Cas particuliers des luxations et fractures sur PTH
Particular cases of dislocation and fracture in total hip arthroplasty
J.-L. Tricoire1,2, F. Molinier1,2 and B. Chaminade1
1Institut locomoteur, service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Rangueil-Toulouse, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9;
2Laboratoire d’anatomie, Faculté de Médecine Rangueil, 133, route de Narbonne, 31062 Toulouse cedex
Résumé
Nous isolons des cas particuliers qui conduisent à porter l’indication de reprise de prothèse totale de hanche. Il s’agit de situations aiguës, de l’urgence, qui ne posent pas de problème diagnostique mais qui représentent un fort pourcentage des causes de reprise.
Les luxations après PTH de première intention sont relativement rares. Elles peuvent cependant conduire à un changement prothétique. Elles deviennent une complication beaucoup plus fréquente après un changement prothétique. Un premier épisode peut être sans conséquence s’il n’y a pas de malposition. Il fait alors suite à un défaut d’éducation postopératoire vis-à-vis des mouvements luxants lors de reprises d’activités physiques ou sexuelles. Après la réduction orthopédique, une limitation de l’amplitude articulaire va permettre la cicatrisation des parties molles. Lors d’un premier épisode, le bilan radiographique est difficile pour apprécier la malposition du cotyle ou de la tige. Le traitement est chirurgical avec un bon taux de succès si l’on traite la cause.
Les luxations récidivantes de causes plurifactorielles sont les plus fréquentes. La recherche étiologique en est difficile. Le traitement est incertain et la stabilisation passe par l’usage de tête à grand diamètre ou d’un cotyle double mobilité. Des artifices de renforcement capsulaire peuvent compléter le geste chirurgical surtout chez les sujets âgés hypotoniques.
Les fractures du fémur ou du cotyle autour des prothèses totales de hanches relèvent dans la majorité des cas d’un traumatisme minime chez cette population semblable à celle des fractures du col du fémur. C’est une population âgée, féminine, fragile.
Lorsque cette décision chirurgicale est prise après concertation (médicochirurgicale), l’état médical du patient (ASA, comorbidités) ne doit pas interférer sur le type de geste sous peine de réintervention potentielle (défaut de consolidation, montage insuffisant, etc.). La technique utilisée doit découler de l’arbre décisionnel, déduit de la classification de Vancouver modifiée lors du Symposium de la SOFCOT en 2005. En présence d’un descellement (stade 2) et/ou d’une perte osseuse (stade 3), il est nécessaire de réaliser un changement prothétique.
À mortalité et morbidité égales, traiter une fracture sur PTH par une ostéosynthèse obligeant ce type de sujet à garder le lit ou le fauteuil pendant le temps de la consolidation fémorale sera plus péjoratif qu’un changement de prothèse qui permet une verticalisation et une marche plus précoce en évitant les complications de décubitus.
Mots clés :
Summary
We discuss specific situations which indicate changing a primary hip prosthesis. This concerns acute or emergency situations, where there is no diagnosis problem. Such cases represent a large number of indications for revision THA.
Dislocation of an initial THA is not very frequent. However, it can lead to a change of prosthesis. Dislocation becomes a more frequent complication when the prosthesis has already been changed. The first dislocation may have few consequences if there is no malposition. This may occur with a poorly rehabilitated patient who undertakes physical or sexual activities shortly after surgery. After orthopaedic reduction, limiting range of motion allows cicatrisation of periarticular tissues and contributes to decreasing the frequency of further dislocation.
Standard X-rays do not always allow a clear analysis of the real positions of cup and stem. Surgical treatment gives good results if the underlying cause is treated.
Iterative dislocation with several aetiologies is the most common, but diagnosis of the causes may be difficult. In such cases, treatment is uncertain and stabilisation is obtained with a large diameter head or dual mobility socket. Capsular plasty increases the rate of success, especially in elderly persons with weakened muscles.
In a majority of cases, femoral or acetabular fractures around a THA are due to minor trauma, as for femoral neck fractures. Most often, patients are elderly women, and the decision concerning surgery must take into account the vital risk, especially concerning anaesthesia.
If operation is decided, the patient’s medical status must not interface with the surgical strategy. The aim is to solve the problem in one procedure, using the technique appropriate to the case. The surgical indication should be based on the algorithm using the modified Vancouver classification. In stage 2 (loosening) and stage 3 (loss of bone) whatever the level of fracture, it will be necessary to change the prosthesis.
During the procedure, morbidity and mortality are the same whether osteosynthesis or prosthesis change is performed. However, with osteosynthesis, the patient must respect a non or protected weight-bearing period during femoral consolidation. For the same surgical aggression, prosthesis removal allows full weight-bearing and thus prevents decubitus complications in these elderly patients.
Changement prothétique pour luxation de prothèse totale de hanche
Cette chirurgie présente un taux d’échec important, avec des récidives de luxation variables selon les séries de 20 [17] à 60 % [48] si la cause luxante n’est pas initialement identifiée [10]. Le taux d’échec est plus important lorsque la luxation est récidivante et de causes multiples. Une luxation unique traitée chirurgicalement a un meilleur pronostic [27].
Les étiologies de la luxation sont nombreuses et parfois multiples, deux causes dans 75 % des cas, trois ou plus dans 28 %. Pour un même patient, une même cause peut être multifactorielle. Une malposition du matériel, cotyle ou tige, un effet came dû au matériel, un débord osseux, un excès de ciment ou un épaississement des parties molles sont les principales causes locales auxquelles on a ajouté les pseudarthroses du trochanter. Il ne faut pas oublier d’y rattacher les étiologies générales dues au terrain, sexe, addiction, fonte musculaire [26, 48], etc. Il faut ajouter les causes dues à la prothèse elle-même : vieillissement de la prothèse par l’usure du polyéthylène, descellement avec une mobilisation du cotyle ou un changement d’orientation de la tige [4].
Ces luxations surviennent précocement ou secondairement après un traumatisme. Elles peuvent rester isolées après réduction ou devenir récidivantes. La luxation peut se produire en avant ou en arrière, la position haute est l’évolution de chacune de ces deux formes principales. La voie d’abord initiale peut être incriminée, en particulier les voies postérieures [32, 37, 40, 42, 45, 48] ainsi que l’expérience de l’opérateur [9] et l’étiologie à l’origine de l’indication de la PTH [15, 20].
Il est important de réaliser un bilan de la luxation pour préciser sa direction et son étiologie afin de lui appliquer un traitement chirurgical adapté garant du meilleurs résultat [9, 22].
Bilan de la luxation
Ce bilan va conduire à l’indication thérapeutique et le choix du type de chirurgie. Il doit déterminer le mode et l’étiologie de la luxation. Ce bilan repose essentiellement sur la clinique et l’imagerie : radiographie standard ou scanner. Il va rechercher une malposition du cotyle, de la tige, une décoaptation [11, 15].
Clinique
La réduction de la luxation est une urgence chirurgicale. Elle doit être reportée si elle survient dans le cadre d’un descellement important. Cette manœuvre risque d’entraîner sur un os fragilisé par l’ostéolyse une fracture fémorale qui péjore le pronostic. Ce risque est toujours présent lors des manœuvres réductionnelles et le sujet doit en être averti, ainsi que de la nécessité potentielle d’une réduction à ciel ouvert lors d’une luxation incoercible.
• L’interrogatoire précise le mode de la luxation. On recherche un traumatisme associé et déclenchant ou une luxation spontanée.
• Classiquement, deux tableaux s’opposent. Le sujet se luxant au lit dans un mouvement de rotation importante fait évoquer une luxation antérieure. Une luxation survenant chez un sujet se levant d’un fauteuil ou des toilettes évoque une luxation postérieure.
• Le délai entre l’opération et la première luxation permet de classer la luxation en précoce ou tardive.
• L’étiologie ayant conduit à la pose de la PTH doit être notée (arthrose, fracture du col, nécrose de la tête, maladie luxante, reprise de PTH).
• L’évolution postopératoire : luxation, hématome, paralysie sciatique, problème cicatriciel sont pris en compte. Une infection doit être éliminée.
• L’état général recherche des facteurs favorisants : sexe féminin, grand âge (supérieur à 80 ans) avec diminution de la force musculaire, fréquence de chutes, pathologie associée (neuromusculaire, autres atteintes articulaires, obésité, éthylisme, etc.).
• L’examen clinique retrouve une position caractéristique du membre luxé et pose le diagnostic de la forme anatomique de la luxation. Le membre inférieur en flexion, adduction et rotation interne évoque une luxation postérieure qui est hyper-algique. Le membre en rotation externe et abduction fait évoquer une luxation antérieure classiquement moins douloureuse. Dans les deux cas, il faut rechercher des signes de compression vasculo-nerveuse associée.
• La réduction de la luxation de la prothèse va permettre de juger de la stabilité de la hanche une fois réduite. Ce testing recherche un piston, note les degrés de mobilité possibles ainsi que la position d’instabilité, et peut authentifier un effet came en utilisant la scopie.
Imagerie
Le bilan radiographique s’effectue en urgence après réduction. Il est souvent complété par un examen tomodensitométrique.
En urgence
Les radiographies peuvent être de qualité médiocre. Elles permettent toutefois de porter le diagnostic du type de luxation, antérieure, postérieure ou d’un problème particulier comme une luxation intraprothétique (dans le cas de cotyle double mobilité). Ces clichés mettent en évidence une usure ou un descellement. Ils doivent permettre une visualisation complète de la tige.
Lors de la recherche étiologique
Après la réduction au bloc opératoire, un cliché doit être effectué. Il a une valeur médico-légale. La totalité de la tige doit être visible (fracture).
Plus tard, des radiographies simples de bonne qualité, bassin debout de face et de profil en charge, confirment la réduction. Les mesures précises de l’orientation du cotyle et du fémur donnent une notion de risque et de l’origine de la luxation. Ces mesures sont difficiles à évaluer et soumises à de nombreuses erreurs.
Toutefois, on recherche une cause d’origine prothétique en analysant la position des implants (figure 1).
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| Figure 1. Antéversion d’une tige fémorale de 65°. a et a’. Radiographies de la hanche et du bassin. b. Scanner. |
Analyse radiographique de la cupule
Une cupule trop haute ou trop médialisée, un col trop court entraînent un raccourcissement du membre opéré, créant une détente des parties molles périprothétiques, facteur d’instabilité potentielle surajoutée.
Son inclinaison théorique idéale est de 45° et la mesure sur un bassin de face est en théorie facile. Un cotyle vertical trop antéversé est instable. L’antéversion admise est de 10° à 15°; son évaluation est en fait plus difficile et cliniquement dépendante de plusieurs facteurs et plus particulièrement de la position du bassin et de la colonne vertébrale. De nombreuses méthodes de mesures sont décrites dans la littérature mais elles ne sont pas toujours applicables. L’évaluation de l’antéversion du cotyle peut être effectuée pour les cotyles en polyéthylène ayant un anneau équatorial. Il faut disposer d’une radiographie du bassin de face couché et d’une radiographie centrée sur l’articulation de la hanche. On compare sur ces deux clichés le grand diamètre et le petit diamètre du repère métallique équatorial du cotyle. Si le cotyle est antéversé le petit diamètre devient plus grand sur la radiographie de la hanche centrée, l’inverse se produit en cas de rétroversion [7]. La réalisation de cet examen est plus difficile devant un cotyle avec un métal-back.
Analyse radiographique de la tige
Sur le cliché de face, on étudie le centrage ou la position en varus ou valgus de la tige ou/et son évolution dans le temps si on possède des clichés successifs du suivi du patient.
L’antéversion du col prothétique est étudiée comme pour un col de fémur normal [7] à partir de l’angle entre le plan bicondylien postérieur et le plan du col prothétique. L’antéversion peut être mesurée sur une radiographie en utilisant le profil de Ducroquet ou le profil d’Arcelin, la précision restant modérée. Plus précises, les méthodes de Dunlap et de Ryder nécessitent une flexion de la hanche à 90°. La méthode de Magilligan avec l’aide de ses abaques peut être utilisée lorsqu’on ne peut pas mobiliser la hanche. La méthode de Fackler et Poss [15] est plus simple. Sous scopie de face, on mobilise la hanche en rotation. Lorsque le col est vu dans sa plus grande longueur, on note la position du pied. Si le pied est en rotation interne, le col est antéversé. À l’inverse, si le membre est en rotation externe, il existe une rétroversion. La mesure de la rotation du membre inférieur permet de déduire la valeur de l’angle du col fémoral.
Complément d’imagerie par la tomodensitométrie
Le scanner avec reconstruction donne l’orientation mesurable du cotyle et de la tige. Pour la tige, les plans de référence (plan bicondylien postérieur et plan du col prothétique) sont fiables et reproductifs et posent peu de problème.
Pour le cotyle, il faut tenir compte de plusieurs facteurs. La position allongée dans le scanner influe sur la version du bassin. Le type de la cupule : s’il existe un renfort métallique, [13] les repères sont difficiles à évaluer avec précision. Plus que l’antéversion d’une pièce, c’est la somme des antéversions des deux pièces qui est prise en compte (tige et cotyle). Cette somme des antéversions est variable selon les auteurs et, pour certains, la valeur de l’antéversion doit être adaptée au type de voie d’abord réalisée : 20° si c’est une voie transtrochantérienne et jusqu’à 40 à 60° s’il s’agit d’une voie postérieure [4, 27, 40, 44]. Ces données sont remises en cause par l’apport de la navigation qui ne fait pas intervenir la voie d’abord dans le calcul du positionnement relatif des pièces prothétiques.
Ainsi, un excès d’antéversion d’une cupule à 30 ou 40° va favoriser un contact avec le bord postérieur du col parfois sans rotation du membre inférieur, a fortiori dans une position en rotation externe. Ce contact crée un «effet came» qui entraîne une subluxation, voire une luxation antérieure. C’est le couple tige-cupule qui doit être positionné de façon à limiter les contacts dans les positions «d’usage» de la hanche. C’est le principe utilisé par le système de navigation Pléos [25].
De ce bilan clinique et de l’imagerie, nous allons pouvoir déduire les indications. Lorsque l’étiologie est évidente, elle est traitée chirurgicalement car souvent isolée, son traitement est efficace : par exemple rétroversion d’une cupule, effet came par du ciment en excès. Si les étiologies sont plurifactorielles, mal individualisées, chez des sujets multiopérés, le traitement sera plutôt palliatif avec, par exemple, l’augmentation de la continence articulaire en utilisant une grosse tête ou un cotyle double mobilité auquel on peut éventuellement associer une plastie capsulaire.
Indications et traitements
Les indications doivent tenir compte du délai de la survenue de la luxation par rapport à la date de la pose de la prothèse et des informations apportées par l’évaluation de la stabilité de la hanche lors de la réduction orthopédique. On rencontre trois situations.
Premier épisode de luxation
La survenue est soit précoce, soit secondaire à un traumatisme alors que jusqu’alors la prothèse ne posait aucun problème. Une réduction orthopédique avec évaluation précise de la stabilité est nécessaire. Un bon nombre de ces cas de luxation reste isolé. Ceux qui récidivent sont à rapporter à des étiologies classiques.
Deux étiologies dominent.
Malposition
Après réduction orthopédique et bilan clinique devant une malposition des pièces prothétiques, il faut essayer de convaincre le patient de la nécessité de la reprise chirurgicale sans attendre de trop nombreuses récidives. Ces récidives créent une distension capsulo-ligamentaire, des lésions musculaires et nerveuses qui vont être par elles-mêmes des causes d’instabilité supplémentaires et de mauvais résultats de la reprise de PTH. L’étiologie de la luxation va devenir multifactorielle et l’on connaît alors le caractère inconstant de son traitement [24, 27].
L’intervention reprend la voie d’abord précédente afin de ne pas majorer les lésions capsulaires et musculaires. Une voie minimale invasive initiale est élargie. L’abord doit être précautionneux et atraumatique. Lors de la réorientation des pièces, il est important de bien stabiliser le bassin et de prendre des repères osseux fiables, épine iliaque, points de repères par rapport au cotyle et à la tige avant leur ablation. Ces repères peuvent disparaître après l’ablation des pièces. Le risque d’une nouvelle implantation en malposition est important. L’usage d’un cotyle ayant un diamètre plus grand est fréquent, qu’il soit cimenté dans un anneau de soutien, ou qu’il soit posé en press-fit plus ou moins associé à un vissage. Cette augmentation de diamètre augmente la cavité articulaire. Pour diminuer le risque de luxation, l’usage de tête de grand diamètre est préférable, essentiellement à partir de 32 [47]. L’aide de la navigation devrait améliorer la repose et la rendre plus précise.
Pseudarthrose du trochanter
Lors de luxation avec non-consolidation du trochanter, ce dernier doit être fixé car la détente des muscles abducteurs de hanche est source d’instabilité. La pseudarthrose doit être avivée et une synthèse solide doit être réalisée avec un amarrage en position la plus anatomique possible [14, 23]. Dans des cas difficiles de mises en places d’une PTH, initialement, on a pu être conduit à fixer insuffisamment ou en mauvaise position un trochanter ou une trochantérotomie digastrique. La malposition antérieure est la plus fréquente. Lors de mouvement de flexion, le hauban externe (moyen fessier-grand trochanter-vaste latéral) est antériorisé par rapport au col, dès le début de la flexion de hanche. Une rotation interne simultanée (faisceau antérieur du moyen fessier) s’associe à cette antéversion. La force de coaptation normale du hauban externe se transforme alors en force luxante qui entraîne une luxation postérieure. Dans la situation anatomique normale, le hauban externe est stabilisateur et a une composante de coaptation dans l’axe du col. L’antériorisation du médaillon trochantérien en avant de l’axe du col crée une force luxante favorisant la luxation postérieure.
Précautions à la fermeture
Dans les deux cas avant la fermeture, il est primordial de reséquer les possibles effets cames ici plus particulièrement dus à l’épaississement de la capsule antérieure ou postérieur (en fonction de l’abord).
Tester la stabilité de la hanche est fondamental. On ne doit pas tolérer une hanche qui se luxe en postérieur avant 90° de flexion et 35/40°de rotation interne. La luxation antérieure ne doit pas survenir sur une hanche en extension avec rotation externe.
L’égalisation de la longueur des membres est un point important. La recherche d’un piston en traction dans l’axe du membre analyse la détente des parties molles. Il peut s’agir d’un col trop court, d’une tige trop enfoncée ou encore d’une insuffisance musculaire qui doit être à pondérer par le degré de curarisation du patient et par l’évaluation de la longueur des membres inférieurs.
Luxation récidivante
Le taux d’échec de reprise est plus important lors d’une luxation récidivante que lors d’une luxation unique s’il n’y a pas d’étiologie évidente.
De multiples facteurs sont cumulés. Malpositions modérées «limites» des pièces, effet came, lésion capsulo-musculo-ligamentaire, sujet non compliant, obèse ou éthylique. À ce stade, généralement, les implants ne sont pas descellés car ces luxations récidivantes surviennent assez tôt dans l’histoire de la PTH (figures 2 et 3).
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| Figure 2. Femme de 80 ans présentant une polyarthrite rhumatoïde. a. Nombreuses reprises de prothèse de hanche gauche. b. Reprise pour luxation par un croissant en polyéthylène vissé, persistance des épisodes des luxations (100) au lit, par probable effet came postérieur sur le croissant. c et c’. Les luxations aboutissent au descellement du cotyle. d. Reprise chirurgicale avec changement cotyloïdien seul : mise en place d’un anneau de Kerboul et d’un cotyle double mobilité cimenté, bonne évolution à 3 ans. |
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| Figure 3. Femme de 83 ans présentant une polyarthrite rhumatoïde. a. PTH gauche posé 18 ans auparavant avec reprise précoce pour luxation (pose d’un croissant vissé). b. 17 ans après, nombreux épisodes de subluxation, la marche devient douloureuse et impossible, vis tordue et cassée au niveau du croissant, absence de trochanter. c. Aspect peropératoire : pas de moyen fessier, le croissant est également rompu. d. Lors de la reprise chirurgicale, pose d’un anneau de Kerboul dans lequel est cimenté un cotyle double mobilité. Changement de la tige, par une tige cimentée dans le fourreau de ciment, fixation d’un moignon de moyen fessier appuyé sur un cerclage.
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