Pédiatrie

SOMMAIRE

MALADIES	MÉDICAMENTS
Fièvre chez l’enfant (1) 1558	Antipyrétiques (1) 1559
Fièvre chez l’enfant (2) 1560	Antipyrétiques (2) 1561
Convulsions fébriles (1) 1562
Convulsions fébriles (2) 1563
Épilepsie de l’enfant et du nourrisson (1) 1564	Antiépileptiques – posologies infantiles (1) 1565
Épilepsie de l’enfant et du nourrisson (2) 1566	Antiépileptiques – posologies infantiles (2) 1567
Douleur de l’enfant (1) 1568
Douleur de l’enfant (2) 1569
Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité 1570	Psychostimulant 1571
Sommeil de l’enfant (troubles du) 1572
Cardiopathies congénitales – insuffisance cardiaque (1) 1574
Cardiopathies congénitales – insuffisance cardiaque (2) 1575
Maladie de Kawasaki 1576
Hypertension artérielle (HTA) de l’enfant (1) 1578
Hypertension artérielle (HTA) de l’enfant (2) 1579
Asthme de l’enfant (1) 1580
Asthme de l’enfant (2) 1581
Asthme de l’enfant (3) 1582
Asthme de l’enfant (4) 1583
Otites du nourrisson et de l’enfant (1) 1584
Otites du nourrisson et de l’enfant (2) 1585
Broncho-alvéolite du nourrisson (1) 1586
Broncho-alvéolite du nourrisson (2) 1587
Pneumopathies de l’enfant (1) 1588
Pneumopathies de l’enfant (2) 1589
Mucoviscidose (1) 1590
Mucoviscidose (2) 1591
Mucoviscidose (3) 1592
Tuberculose de l’enfant (1) 1594
Tuberculose de l’enfant (2) 1595
Anémie sidéropénique du nourrisson 1596	Sels ferreux (pédiatrie) 1597
Constipation de l’enfant (1) 1598
Constipation de l’enfant (2) 1599
Diarrhée aiguë – déshydratation (1) 1600	Solutés de réhydratation orale 1601
Diarrhée aiguë – déshydratation (2) 1602
Diarrhée aiguë – déshydratation (3) 1603
Maladie cœliaque (1) 1604
Maladie cœliaque (2) 1605
Allergies alimentaires (enfant) (1) 1606
Allergies alimentaires (enfant) (2) 1607
Vomissements du nourrisson (1) 1608	Antiémétiques 1609
Vomissements du nourrisson (2) 1610
Cryptorchidie (1) 1612	Gonadotrophines humaines 1613
Cryptorchidie (2) 1614
Infections urinaires de l’enfant (1) 1616
Infections urinaires de l’enfant (2) 1617
Infections urinaires de l’enfant (3) 1618
Énurésie 1619
Diabète de l’enfant (1) 1621
Diabète de l’enfant (2) 1622
Diabète de l’enfant (3) 1623
Hypothyroïdie de l’enfant 1624	Hormones thyroïdiennes (pédiatrie) 1625
Insuffisance surrénale de l’enfant (1) 1626	Glucocorticoïdes (pédiatrie) 1627
Insuffisance surrénale de l’enfant (2) 1628	Minéralocorticoïdes (pédiatrie) 1629
Rachitisme carentiel (1) 1630	Calcium (1) 1631
Rachitisme carentiel (2) 1632	Calcium (2) 1633
Retard de croissance (1) 1634
Retard de croissance (2) 1635
Troubles de la puberté (1) 1636	Analogues de la LH-RH (pédiatrie) 1637
Troubles de la puberté (2) 1638
Saturnisme 1640	Chélateurs du plomb 1641
Dyspnée laryngée aiguë (1) 1642
Dyspnée laryngée aiguë (2) 1643
VIH de l’enfant (1) 1644
VIH de l’enfant (2) 1645
VIH de l’enfant (3) 1646
Méningite purulente du nourrisson et de l’enfant (1) 1648
Méningite purulente du nourrisson et de l’enfant (2) 1649
Méningite purulente du nourrisson et de l’enfant (3) 1650	Vaccins antiméningococciques 1651
Paludisme de l’enfant (1) 1652
Paludisme de l’enfant (2) 1653
Paludisme de l’enfant (3) 1654
Paludisme de l’enfant (4) 1655
Infections materno-fœtales 1656
Alimentation du nourrisson (1) 1657	Laits artificiels (1) 1658
	Laits artificiels (2) 1659
Alimentation du nourrisson (2) 1660
Alimentation du nourrisson (3) 1661
Ictère du nouveau-né (1) 1662
Ictère du nouveau-né (2) 1663
Phénylcétonurie 1664
Mort subite du nourrisson 1665
Malaises du nourrisson (1) 1666
Malaises du nourrisson (2) 1667
Développement psychomoteur du nourrisson et de l’enfant (1) 1668
Développement psychomoteur du nourrisson et de l’enfant (2) 1669
Sévices à enfants 1670
Boiterie de l’enfant 1671
Calendrier vaccinal (1) 1672	Vaccination (1) 1673
Calendrier vaccinal (2) 1674	Vaccination (2) 1675
Calendrier vaccinal (3) 1676
Calendrier vaccinal (4) 1677

FIÈVRE CHEZ L’ENFANT (1)

La fièvre est définie par une température centrale supérieure ou égale à 38 °C. Il existe différentes méthodes de mesure de la température. La voie rectale reste la méthode de référence. En dépistage, on utilisera plutôt la voie axillaire chez le nourrisson et la voie tympanique chez l’enfant.

Conduite à tenir

Avant 3 mois

Il s’agit le plus souvent d’une infection virale, mais cela doit rester un diagnostic d’élimination et il faut toujours de principe éliminer une infection bactérienne sévère (méningite, septicémie, ostéoarthrite, pneumopathie, pyélonéphrite, etc.) en réalisant un examen clinique complet et un bilan infectieux.

Avant 1 mois

• Hospitalisation systématique en cas de fièvre (risque d’infection maternofœtale +++).

• Débuter une triple antibiothérapie : céphalosporine de 3^e génération, céfotaxime (CLAFORAN) : 200 mg/kg/j en 3 inj. IVD ; aminopénicilline, amoxicilline (CLAMOXYL) 200 mg/kg/j en 3 inj. IVDL ; aminoside, nétilmicine (NÉTROMICINE) : 6 mg/kg/j en 1 IVL 30 min. Si l’analyse du LCR est normale, on peut passer à une dose non méningée de 100 mg/kg/j en 3 fois pour les 2 premiers antibiotiques. Réévaluation du bilan infectieux à H24-H48 et adaptation du traitement selon les résultats sanguins et bactériologiques.

Entre 1 et 3 mois

• Hospitaliser et débuter sans tarder, en cas de mauvaise tolérance, une antibiothérapie (en l’absence d’orientation et en l’absence de méningite) par céphalosporine de 3e génération, ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 50 mg/kg/j en 1 inj. IVD ; aminoside, nétilmicine (NÉTROMICINE) : 6 mg/kg/j en 1 IVL 30 min.

• Si le nourrisson n’a pas d’antécédent pathologique, un examen clinique rassurant (pas d’infection évidente, comportement normal) et un bilan biologique négatif, il pourra être renvoyé à domicile à condition d’être bien surveillé et d’être systématiquement revu après 24 h avec le résultat des cultures.

Chez le nourrisson > 3 mois et l’enfant

Si la fièvre est mal tolérée

• Rechercher une infection bactérienne sévère.

• Hospitalisation + bilan complémentaire :

– NFS, hémoculture, CRP ± procalcitonine, fibrinogène, ECBU ;

– bilan adapté au contexte clinique : radio de thorax, PL, goutte épaisse.

Débuter une antibiothérapie par céphalosporine de 3^e génération + aminoside (cf. entre 1 et 3 mois).

Si la fièvre est bien tolérée

• Antibiothérapie adaptée en cas de foyer clinique ou aux examens orientés par le contexte (radio de thorax, ECBU, etc.).

• En l’absence d’étiologie évidente avec état général conservé, la fièvre est probablement d’origine virale : pas d’antibiothérapie ; l’enfant sera revu 48 ou 72 h plus tard en cas de persistance de la fièvre (la réalisation d’un bilan biologique sera alors systématique).

Le traitement symptomatique de la fièvre a comme seul objectif d’améliorer le confort de l’enfant. Il n’a en effet jamais été prouvé qu’il diminuait l’incidence des complications.

ANTIPYRÉTIQUES (1)

Paracétamol

PROPRIÉTÉS

Antalgique périphérique et antipyrétique.

Résorption digestive rapide et complète (action per os en 30 min). Liaison faible aux protéines plasmatiques, métabolisme hépatique puis élimination essentiellement urinaire sous forme active (< 5 %) et sous forme de dérivés conjugués inactifs (1/2 vie = 2 h).

INDICATIONS

Traitement symptomatique de la fièvre et des douleurs d’intensité modérée.

CONTRE-INDICATIONS

Insuffisance hépato-cellulaire.

Allergie au paracétamol (exceptionnelle).

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Ne pas dépasser les doses maximales.

Espacer les prises de 8 h minimum en cas d’insuffisance rénale sévère.

EFFETS SECONDAIRES

Réactions allergiques (exceptionnelles) : rash cutané, urticaire.

Thrombopénies (exceptionnelles).

Surdosage (dose > 150 mg/kg en 1 prise) : cytolysehépatique apparaissantdansles 24premières heures avec risque de nécrose irréversiblemassive et mort par encéphalopathie hépatique. Traitement : lavage gastrique précoce (2 premières heures ; inefficace si forme sirop), administration de N-acétylcystéine par voie orale ou en perfusion IV lente, traitement symptomatique. Surveillance de la paracétamolémie et des transaminases.

FIÈVRE CHEZ L’ENFANT (2)

Mesures physiques [1]

• Découvrir l’enfant, ne pas surchauffer la pièce.

• Augmenter les apports hydriques.

Le refroidissement externe souvent préconisé ne se justifie qu’en cas d’hyperthermie majeure engageant le pronostic vital, notamment chez un nourrisson déshydraté et surcouvert donc ne pouvant assurer sa thermorégulation. Dans les autres cas il est inutile car il ne modifie pas le point de contrôle hypothalamique de la température corporelle.

Traitements médicamenteux [1]

Les traitements médicamenteux abaissent le point de contrôle hypothalamique de la température corporelle.

Antipyrétique, paracétamol (DOLIPRANE) : 60 mg/kg/j en 4 à 6 prises per os ou rectales.

Antipyrétique, acétylsalicylate de lysine (ASPÉGIC) : 60 mg/kg/j en 4 à 6 prises per os.

Antipyrétique, ibuprofène (ADVIL) : 20 à 30 mg/kg/j (dose poids/6 h per os de la suspension buvable).

• En première intention, utilisation d’une monothérapie (plutôt le paracétamol car moins d’effets secondaires). L’adjonction d’un autre médicament reste possible (ASPÉGICou ADVIL) en alternancesi le paracétamol ne suffit pas. Une bithérapie d’emblée ne se justifie pas. L’aspirine est de moins en moins utilisée dans cette indication du fait du risque de syndrome de Reye décrit avec cette molécule dans certaines viroses de l’enfant, notamment en cas de varicelle ou degrippe au cours desquelles elle est même maintenant contre-indiquée.

• En cas de troubles digestifs, la voie veineuse est utilisable : antipyrétique, paracétamol (PERFALGAN) : 60 mg/kg/j par voie IV en 4 à 6 injections IVL 15 min (demi-dose chez le nouveau-né de moins de 10 j).

Ne pas utiliser les AINS :

– avant 3 mois

– en cas d’atteinte cutanée (varicelle +++) ou des tissus mous car risque de fasciite nécrosante

– encasderisquehémorragique(gesteinvasif ou intervention chirurgicale potentiels)

– en cas d’insuffisance hépatique ou rénale

– en cas d’antécédent d’asthme

– en cas de diarrhée (risque d’insuffisance rénale)

Critères d’hospitalisation

• Âge < 1 mois.

• Troubles hémodynamiques, troubles de conscience, détresse respiratoire.

• Fièvre mal tolérée (comportement inhabituel).

• Purpura.

• Infection bactérienne sévère confirmée.

• Incapacité de surveillance à domicile.

Complications de la fièvre

• Convulsions hyperthermiques.

• Déshydratation aiguë.

• Rarement, syndrome d’hyperthermie majeure, avec collapsus, atteinte multiviscérale (notamment cérébrale) chez un nourrisson en général surcouvert.

Consensus

[1] Mise au point sur la prise en charge de la fièvre chez l’enfant, Afssaps, 2005, www.agmed.sante.gouv.fr

ANTIPYRÉTIQUES (2)

Acétylsalicylate de lysine

PROPRIÉTÉS

Dérivés salicylés ayant un effet antalgique périphérique, antipyrétique, antiagrégant plaquettaire à faibles doses, anti-inflammatoire à fortes doses. Résorption digestive rapide (taux sanguin max. en 2 à 4 h), liaison importante aux protéines plasmatiques. Élimination urinaire (demi-vie 3 à 9 h) accrue par alcalinisation.

INDICATIONS

Traitement symptomatique des états fébriles et douloureux.

Maladies inflammatoires (fortes doses : maximum 100 mg/kg/j).

Antiagrégant plaquettaire à faibles doses.

CONTRE-INDICATIONS

Allergie aux salicylés ou aux autres AINS.

Ulcère gastroduodénal évolutif, gastrite, autres lésions organiques susceptibles de saigner.

Maladies hémorragiques constitutionnelles ou acquises.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Utiliser avec prudence en cas d’asthme, d’antécédents d’ulcère ou d’hémorragie digestive, en cas d’insuffisance rénale.

Ne pas administrer dans la semaine précédant une chirurgie, même mineure.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Associations contre-indiquées : méthotrexate >15 mg/sem. (potentialisé de façon majeure), anticoagulants oraux (si salicylés forte dose).

Associations déconseillées : antivitamines K, anti-inflammatoires non stéroïdiens, héparine, ticlopidine.

Associations à surveiller : corticoïdes, diurétiques, IEC.

EFFETS SECONDAIRES

Réactions allergiques : choc anaphylactique, œdème de Quincke, asthme, urticaire (réaction croisée possible avec AINS).

Troubles digestifs : gastralgies, ulcérations gastroduodénales, hémorragies digestives patentes ou occultes (hématémèse ou méléna). Hémostase perturbée pendant 4 à 8 j après traitement ; possibilité de saignements.

Surdosage (fréquent chez l’enfant) :

– modéré : bourdonnements d’oreille, céphalées, vertiges, nausées ;

– àsévère:fièvre,hyperventilationavecalcalose respiratoire, acidose métabolique, coma, collapsus, insuffisance respiratoire, hypoglycémie.

Traitement: lavage gastrique puis charbon activé, traitement symptomatique, hyperdiurèse alcaline, voire dialyse.

CONVULSIONS FÉBRILES (1)

Elles surviennent entre 6 mois et 5 ans chez 3 à 5 % des enfants. Dans 90 % des cas, la fièvre est d’origine virale, mais une étiologie bactérienne doit toujours être recherchée.

Traitement d’urgence

Si l’enfant convulse encore

Benzodiazépine, diazépam (VALIUM) : 0,5 mg/kg en intrarectal sans dépasser 10 mg, renouvelable 1 fois.

En cas d’échec,cf. État de mal convulsif (épilepsie de l’enfant).

Prise en charge optimale de la fièvre

• Mesures physiques.

• Traitement médicamenteux.

Ex. : antipyrétique, paracétamol (EFFERALGAN) : 15 mg/kg/6 h (dose poids x 4/j de la suspension pédiatrique). Certains préconisent la poursuite du traitement antipyrétique systématique pendant 48 h.

Traitement étiologique urgent

En cas de suspicion clinique de méningite, même si la PL est négative au direct, débuter une antibiothérapie par céfotaxime (CLAFORAN) : 300 mg/kg/j en 4 IVDL + vancomycine : 60 mg/kg/j en 4 fois IVL 1 h.

En cas de suspicion d’encéphalite herpétique (troubles persistants de la conscience, crise partielle brachio-faciale, même si PL négative), débuter en urgence antiviral, aciclovir (ZOVIRAX) : 1 500 mg/m²/j en 3 inj. IVL sur 1 h (à poursuivre jusqu’au résultat de la PCR HSV sur le LCR).

En cas de suspicion de neuropaludisme (convulsion fébrile au retour d’une zone d’endémie de paludisme), débuter en urgence quinine base : 8 mg/kg en IVL sur 4 h x 3/j (cf. Paludisme de l’enfant).

Prise en charge

Convulsions fébriles simples

Tous les critères suivants sont présents (90 % des cas). L’évolution est favorable : développement psychomoteur normal, risque d’épilepsie ultérieure très faible (comparable à celui de la population générale) mais risque de récidive (30 % dans l’année).

• Âge 1 à 5 ans.

• Pas d’antécédent neurologique.

• Crise tonico-clonique généralisée.

• Durée < 15 min.

• Examen neurologique post-critique normal.

• Crise unique sur 24 h.

Examens complémentaires

Selon l’examen clinique, on réalisera : NFS, CRP, hémoculture, Rx thorax, ECBU, PL au moindre doute surtout avant 1 an. Hospitalisation non indispensable si l’examen clinique est normal, la biologie rassurante, la PL normale au direct. En pratique, le plus souvent, hospitalisation lors du premier épisode en raison de l’inquiétude des parents.

Traitement au long cours

Aucun, en dehors du traitement antipyrétique bien conduit en cas de fièvre. Si le contexte familial le permet, prescrire aux parents : benzodiazépine, diazépam (VALIUM) 0,5 mg/kg intrarectal (sans dépasser 10 mg) en cas de crise en leur montrant comment procéder. Un traitement de fond ne se discute que si les crises sont très rapprochées, avec une intolérance familiale importante (cf. traitement des convulsions fébriles complexes).

CONVULSIONS FÉBRILES (2)

Convulsions fébriles complexes

L’un de ces critères est présent (4 % des cas) :

• Âge inférieur à 1 an.

• Durée > à 15 min.

• Crise focale.

• Déficit post-critique.

• Antécédents neurologiques.

• Crises répétées sur 24 h.

Bilan

Hospitalisation systématique ; transfert par Smur si convulsions persistantes, troubles de conscience, signes de localisation, ou défaillance respiratoire/hémodynamique.

Selon l’examen clinique, on réalisera : NFS, CRP, RX thorax, ECBU.

Éliminer une méningite et/ou une encéphalite (herpès ++) par : PL, EEG, TDM cérébrale.

Évoquer la possibilité d’une convulsion d’étiologie sans rapport avec la fièvre (cf. Épilepsie de l’enfant).

Risques

• État de mal fébrile.

• Épilepsie ultérieure, notamment avant 1 an où existe un risque d’évolution vers une forme sévère d’épilepsie : épilepsie myoclonique sévère du nourrisson ou épilepsie partielle temporale, justifiant l’instauration d’un traitement de fond.

Traitement de fond

Antiépileptique, valproate de sodium (DÉPAKINE) : atteindre en 10 j progressivement 30 mg/kg/j (2 prises per os avant 1 an, 3 prises après 1 an, sauf MICROPAKINE LP : toujours en 2 prises) ; dosage des NFS, plaquettes et transaminases avant traitement + surveillance transaminases et fonction hépatique pendant les premiers mois de traitement ; si convulsions sous DÉPAKINE, doser la dépakinémie pour rechercher un éventuel sous-dosage (taux thérapeutiques 50 à 100 mg/L).

Benzodiazépine, diazépam (VALIUM) intrarectal : 0,5 mg/kg, sans dépasser 10 mg, si convulsion (démonstration à faire aux parents).

Traitement antipyrétique en cas de fièvre.

ÉPILEPSIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON (1)

Diagnostic différentiel

Ne pas confondre les convulsions du nourrisson avec :

– les myoclonies du sommeil, physiologiques, s’arrêtant au réveil ;

– les trémulations qui s’arrêtent lorsqu’on immobilise le segment de membre ;

– les malaises d’origine vagale ;

– les spasmes du sanglot ;

– les dystonies liées au PRIMPÉRAN.

Traitement de la crise et de l’état de mal convulsif

Bilan étiologique

Il est mené parallèlement au traitement, permettant d’instaurer un éventuel traitement étiologique dès que possible. La vérification de la glycémie capillaire est une urgence.

Réanimation symptomatique

• Liberté des voies aériennes, oxygénothérapie, voire intubation et ventilation assistée.

• Maintien de la température corporelle.

• Maintien de l’hémodynamique.

Anticonvulsivants

On parle d’état de mal après 30 min de convulsions ininterrompues ou répétées sans reprise de conscience entre les épisodes, mais l’escalade thérapeutique progressive commencedès ledébut dela crise. L’inefficacité d’un médicament amène à débuter le traitement suivant et ce, jusqu’à cessation des convulsions :

• Benzodiazépine, diazépam (VALIUM) : 0,5mg/kg intrarectal (sans dépasser 10 mg) renouvelable 1 fois.

• Remplacer dès que l’enfant est perfusé par benzodiazépine, clonazépam (RIVOTRIL) : 0,05 mg/kg IV sur 2 min, sous surveillance respiratoire (risque d’apnées)

• Puis (vers M10), renouveler RIVOTRIL : 0,025 mg/kg associé à antiépileptique, phénytoïne (DILANTIN) : dose de charge 15 mg/kg en IVL dans sérum physiologique sur 20 min (10 mg/kg chez le nouveau-né).

• Barbiturique, phénobarbital (GARDÉNAL) : dose de charge en IVL sur 20 min :

– nouveau-né 20 mg/kg ;

– nourrisson 15 mg/kg ;

– enfant 10 mg/kg.

• Puis (vers M30) renouveler RIVOTRIL : 0,025 mg/kg IVDL et 5 mg/kg sur 5 min de l’antiépileptique choisi précédemment (GARDÉNAL ou DILANTIN).

• Si le malade convulse toujours (vers M40), il doit être pris en charge en réanimation, et intubé après séquence rapide d’anesthésie par antiépileptique, thiopental (PENTHOTAL) : 3 à 5 mg/kg en IV.

Chez un malade déjà suivi pour épilepsie, le traitement de l’état de mal pourra être mené différemment en fonction des antécédents et des traitements déjà reçus (dosage des médicaments en cours).

Traitement de relais

Au décours, les posologies de relais des médicaments utilisés sont :

– RIVOTRIL 0,2 à 0,4 mg/kg/j en IV continue ;

– GARDÉNAL per os ou IV, 48 h après la dose de charge : 5 mg/kg/j (< 20 kg), 3 à 4 mg/kg/j (20 à 30 kg), 2 à 3 mg/kg/j (> 30 kg) ;

– DILANTIN 5 mg/kg toutes les 6 à 8 h, à adapter aux résultats de dilantinémie (objectif 15 à 20 mg/L, toxique > 25 mg/L). Un relais per os à distance peut être fait par antiépileptiques, phénytoïne (DI-HYDAN) : 3 à 8 mg/kg/j en 2 ou 3 prises, difficile à équilibrer chez l’enfant.

ANTIÉPILEPTIQUES – POSOLOGIES INFANTILES (1)

Phénobarbital

Phénytoïne

Diazépam

La pharmacologie est développée dans le chapitre Neurologie.

ÉPILEPSIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON (2)

Bilan étiologique

Le pronostic dépend de l’étiologie.

Traumatisme crânien	Hémorragie méningéeHémorragie intraparenchymateuseSyndrome de Silverman
Souffrance fœtale aiguë	Lésions anoxo-ischémiques
Processus expansif	TumeurAbcès
Infection	MéningiteMéningo-encéphalite (herpès)
Hypertension artérielle
Troubles métaboliques	HypoglycémieHypocalcémieHypernatrémie (rechercher une thrombose veineuse intracrânienne)HyponatrémieMaladies métaboliques génétiquement déterminées
Cause vasculaire	Accident vasculaire cérébralThrombose des sinus veineux
Causes toxiques	MédicamenteusesMonoxyde de carbonePlombSevrage morphinique chez le nouveau-né
Secondaires à une anoxie	Corps étrangerStrangulationArrêt cardiorespiratoire
Malformations cérébrales	Rechercher la cause de décompensation (infection, sous- dosage médicamenteux)
Convulsions néonatales bénignes idiopathiques	Entre 24 h et 6 sem. de vie (le plus souvent entre J3 et J7). C’est un diagnostic d’élimination, l’évolution est bénigne, les convulsions durent en moyenne de 3 h à 3 j, le traitement peut être arrêté après 6 sem.
Convulsions fébriles idiopathiques	Infection virale (90 %). Risque d’épilepsie ultérieure très faible.

Bilan diagnostique

Bilan diagnostique devant une épilepsie de l’enfant ou du nourrisson*

Clinique : température, TA, glycémie capillaire, PC.

– Ionogramme sanguin, kaliémie, gaz du sang, glycémie, calcémie, lactates.

– Recherche de toxiques (sang + urines).

– NFS plaquettes, CRP.

– Fond d’œil.

– Scanner cérébral (l’ETF n’a de valeur que positive car elle explore mal la périphérie du cerveau).

– PL (avant ou après le scanner selon la clinique).

– EEG.

– IRM cérébrale à distance de la crise.

– Dosage d’antiépileptiques si l’enfant est traité.

^* Ces examens ne sont pas tous indispensables lorsque le contexte étiologique est évident. Ils doivent être effectués au moindre doute.

ANTIÉPILEPTIQUES – POSOLOGIES INFANTILES (2)

Clonazépam

Valproate de sodium

La pharmacologie est développée dans le chapitre Neurologie.

DOULEUR DE L’ENFANT (1)

Évaluation de la douleur

Évaluer le type de douleur

• Douleur par excès de nociception.

• Douleur par défaut d’inhibition : douleur neuropathique.

Évaluer son intensité [1]

• À l’aide d’échelles d’auto-évaluation comme l’échelle visuelle analogique.

• À l’aide d’échelles d’hétéro-évaluation chez l’enfant avant 7 ans, adaptées à la situation (douleurs postopératoires, nouveau-né, etc.).

• Chiffrer la douleur permet d’adapter au mieux le suivi thérapeutique.

Traitement de la douleur [1]

Le but du traitement est de soulager rapidement l’enfant douloureux en attendant l’efficacité du traitement étiologique. Il faut savoir rassurer l’enfant et prendre en charge son anxiété associée.

Modalités

Il existe trois paliers thérapeutiques distincts. La réévaluation régulière de la douleur résiduelle permet, en cas d’efficacité insuffisante, d’augmenter la posologie ou de passer au palier supérieur (toujours après avoir éliminé une éventuelle complication passée inaperçue).

– palier I : antalgiques périphériques (paracétamol, ac. acétylsalicylique, AINS) ;

– palier II : antalgiques centraux faibles (codéine, tramadol, nalbuphine) ;

– palier III : antalgiques centraux forts (morphine).

• Utilisation de coanalgésiques dans les douleurs neuropathiques.

• Traitement étiologique lorsqu’il existe une étiologie curable à la douleur.

• Donner les prises systématiquement (ne pas attendre la récidive de la douleur pour donner la prise suivante d’antalgique).

Médicaments

Antalgiques périphériques

• Paracétamol : DOLIPRANE (15 mg/kg/6 h per os) ou PERFALGAN (15 mg/kg/6 h en IVL 15 min, demi-dose chez le nouveauné de moins de 10 j).

• Acide acétylsalicylique(ASPÉGIC): 60mg/kg/j en 4à 6prisesper os (50 mg/kg/j en IV).

• Dans les douleurs à composante inflammatoire, on peut utiliser chez l’enfant : AINS, ibuprofène (ADVIL) :

– > 3 mois : 20 à 30 mg/kg/j en 3 ou 4 prises per os (dose poids x 4/j de la suspension buvable) ;

– entre 6 et 12 ans : cp. 100 mg, 1 cp./10 kg de poids x 3 prises per os/j ;

– après 12 ans : cp. 200 mg, 1 à 2 cp. x3prises/j.

Antalgiques centraux faibles

• Codéine (après 1 an) : débuter à 2 mg/kg/j de codéine base en 4 à 6 prises per os, avec maximum de 6 mg/kg/j. Sous forme de codéine seule : CODENFAN sirop (après 1 an) ou associée au paracétamol : CODOLIPRANE (après 6 ans), EFFERALGAN CODÉINE (après 3 ans ou > 15 kg).

• Tramadol (TOPALGIC) : 1 à 2 mg/kg x 3 ou 4 prises/j après 3 ans.

• Nalbuphine (NUBAIN) : 0,2 mg/kg/6 h en IVL 15 min ou 0,4 mg/kg/6 h en IR.

Consensus

[1] Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans, Anaes, 2000, www.has-sante.fr

DOULEUR DE L’ENFANT (2)

Antalgiques centraux forts

• Par exemple, morphine, analgésique central le plus puissant préconisé aux urgences, qui a l’avantage de ne pas avoir de dose plafond ; c’est un stupéfiant (prescription selon la règle des 28 j).

• Dose initiale :

– per os : 0,5 à 1 mg/kg puis 1 à 3 mg/kg/j en 6 prises ;

– IV : 0,5 à 1 mg/kg/j (commencer par un bolus de 0,1 mg/kg puis réinjecter 0,025 mg/kg toutes les 10 min jusqu’à régression tolérable de la douleur). Utilisation en IV continue ou avec PCA (continu + bolus ou bolus seuls).

• Augmenter par paliers de 30 à 50 % toutes les 8 h jusqu’à disparition de la douleur. Possibilité d’effectuer des bolus intraveineux (sur 5 min) correspondant à la dose horaire, avant les soins douloureux ou en cas d’exacerbation.

• Surveillance : scope, douleur, fréquence respiratoire, conscience. Antidote à proximité ++ (NARCAN).

• La morphine est utilisée à tout âge mais n’a pas l’AMM avant 6 mois.

• Si un traitement au long cours est nécessaire, dès que les doses utiles sont bien définies, relais oral par dérivé à longue durée d’action : sulfate de morphine (MOSCONTIN) : donner la dose optimale totale de morphine par jour, répartie en 2 ou parfois 3 prises. Ne pas utiliser cette forme pendant la période d’équilibration.

Effets secondaires

• Apnées, défaillance respiratoire en cas de surdosage : administrer l’antidote de la morphine, naloxone (NARCAN) : 10 μg/kg en IVL, renouvelable si besoin.

• Prurit : traiter par anti-histaminique H₁.

• Globes vésicaux : nécessitent rarement le sondage.

• Constipation : traiter par exemple par laxatif, lactulose (DUPHALAC).

• Nausées, vomissements : antiémétique, métoclopramide (PRIMPÉRAN) IV.

Chacun de ces effets indésirables peut également être traité par des petites doses de naloxone (NARCAN) 0,25 μg/kg/j en IV continu.

Contre-indications

• Douleur abdominale aiguë inexpliquée.

• Traumatisme crânien, troubles de conscience.

• Insuffisance respiratoire, insuffisance hépatocellulaire.

• Troubles hémodynamiques.

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