place deviendrait négligeable dès lors qu’un suivi du donneur comprenant un suivi sérologique du donneur à six mois serait effectué, alors que ce risque persisterait pour des donneurs décédés, le risque de méconnaître une infection du greffon par les virus de l’hépatite B et de l’hépatite C avec le seul test initial au moment du prélèvement étant de respectivement de 4 pour un million et de 4 pour 10 millions [80]. Si l’irradiation de greffes osseuses ne permet pas de se dispenser du screening sérologique des donneurs l’irradiation est un sérieux adjuvant pour diminuer le risque résiduel de transmission virale après screening [81].

Une complication neurologique peut également être découverte lors de la période postopératoire précoce, alors qu’elle n’était pas retrouvée lors de l’examen postopératoire initial. L’apparition d’une paralysie secondaire en période postopératoire précoce est évocatrice d’une compression par un hématome et incite à une décompression urgente. Selon Schmalzried et al. [58], les chances de récupération seraient dépendantes du délai de prise en charge. L’apparition de signes neurologiques déficitaires dans le territoire du nerf sciatique est également possible à distance d’une chirurgie de révision en particulier lorsqu’il a été fait usage d’une mégacupule, d’un dispositif antiprotrusion ou après fixation par une plaque de la colonne postérieure. Ces signes doivent être reconnus et conduire à une exploration et à une libération du nerf avant que les signes déficitaires ne deviennent définitifs, un conflit avec un élément métallique pouvant aboutir à une section partielle voire complète du nerf [82].

Le diagnostic pour le nerf fémoral doit être le plus précoce possible pour espérer une bonne récupération. Il est plus rare que le nerf fémoral soit lésé en peropératoire. Lorsque c’est le cas, il s’agit de la mise en place d’un écarteur antérieur pointu type Homan lors de l’exposition du cotyle dans une voie antéro-externe.

La survenue d’un hématome postopératoire, voire d’un pseudo-anévrysme après reprise de prothèse totale de hanche, peut se compliquer d’une atteinte nerveuse [53, 83]. Mais les complications vasculaires ne surviennent pas seulement dans la période postopératoire immédiate ou précoce. Ceci est une raison de plus pour surveiller l’état neurologique dans les jours qui suivent l’intervention (sciatique et fémoral). L’existence d’une protrusion intrapelvienne, qu’il s’agisse d’une cupule de révision, d’un anneau de soutien ou d’une masse de ciment est à même de provoquer une érosion chronique des vaisseaux iliaques, à l’origine d’une fistule artério-veineuse qui peut avoir une symptomatologie tardive par rapport à l’intervention de révision [84]. Un cas de fistule entre la cavité abdominale et la hanche a été rapporté par Korovesis et al. [85], après révision acétabulaire sur un implant en protrusion avec fracture du mur médial de l’acétabulum et érosion de la paroi de l’artère iliaque externe par une spicule osseuse réalisant un pseudo-anévrisme (figure 1).

Selon Hooker et al. [86], le taux de complications thromboemboliques, qu’il s’agisse de thromboses proximales (4,6 %) ou d’embolies pulmonaires (0,6 %), ne diffère pas entre deux groupes d’arthroplasties de hanche de première intention et de révision, en utilisant une prophylaxie par compression intermittente pneumatique. L’analyse à plus large échelle de Mahomed et al. [69] ne retrouve pas plus d’embolies pulmonaires (0,79 %) pour les patients opérés d’une reprise de prothèse totale de hanche que pour les patients opérés en première intention. S’agissant d’un groupe de plus de 13 000 reprises de prothèses totales de hanche, il n’y est pas fait mention du type de prévention de la maladie thromboembolique utilisé. La chirurgie de hanche de reprise n’en demeure pas moins une situation à risque thromboembolique élevé avec une forte présomption quant à la possibilité de survenue d’un événement thromboembolique lors de la période postopératoire précoce. Une lésion thrombotique peut également siéger sur l’aorte, posant le problème d’un diagnostic précoce et d’un traitement urgent [39].

Le taux d’infections postopératoires au cours du premier mois postopératoire était de 0,25 % selon une étude d’incidence nationale rapportée par Zahn et al. [68]. Les infections du site opératoire au cours des 3 premiers mois sont inférieures à 1 % (0,94 %) à propos d’une cohorte de 13 483 patients opérés d’une reprise de prothèse totale de hanche [69]. 1,53 % des patients ont nécessité une réintervention sur la hanche opérée au cours de ce 1^er mois postopératoire et 3,99 % des patients ont nécessité une réintervention au cours de 3 premiers mois postopératoires. Mais ces infections sont près de 4 fois plus fréquentes que lors de la chirurgie de première intention.