La classification internationale et fonctionnelle des lésions médullaires (fig. 4.1) a été développée par l’American Spinal Injury Association (ASIA) [1] au début des années 1980 pour les lésions traumatiques : l’échelle ASIA, puis adoptée par la communauté internationale depuis 1992 pour toutes les étiologies [6]. Elle permet d’évaluer les niveaux d’atteinte et le caractère complet ou non de la lésion :

• ASIA A : complet sensitif et moteur. Aucune fonction sensitive ou motrice n’est préservée au niveau sacré (S4-S5). C’est uniquement dans cette situation que l’on peut utiliser le terme de zone de préservation partielle (ZPP) sensitive et/ou motrice. La ZPP concerne tous les segments médullaires situés sous la lésion ayant une préservation sensitive ou motrice ;

• ASIA B : incomplet sensitif, complet moteur. La fonction sensitive est préservée en sacré (S4-S5) (épargne sensitive sacrée), mais il n’y a pas de commande motrice sous-lésionnelle ;

• ASIA C : incomplet. Il y a une commande motrice sous-lésionnelle, mais la majorité des muscles clés sous-lésionnels sont cotés à moins de 3 ;

• ASIA D : incomplet. La majorité des muscles sous-lésionnels sont cotés au moins à 3 ;

• ASIA E : les fonctions motrices et sensitives sont normales.

Fig. 4.1 Segmentation médullaire

LES DIFFÉRENTS SYNDROMES [1]

L’IRM est l’examen de référence, qui permet l’exploration en trois plans de la moelle spinale, notamment des vues sagittales, dans le cas de toute suspicion de compression médullaire traumatique ou médicale.

Les grands syndromes rencontrés sont les suivants.

Syndrome incomplet non systématisé

Les tableaux de paraplégie ou tétraplégie incomplètes associent à des degrés variables et non systématisables des troubles moteurs, sensitifs et de la réflectivité. Ces tableaux se rencontrent dans presque toutes les étiologies, notamment les traumatismes, la SEP (paraplégie) et les tumeurs intramédullaires.

Forme flasque définitive

Il arrive qu’une paraplégie d’origine médullaire demeure flasque : c’est une paraplégie sensitivomotrice massive. Elle correspond soit à une grande myélomalacie à point de départ dorsal, soit à une paraplégie dont le niveau lésionnel est sacré ou lombaire bas, liée à une atteinte du cône médullaire associée à celle de la queue de cheval.

Syndrome de la queue de cheval

Une compression de la queue de cheval (traumatique ou tumorale le plus souvent) entraîne une paraplégie flasque avec amyotrophie et troubles sensitifs caractérisés par l’anesthésie en selle et de fréquentes douleurs des membres inférieurs.

Syndrome de l’artère spinale antérieure

Il est caractérisé par un déficit moteur complet et un déficit sensitif thermoalgique, avec persistance de la sensibilité profonde et du tact. Il s’explique par la vascularisation de la moelle épinière, faite de deux territoires non anastomosés.

Syndrome de Brown-Séquard

Il est dû à une lésion d’une hémi-moelle latérale. Les signes neurologiques situés en dessous de la lésion associent un syndrome pyramidal et un syndrome cordonal postérieur homolatéral à la lésion. Le déficit concerne la sensibilité thermique et douloureuse et respecte la sensibilité proprioceptive. Les troubles vésicosphinctériens sont modérés ou absents. Parmi les étiologies, on retient les plaies par arme blanche, la sclérose en plaques (SEP) et les compressions extrinsèques de la moelle spinale.

Syndrome syringomyélique

Il associe un déficit sensitif suspendu thermo-algique respectant la sensibilité proprioceptive et épicritique, une aréflexie, des parésies avec amyotrophie ainsi que des troubles trophiques, cutanés, ostéoarticulaires et vasomoteurs. Les causes sont principalement la syringomyélie, certaines tumeurs intramédullaires ou encore une complication tardive suslésionnelle d’une lésion médullaire traumatique.

Paraplégie d’origine cérébrale

Les causes de cette paraplégie sont l’atteinte bilatérale des lobules paracentraux d’étiologie vasculaire, tumorale ou traumatique, et les accidents vasculaires cérébraux multiples ou lacunaires.

CHRONOLOGIE

La survenue de la lésion médullaire

Les fractures du rachis compliquées de compressions médullaires constituent une urgence chirurgicale absolue qui vise à lever la compression ou fixer une lésion vertébrale instable [8]. Certaines techniques opératoires autorisent une remise en charge au 21^e jour et d’autres à 45 jours, sous protection d’un corset et/ou minerve jusqu’au 3e mois ;

Dans le cas des étiologies médicales, les patients bénéficient aussi le plus souvent d’un traitement chirurgical : corporectomie, laminectomie, qui vise à lever la compression.

Phase de choc spinal

Elle apparaît après le traumatisme et correspond à l’abolition totale de la mobilité et de la sensibilité en sous-lésionnel, associée à l’abolition des réflexes ostéo-tendineux (ROT) et cutanés. Il est difficile, à cette phase, de déterminer exactement les niveaux lésionnel et sous-lésionnel. Les complications sont graves et mettent en jeu le pronostic vital, notamment les complications respiratoires (trachéotomie) et uro-néphrologiques [9] à cause de la rétention des urines et des matières.

Phase évolutive

Après la levée de sidération médullaire, la para/tétraplégie peut rester flasque en cas de destruction médullaire complète et/ou d’atteinte isolée ou associée des racines nerveuses, ou devenir spastique : si la moelle est intacte en sous-lésionnel, il y aura réapparition des reflexes ostéo-tendineux et apparition de la spasticité.

PRINCIPALES COMPLICATIONS DES BLESSÉS MÉDULLAIRES [1]

Les avancées en termes de médecine et la meilleure prise en charge des complications des blessés médullaires ont transformé le pronostic vital de ces patients depuis quelques années.

Escarres

Elles sont redoutables, pouvant mettre en jeu le pronostic vital et fonctionnel du patient [1] (voir annexe). La constitution de l’escarre est très rapide, pouvant se former en quelques heures. Leur traitement long et difficile comprend une immobilisation prolongée avec absence d’appui sur les zones atteintes jusqu’à complète guérison et de nombreux soins prodigués par les infirmières. Les localisations fréquentes sont les coudes, le sacrum, les ischions, le coccyx, les trochanters, les genoux et les talons.

Les facteurs de risque [10] tels que le caractère complet sensitivomoteur, la compression, l’insensibilité ou les troubles de la vascularisation cutanée liés à la lésion médullaire exposent d’autant plus le patient à la survenue d’escarres. D’autres facteurs sont favorisants : dénutrition, fièvre, artériopathie, troubles orthopédiques, appareillage, et coussins de siège mal adaptés, agression par agents physiques (brûlures)…

Les mesures préventives sont essentielles et seront développées plus loin. Mais lorsque cela est nécessaire, les patients bénéficient d’un traitement chirurgical (fermeture par un lambeau musculocutané), complexe et qui nécessite des soins postopératoires prolongés.

Accidents thrombo-emboliques

Les thromboses veineuses profondes sont fréquentes chez les blessés médullaires, dans les premiers mois après la survenue de la lésion mais exceptionnelles au-delà de 6 mois [11]. L’embolie pulmonaire justifie un dépistage régulier par écho-Doppler, surtout chez le blessé médullaire de niveau lésionnel supérieur à T6 chez qui la douleur thoracique de l’embolie pulmonaire peut manquer. Un traitement anticoagulant préventif est systématique au cours des premiers mois ainsi que le port de bas de contention. A noter que la spasticité et les spasmes ont un effet de pompe sur le système veineux et favorisent ainsi le retour veineux [12].

Complications urinaires et anorectales

► Rappel sur l’équilibre vésicosphinctérien

L’équilibre vésicosphinctérien résulte d’une continence vésicale lors de la phase de remplissage et de l’évacuation régulière et complète des urines lors de la phase de miction, tout en protégeant le haut appareil urinaire d’un reflux. Une bonne miction nécessite une parfaite synergie entre la contraction du détrusor et l’ouverture du col vésical et le relâchement du sphincter strié urétral. Ces actions, soumises à un contrôle encéphalique permanent, sont intégrées aux niveaux médullaires sacrés et dorsolombaires.

► Dans le cas de lésions médullaires

Dans le cas des vessies centrales, l’hyperactivité du détrusor associée à une dysynergie vésicosphinctérienne sont le plus souvent responsables d’un régime de haute pression, voire d’un reflux vésico-urétéral, de fuites et d’une mauvaise vidange vésicale. Le risque infectieux étant important, les patients peuvent bénéficier d’une déconnexion pharmacologique de la vessie par traitement parasympatholytique, de toxine botulique ou de chirurgie d’agrandissement, associée à une vidange pluriquotidienne par sondages intermittents.

Au niveau de la synergie ano-rectale, elle est plus ou moins conservée selon le niveau lésionnel.

► Principales complications

Les complications urinaires les plus fréquentes sont :

• les infections urinaires fébriles : pyélonéphrites, prostatites, qui menacent le haut appareil urinaire et le fonctionnement rénal ; Ces dernières sont responsables à terme d’une insuffisance rénale chronique avec un risque mortel [1].

• l’hypercalciurie secondaire à l’ostéoporose d’immobilisation, qui expose le paraplégique à des lithiases du haut et du bas appareil urinaire.

Les complications ano-rectale les plus fréquentes sont les fécalomes, les hémorroïdes et la fissure anale [11].

► Sondage

Le sondage [13] correspond à l’introduction d’une sonde dans l’urètre pour permettre la miction. L’apprentissage est supervisé par les infirmières qui apprennent au patient les gestes, la gestion des besoins de miction et les conditions d’hygiène afin qu’il puisse ensuite s’autosonder. Sont disponibles des sondes adaptées selon le sexe, autolubrifiées, des kits sondepoche prêts à l’emploi et des petites sondes pour les femmes. Le patient doit procéder à un minimum de 5 à 7 sondages par jour et boire 2 L par jour [11].

Lorsque le niveau lésionnel ne permet pas les autosondages, sont proposés [1] :

• chez l’homme, la prothèse endo-urétrale ou un traitement alphabloquant ;

• chez la femme, une sonde à demeure ou la réalisation d’une stomie continente pour lui permettre de réaliser les autosondages par le nombril (patiente de niveau C7).

Complications respiratoires

Elles dépendent principalement du niveau lésionnel et de la présence de lésions thoraciques associées. Les muscles respiratoires sont atteints proportionnellement au niveau [7, 14](fig. 4.2)

• Le niveau C3 (innervation du diaphragme) détermine l’autonomie respiratoire. Si le niveau de la lésion est supérieur ou égal à C3, l’absence de fonction diaphragmatique rend indispensable la ventilation assistée permanente ;

• Entre le niveau C4 à T6 : l’absence d’abdominaux et d’intercostaux externes (innervation de C4 à T12) proportionnelle au niveau, est responsable d’un affaissement de la cage thoracique lors de l’inspiration, se traduisant par une ventilation paradoxale et entraînant une augmentation de travail du diaphragme pour une efficacité réduite. La diminution de la capacité vitale qui en résulte peut être importante. De plus, la paralysie des abdominaux est responsable de l’inefficacité de la toux et de l’expectoration. L’encombrement bronchique qui en résulte est augmenté par la suppression du tonus sympathique qui accroît la sécrétion bronchique et entraîne une bronchoconstriction.

• Entre le niveau T6 et T12 : l’atteinte des abdominaux et des intercostaux est incomplète. Tous les tétraplégiques et paraplégiques hauts présentent donc un syndrome restrictif (environ de 50 % pour une lésion cervicale) par diminution de la capacité vitale et capacité pulmonaire totale (CPT).

Fig. 4.2 Paramètres spirométriques

Complications neurovégétatives

• L’hypotension orthostatique, liée à la réduction de l’activité sympathique [7], suit une relation linéaire avec le niveau d’atteinte (les tétraplégiques ont une P. A plus basse). Elle impose le port de bas de contention et d’une sangle abdominale lors de la verticalisation.

• L’hyperréflexie autonome (HRA) [1] survient chez les patients dont le niveau lésionnel est supérieur à T6. C’est une augmentation brutale de la tension artérielle systolique et diastolique pouvant être causée par la présence d’une stimulation nociceptive en zone souslésionnelle. Le traitement est surtout préventif des facteurs déclenchants : rétention d’urines, fécalome ou geste invasif. Face à la survenue de HRA, il faut faire baisser la tension artérielle en retirant les contentions (bas de contention et gaine abdominale), en verticalisant le patient ou en l’asseyant membres inférieurs pendants.

Complications neuro-orthopédiques

La diminution partielle ou totale de la commande motrice, associée à la spasticité sont à l’origine des complications neuro-orthopédiques [11].

• Les rétractions et raideurs articulaires conduisent à des attitudes vicieuses. De nombreux traitements sont proposés pour lutter contre la spasticité :

– des médicaments antispastiques : baclofène (Liorésal®) per os ou par pompe, Valium®, Dentrium® ;

– la toxine botulique A, par injection intramusculaire, indiquée pour traiter les conséquences focales de la spasticité ;

– la stimulation neuromusculaire peut avoir un effet bénéfique sur la spasticité ;

– les interventions chirurgicales « ablatives » : neurotomies périphériques pour traiter certaines conséquences focales de la spasticité ou radicellotomies postérieures sélectives.

• Les para-ostéo-arthropathies neurogènes : ossifications de localisation anormale se développant dans le tissu conjonctif des parties molles péri-articulaires. L’évolution clinique peut aboutir à l’ankylose complète des articulations en position non fonctionnelle. Des facteurs vasculaires ou des microtraumatismes répétés peuvent jouer un rôle dans la formation de ces POAN. Ces ossifications sont deux fois plus fréquentes en cas de lésion complète et sont toujours sous-lésionnelles, siégeant au voisinage des grosses articulations (hanche, genou, coude, épaule). Elles touchent entre 2 et 20 % des patients, toutes localisations confondues [15]. L’évolution se fait en 2 phases : la phase chaude, dominée par phénomènes douloureux et inflammatoires (chaleur locale, œdème péri-articulaire) puis la phase froide dominée par l’enraidissement [15]. La prévention passe par une prise en charge en kinésithérapie précoce et douce. Le traitement peut être médical : biphosphates, AINS et anti-vitamine K [15], voire chirurgical (ostéomectomie).

Syringomyélie

C’est une cavité qui se développe de part et d’autre d’une lésion compressive ou après chirurgie médullaire, favorisée par un défaut de réduction (cyphose angulaire) ou par l’existence de matériel endocanalaire [9] ; elle peut menacer d’une perte fonctionnelle d’un ou plusieurs métamères. Toute modification de l’examen neurologique doit y faire penser.

Ostéoporose

En sous-lésionnel, l’association de deux mécanismes explique l’ostéoporose [9] :

• la mise au repos des ostéoblastes par diminution de l’effet de la pesanteur et diminution des sollicitations tendinopériostées ;

• la lésion neurologique responsable d’une ouverture des shunts artérioveineux provoquant une stase sanguine intramédullaire, une diminution du débit sanguin osseux et du pH.

Cette ostéoporose débute immédiatement après la phase initiale et se stabilise au bout de 6 mois environ. Elle a deux complications essentielles : l’hypercalciurie, responsable de lithiases comme vu précédemment, et la survenue de fractures spontanées [11].

La prévention repose donc sur des mobilisations et une verticalisation précoces.

Douleurs [1, 16, 17]

La prévalence des douleurs lésionnelles et sous-lésionnelles varie de 33 à 94 % chez les blessés médullaires [17], selon les auteurs :

• Les douleurs neurologiques sous-lésionnelles sont réellement invalidantes chez près de 10 % d’entre eux. L’hypothèse actuellement admise est celle d’un centre supramédullaire d’intégration et de traitement de la douleur dont l’inhibition exercée par les voies sensitives serait levée par la lésion [1]. Cette hyperstimulation provoquerait des phénomènes algiques à type de brûlure, courant électrique ou encore morsure dans le territoire anesthésié. Elles peuvent régresser partiellement en réponse aux traitements médicaux : antalgiques de niveaux 1 et 2, antiépileptiques, antidépresseurs (Tégrétol®, Rivotril® et Neurontin® ou chirurgicaux : cordotomie antéro-latérale ou stimulation médullaire [17].

• Les douleurs en lésionnel s’observent plus souvent chez les blessés médullaires posttraumatiques. Elles sont à type de brûlure ou d’hyperesthésie et présentent une topographie radiculaire en bande uni ou bilatérale, sur un ou deux métamères. Elles apparaissent souvent quelques semaines après le traumatisme et régressent habituellement en moins de 1 an.

• Les patients peuvent avoir des douleurs sus-lésionnelles dues à la sur-utilisation des MS (voir infra) ou des douleurs projetées, s’expliquant par la proximité au niveau central d’une zone de projection et d’innervation d’un dermatome et de celle d’un viscère. Par exemple : une douleur d’épaule peut correspondre à une lésion viscérale située en territoire lésionnel ou sous-lésionnel : infarctus du myocarde, ulcère gastrique ou duodénal.

Troubles génitosexuels [1]

► Chez l’homme

• L’érection réflexe ou mécanique est possible sauf si le syndrome lésionnel est complet au niveau des métamères sacrés. Elle est proche de la normale, de durée variable, non perçue par le patient ou perçue de façon indirecte.

• L’érection psychogène, plus rare, est de mauvaise qualité et de durée très brève. Elle se voit si la limite supérieure du syndrome lésionnel est située sous T10 et si le cône médullaire est en territoire lésionnel.

• L’érection mixte, associant les deux mécanismes précédents, se voit si le syndrome lésionnel est situé au-dessous de T10-T12 et au-dessus de S2.

• Pour l’éjaculation, la sécrétion de sperme dépend des métamères T10 et L2 et l’expulsion est sous le contrôle des métamères sacrés S2-S3-S4. Lorsque les deux zones sont en territoire sous-lésionnel, on peut obtenir une éjaculation normale, parfois annoncée par des manifestations pénibles. Les patients réalisent des spermogrammes.

► Chez la femme

• Si la zone sacrée est atteinte, en particulier le métamère S2, il existe une insensibilité des organes génitaux externes et du vagin. Un orgasme est possible si les voies réflexes lombosacrées sont intactes.

• Lors des grossesses, si la limite supérieure du syndrome lésionnel est située sous T12, les sensations sont normales mais si elle est située au-dessus de T10, la femme ne perçoit pas les contractions utérines. L’hospitalisation est à prévoir dès la 34^e semaine et il existe des risques d’hyperréflexie autonome lors de l’accouchement.

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC

L’évolution et la récupération dépendent de l’étiologie et du caractère complet ou incomplet de la lésion médullaire. De plus, l’âge et l’examen neurologique initial moteur et sensitif sont corrélés au pronostic fonctionnel. Il est possible d’envisager un pronostic à partir de 6-8 semaines après l’accident, mais celui-ci n’est réel qu’à partir de 1 an.

De nombreuses observations médicales permettent d’établir quelques quasi-certitudes [1] :

• la durée du choc spinal (3-10 semaines) n’est pas un facteur pronostique ;

• le pronostic est nettement meilleur en cas de lésions incomplètes qu’en cas de lésions complètes. Pour ces dernières, la vitesse de récupération est un bon élément pronostique ;

• la plupart des patients tétraplégiques récupèrent un niveau moteur après la phase aiguë. La présence d’une sensibilité au niveau métamérique concerné accroît les chances de récupération.

• la plupart des récupérations des membres supérieurs interviennent dans les 6 premiers mois, et plus un muscle initialement à 0 commence à récupérer, plus son pronostic de récupération est bon.

Les patients para et tétraplégiques avaient auparavant une espérance de vie plus courte que la population générale en raison des complications. Actuellement, grâce à une prise en charge précoce et adaptée, elle est quasi identique à celle de la population générale [11].

BILAN KINÉSITHÉRAPIQUE DU BLESSÉ MÉDULLAIRE

DOSSIER MÉDICAL ET ENTRETIEN AVEC LE PATIENT

Entretien avec le patient

• Mode de vie du patient : loisirs, accessibilité de l’habitat (escaliers), entourage, profession, accident de travail ?

• Projets du patient ? Attentes de la rééducation ?

• État psychologique du patient : évaluation du travail de deuil. Dans les syndromes complets, le choc initial passé, il est important de se faire une idée du cheminement psychologique du patient et de son entourage. Schématiquement, il va passer par des phases de refus, de colère et de grande dépression avant d’accepter son handicap.

• Plaintes du patient : difficulté dans les transferts, douleurs ?

• Fatigue du patient : autoévaluation à réaliser.

• Problèmes vésicosphinctériens et sexuels.

Il faut faire remplir une échelle de qualité de vie au patient et l’analyser avec lui : IRVN ou ISPN [18] (fig. 4.4). La qualité de vie du patient blessé médullaire est diminuée d’autant plus fortement que le tableau clinique est lourd et ses incapacités importantes.

Fig. 4.4 Échelle de qualité de vie ISPN

BILAN FONCTIONNEL

Les différents bilans et notamment le bilan fonctionnel seront très différents selon le caractère complet ou incomplet de la para/tétraplégie.

Mode de déplacement en fauteuil roulant et transferts

• Présence d’un coussin anti-escarre, ergots sur mains courantes et antidérapant, roulettes antibascule ?

• Le patient porte-t-il des gants de propulsion ?

• Type de propulsion ?

• Installation au fauteuil ? Mobilité au fauteuil : déplacements antérieurs, postérieurs, latéraux.

• Maîtrise du fauteuil roulant ou besoin d’une tierce personne ? Maitrise du 2 roues ?

• Autonomie : en extérieur, en 2 roues, passages d’obstacles, de portes ?

• Test d’effort.

• Push-up réalisés à quelle hauteur et en sécurité ?

• Test d’endurance : réalisation de 10 push-up d’affilée.

• Transferts :

– réalisés avec planche de transfert et/ou assistance ?

– transfert fauteuil/table : seul, aidé, porté ?

– sécurité à evaluer avec l’équilibre assis et en suspension

– observer comment le patient s’allonge : par le côté, brutalement ?

• Verticalisation au fauteuil ou stand-up ? À quelle fréquence ?

Nota Bene : dans le cas d’un tétraplégique sans grand dorsal, lors du push-up, le fait de se pencher en avant entraîne une bascule de la scapula, ce qui inverse le point fixe pour le dentelé antérieur ; la scapula est fixe, donc le dentelé antérieur remonte la cage thoracique.

– C5 : certains mouvements de l’épaule et la flexion du coude sont possibles ;

– C6 : la flexion du coude possible et l’effet ténodèse permettent au patient de s’alimenter plus ou moins seul avec une orthèse de stabilisation au poignet et des aides techniques mais la tierce personne reste indispensable ; il peut utiliser un fauteuil roulant électrique en extérieur et un manuel en intérieur ; il peut réaliser des transferts avec aide.

– C7 : possibilité d’effet ténodèse de fermeture de la main (la flexion passive du pouce permettant une pince pouce-index et des doigts longs et la prise digitopalmaire est déclenchée par l’extension du poignet). L’alimentation est presque autonome (il ne peut pas couper la viande), la toilette, les transferts et l’habillage deviennent plus faciles. Il se déplace en fauteuil roulant manuel (triceps et grands dorsaux) sauf pour les grandes distances ;

– C8 : l’indépendance est théoriquement complète. Autonomie possible dans les gestes de la vie quotidienne, de la conduite automobile malgré l’absence de certaines prises fixes.

• Capacités de préhension :

– quelles prises sont possibles : prise de gros objets ? de feuilles de papier ?

– quel est le type de prise : ténodèse, prise pouce-index, etc. ?

– évaluation de l’ouverture et de la fermeture des doigts.

• Opérations de transferts musculaires : cette chirurgie ne peut se réaliser qu’après un recul supérieur à 12 mois chez des patients informés, dont l’état orthopédique est compatible avec les fonctions à réanimer et si les muscles transférables ont une cotation supérieure ou égale à 4.

• Test de la force en sus-lésionnel et en lésionnel des muscles des MS.

RECHERCHE DE TROUBLES ET COMPLICATIONS

Inspection cutanée

• Cicatrices d’escarres.

• Points d’appui.

• Œdèmes.

• Signes de syndrome douloureux régional complexe (SDRC 1).

• Hypersudation.

Palpation

• Contractures et douleurs provoquées.

• Signes de phlébite : perte de ballant du mollet, induration.

• Signes de SDRC 1 : chaleur, peau cartonnée.

Complications à rechercher

► Escarres (voir annexe)

Les deux principales échelles qui évaluent le risque d’escarre sont [10] :

– l’échelle de Norton, qui comprend 5 items : condition physique, condition mentale, activité, mobilité et incontinence. Chaque item est coté de 1 à 4, puis, en additionnant les points obtenus, on obtient un score compris entre 5 et 20. Les patients obtenant un score de 14 ou moins sont considérés comme des patients à risque ;

– l’échelle de Braden, qui comporte 6 items (tableau 4.1) : perception des sens, activité, mobilité, humidité, alimentation et friction/cisaillement. Le score peut varier de 6 à 23. Un patient présentant un score inférieur à 17 est considéré comme un patient à risque.

Tableau 4.1 – Échelle de Braden.

Perception sensorielle	Humidité	Activité
1 : complètement limitée 2 : très limitée 3 : légèrement limitée 4 : non altérée	1 : constante 2 : très humide 3 : parfois humide 4 : rarement humide	1 : alité 2 : en chaise 3 : marche occasionnelle 4 : marche fréquente
Mobilité	Nutrition	Friction-cisaillement
1 : complètement immobile 2 : très limitée 3 : légèrement limitée 4 : pas de limitation	1 : très pauvre 2 : probablement adéquate 3 : adéquate 4 : excellente	1 : problème 2 : problème potentiel 3 : pas de problème apparent

Nota Bene : La sudation est normalement absente en territoire lésionnel et habituellement exagérée en territoire sous-lésionnel, ce qui peut être très gênant pour le patient et favoriser la survenue d’escarres.

► Troubles neuro-végétatifs [8]

• Hypotension artérielle de repos : elle est fréquente dans les lésions complètes avec haut niveau lésionnel (au-dessus de T6). La prévention de l’hypotension orthostatique se fait par des verticalisations progressives et des moyens physiques (gaine abdominale, bas de contention veineuse).

• HRA : Les signes cliniques sont une montée brutale de la TA, des frissons, des sueurs sus-lésionnelles, des céphalées.

• L’hypothermie est habituelle chez le paraplégique thoracique de niveau supérieur à T6 en raison de l’absence d’information cutanée et des mécanismes compensateurs habituels. De plus, ils développent une plus grande sensibilité aux variations thermiques ambiantes.

• dans la prévention des complications : elle joue un rôle sur l’atrophie musculaire car les muscles spastiques gardent une partie de leur volume [41], ce qui induit un effet de prévention des escarres (interposition os/point d’appui) ainsi qu’un effet « esthétique » (maintien de la sangle abdominale et du volume musculaire).

• sur l’installation au fauteuil : elle peut être à l’origine d’un déséquilibre du bassin et du rachis

• sur l’équilibre assis et/ou debout : la spasticité des quadriceps rend possible une verticalisation transitoire et les transferts en passant par la station debout

Spasmes et contractures

► Spasmes

Les spasmes en flexion ou extension et la spasticité sont souvent associés. Ce sont des réflexes polysynaptiques que l’on observe au cours des lésions complètes et incomplètes. Le MK va évaluer les répercutions fonctionnelles chez le patient. L’apparition de spasmes des abdominaux, par le déséquilibre antérieur du tronc qu’elle génère, peut compromettre le transfert en cours de réalisation. Le risque de chute est alors accru [12]. Des spasmes des extenseurs communs des doigts rend par exemple inefficace l’effet ténodèse et la saisie d’un objet.

L’importance des spasmes est évaluée par l’échelle de Penn [7] :

Ces spasmes peuvent être particulièrement gênants et pérenniser des attitudes vicieuses orthopédiques.

► Contractures

Les contractions involontaires sont le plus souvent déclenchées par une épine irritative : rétention d’urine, infection urinaire, pyélonéphrite, prostatite, escarre, hémorroïde, fécalome, ongle incarné, para-ostéo-arthropathie, syringomyélie, ou des traumatismes extérieurs : gros plis des vêtements, élastiques ou chaussures trop serrées ; et peuvent déclencher des mouvements articulaires.

BILAN ARTICULAIRE ET EXTENSIBILITÉ MUSCULAIRE

Les troubles orthopédiques peuvent être nombreux si la spasticité est importante car elle va favoriser la survenue de rétractions musculaires (par modifications histologiques ou biochimiques) et d’enraidissements capsulo-ligamentaires et rendre problématique le positionnement du patient au FR [12].

Le MK doit évaluer :

• les attitudes préférentielles ;

• les enraidissements ou déformations articulaires et leurs conséquences : flessum, équin, etc. (la flexion de hanche doit être maximale pour l’habillage et les transferts) ;

• la présence de para-ostéo-arthropathies. Les ostéomes se repèrent lors des mobilisations par un blocage franc.

• les raideurs du rachis : à quels niveaux ?

• les hypoextensibilités ou rétractions musculaires : des ischiojambiers, du triceps, des adducteurs, du droit fémoral, des tenseurs du fascia lata, etc. ;

• Ne pas oublier que si l’accident vient d’arriver au patient, celui-ci doit être retourné en bloc, et toujours vérifier l’état cutané du patient sur le ventre.

• Faire attention aux changements de positions : le patient peut avoir un malaise vagal

BILAN RESPIRATOIRE

Les conséquences de l’atteinte médullaire sur le système ventilatoire actif dépendent du niveau neurologique [14] comme vu précédemment. Le bilan kinésithérapique comporte [20] :

• l’étude des examens radiographiques, spirométriques et électromyographiques du diaphragme pour connaître :

– la capacité vitale (CV) du patient et évaluer l’importance du syndrome restrictif ;

– la diminution des volumes de réserve inspiratoire et expiratoire.

• l’évaluation des inspirateurs accessoires présents : trapèzes, sternocléidomastoïdiens, pectoraux et scalènes et expirateurs accessoires (voir annexe) ;

• Vérifier la présence et le positionnement de la gaine abdominale.

• Le patient utilise-t-il le Cough Assist® pour se désencombrer ?

BILAN VÉSICOSPHINCTÉRIEN ET GÉNITOSEXUEL

Les troubles vésicosphinctériens peuvent évoluer vers des complications graves affectant le bas et le haut appareil urinaire.

• Evacuation des selles : au WC, avec suppositoires ? Risque de fuites ?

• Problèmes sexuels : il faut informer le patient sur la possibilité d’améliorer la fonction et le plaisir sexuels par des accessoires mécaniques (vibromasseur féminin et masculin, étui pénien) ou médicamenteux (Viagra®) [11].

CONCLUSIONS DU BILAN SELON LA CIH

LIMITATION D’ACTIVITÉ

Plus on monte dans l’atteinte médullaire plus la dépendance augmente :

• lésion en C6 = dépendance partielle :

– key-grip par effet ténodèse ;

– fauteuil roulant électrique en extérieur et manuel en intérieur avec aide-roues (E-motion®) ;

– difficulté à réaliser les autosondages ;

FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX ET PERSONNELS

Voir chapitre 1

QUALITÉ DE VIE

Le traumatisme médullaire entraîne une souffrance physique et psychologique, intense et brutale, car il modifie le statut fonctionnel, psychologique et social du patient [18], altérant de fait sa qualité de vie (QDV). Selon la définition de l’OMS, la santé n’est plus seulement « l’absence de maladies ou d’infirmités » mais « un état de complet bien-être physique, psychologique et social ».

Des études ont démontré que le niveau de QDV était corrélé positivement à la qualité de la réinsertion du blessé médullaire [22]. La connaissance des insatisfactions et de leurs répercussions sur la QDV des patients permet de déterminer les critères physiques, psychologiques, sociofamiliaux et environnementaux [23] sur lesquels la rééducation doit influer positivement.

Selon une étude réalisée sur la qualité de vie des patients tétraplégiques, les variables qui ont un effet direct sur la qualité de vie sont [24] :

• la perception d’avoir plus que son âge ;

• les problèmes de santé engendrés par la tétraplégie ;

• les incapacités.