Chapitre 30 Suppurations pelvi-périnéales et sacro-coccygiennes

J.-P. Chavoin

SUPPURATIONS AIGUËS ET CHRONIQUES

Indications : gangrène de Fournier et maladie de Verneuil.

Technique : exérèse et greffe en deux temps.

En chirurgie secondaire, les fistules et infections chroniques (souvent postradiques), les cellulites aiguës telles que la gangrène de Fournier et chroniques comme la maladie de Verneuil peuvent également bénéficier après exérèse, en urgence ou programmée, des techniques de chirurgie plastique de recouvrement par greffes.

Aspects pratiques

Codes CCAM : exérèses

– QBFA004 : excision d’une hidrosadénite suppurative périnéo-fessière (maladie de Verneuil) sur moins de 30 cm²;

– QBFA002 : excision d’une hidrosadénite suppurative périnéo-fessière (maladie de Verneuil) sur plus de 30 cm².

Codes CCAM : greffes

– QZEA020 : autogreffe de peau mince ou demi-épaisse, pleine ou en filet, sur une surface inférieure à 50 cm²;

– QZEA039 : autogreffe de peau mince ou demi-épaisse, pleine ou en filet, sur une surface de 50 cm² à 200 cm²;

– QZEA027 : autogreffe de peau mince ou demi-épaisse, pleine ou en filet, sur une surface de 200 cm² à 500 cm²;

– QZEA005 : autogreffe de peau mince ou demi-épaisse, pleine ou en filet, sur une surface de 500 cm² à 1000 cm²;

– QZEA036 : autogreffe de peau mince ou demi-épaisse, pleine ou en filet, sur une surface supérieure à 1000cm².

Actes pris en charge.

Anesthésie générale.

Deux temps opératoires :

– 1^er temps : durée réelle de l’intervention de 1 h;

– 2^e temps : durée réelle de l’intervention de 1 à 2 h, selon surface atteinte.

Sortie le 10^e jour postopératoire en centre de rééducation.

Avantages : éradication de la maladie causale.

Inconvénients : risque modéré de récidive, de retard de cicatrisation, de séquelles cicatricielles, sources de gêne fonctionnelle.

Difficulté : * Popularité : **

Principe

La cicatrisation dirigée peut être envisagée lorsque la perte de substance préserve un sous-sol bien vascularisé, est peu étendue pour limiter les délais d’épidermisation dans des conditions de pansement acceptables, et ne sera pas source de rétractions cutanées sous forme de brides en zone péri-orificielle ou à la racine des cuisses.

La greffe de peau nécessite un sous-sol correctement vascularisé mais elle accélère considérablement le temps d’épidermisation et limite le risque de brides rétractiles.

Technique

Les pathologies infectieuses aiguës comme la gangrène de Fournier ou chroniques comme la maladie de Verneuil (idrosadénite suppurée) font l’objet d’un premier temps d’exérèse totale, en urgence ou programmée.

La greffe de peau après préparation du sous-sol conjonctif pendant 10 jours nécessite une technique précise et attentive car cette région présente plusieurs contraintes : présence de plis, de zones de macération, obligation de maintenir le patient au repos strict pour limiter les mouvements néfastes à la prise de la greffe, zone facilement souillée car elle siège au carrefour uro-digestif (mise en place d’une sonde urinaire et prescription d’un régime sans résidu).

Du fait de l’immobilisation nécessaire, un traitement prophylactique antithrombotique par héparine de bas poids moléculaire, l’utilisation d’une literie adaptée et un nursing régulier s’imposent.

L’utilisation d’une greffe dermo-épidermique mince est la règle car elle combine à la fois une solidité adaptée à cette région mobile et une finesse suffisante pour obtenir une prise de bonne qualité. Elle sera expansée, pour permettre le drainage des exsudats (figures 30.1 et figures 30.2).

30.1 Maladie de Verneuil : cas clinique.

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