7. Parois cardiaques
Pièges dus à l’hypertrophie pariétale
En pratique courante, l’échocardiographie est la méthode de choix pour identifier et quantifier l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG). Cependant, cette méthode connaît certaines limitations concernant:
– la mesure des épaisseurs pariétales;
– le calcul de la masse myocardique du VG;
– la distinction entre l’hypertrophie ventriculaire gauche physiologique et pathologique;
– le diagnostic de la cardiomyopathie hypertrophique primitive;
– l’HVG chez l’hypertendu âgé.
La prévalence échographique de l’HVG varie selon les populations étudiées, les méthodes de calcul utilisées et les critères retenus pour sa définition. Elle est de l’ordre de 35% chez les patients hypertendus. L’échographie en mode Doppler tissulaire (DTI) permet d’identifier les anomalies myocardiques précoces chez l’hypertendu sans hypertrophie pariétale. En fait, les vélocités myocardiques diastoliques sont significativement diminuées chez les hypertendus par rapport aux normotendus et cela de façon diffuse en l’absence d’HVG. La nouvelle technique échographique de strain myocardique présente également un intérêt dans l’étude de l’hypertrophie pariétale.
Pièges de la mesure des épaisseurs pariétales
Les mesures TM du VG sont indispensables à la recherche d’une hypertrophie pariétale. L’interprétation des mesures réalisées (épaisseur télédiastolique du septum et de la paroi postérieure du VG) n’est fiable que si des critères de qualité stricts d’enregistrement TM sont appliqués (tableau 7.1). Classiquement, l’examen en mode TM guidé par le mode 2D débute par la voie parasternale gauche permettant d’obtenir des mesures TM à partir de la coupe longitudinale. D’autres incidences échographiques peuvent être utilisées (parasternale transversale au niveau des piliers sous la valve mitrale ou sous-costales) dans le cas où la vue parasternale longitudinale est inexploitable.
• Patient examiné en décubitus latéral gauche au repos • Capteur placé dans l’espace intercostal fournissant la meilleure fenêtre échographique • Étude TM réalisée sous contrôle 2D (vues 2D et TM simultanées) • Ligne TM placée sur la jonction pilier-cordage, repérée en 2D • Profondeur d’examen choisie de 17 à 21cm chez l’adulte, suivant la taille du cœur • Défilement TM souhaité de 50cm/s • Échelle de profondeur visible sur le tracé TM • Enregistrement TM effectué en temps réel, pendant au moins 3 cycles cardiaques (moyenne de 3 mesures interprétables) • Mesures TM réalisées selon la convention préalablement choisie |
• Mauvaise définition échographique de l’endocarde pariétale • Repérage imprécis de la télédiastole • Incidence TM oblique par rapport aux parois ventriculaires • Inclusion dans la mesure des épaisseurs pariétales de l’appareil tricuspidien, des cordages mitraux, du faux tendon • Présence d’un bourrelet septal sous-aortique ou d’une bandelette musculaire • Existence d’une coudure septale |
➝ Mauvaise définition de l’endocarde
Cette mauvaise définition échographique de l’endocarde s’explique par le réglage incorrect surtout des gains et du rejet ou la faible échogénicité des patients examinés.
En fait, le taux de patients peu «échogènes» est non négligeable: de 20 à 30 % des cas, selon le type de recrutement. Chez ces patients, toute mensuration échocardiographique est sujette à caution, voire totalement illusoire. La technique d’imagerie dite d’harmonique permet d’améliorer la définition des parois ventriculaires chez ces patients particulièrement difficiles.
➝ Repérage imprécis de la télédiastole
Il conditionne la mesure des épaisseurs pariétales. La télédiastole est identifiable selon la convention appliquée, soit par le début de l’onde Q du QRS soit au sommet de l’onde R (figures 7.1 et 7.2) soulignent la nécessité d’un tracé d’ECG simultané à l’enregistrement échographique. Ce critère ne peut être retenu en cas de bloc de branche gauche.
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| Fig. 7.1 Deux techniques échographiques TM de mesure de l’épaisseur septale (EDsiv), du diamètre ventriculaire (DTD) et de l’épaisseur de la paroi postérieure (EDpp), en télédiastole selon : – la convention de l’ASE : au début du QRS, suivant la technique « bord d’attaque-bord d’attaque » : l’endocarde antérieur du septum et de la paroi postérieure est inclus dans la mesure de l’épaisseur pariétale, l’endocarde postérieur exclu. – la convention de PENN : au sommet de l’onde R du QRS, en excluant l’endocarde pour la mesure des épaisseurs pariétales (e : endocarde). |
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| Fig. 7.2 Mesure des épaisseurs pariétales du VG en mode TM. En haut : incidence transventriculaire correcte, perpendiculaire aux parois ventriculaires (EDsiv = 9mm, ED pp = 9mm). En bas : incidence erronée oblique surestimant des épaisseurs pariétales (EDsiv = 11mm, ED pp = 10mm) chez le même patient. |
➝ Incidence TM oblique par rapport aux parois ventriculaires
Elle est responsable d’une surestimation des épaisseurs pariétales (figure 7.3).
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| Fig. 7.3 Mesures diastoliques du VG à partir de la coupe parasternale longitudinale. Incidence TM correcte orthogonale (A). Incidence TM oblique surestimant les épaisseurs pariétales et le diamètre interne du VG (B). |
Normalement, la ligne TM doit être positionnée perpendiculairement au grand axe ou au petit axe ventriculaire gauche et juste en dessous du bord libre de la valve mitrale.
Une nouvelle technique de TM dite anatomique est particulièrement intéressante dans le cas de l’incidence TM transventriculaire oblique. Elle permet de corriger la surestimation des mesures TM du VG (figure 7.4).
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| Fig. 7.4 Technique échographique de TM anatomique (B) permettant la correction de la mesure oblique des épaisseurs pariétales du VG (A). (Système Imagic de Kontron Médical). |
➝ Inclusion dans la mesure des épaisseurs pariétales de l’appareil tricuspidien, des cordages mitraux, du faux tendon septo-septal (figure 7.5)
Dans la mesure du septum, il faut prendre soin de bien distinguer l’appareil sousvalvulaire tricuspide et le bord endocardique septal antérieur. Entre les deux structures, il existe normalement un espace clair libre d’écho. De même, l’inclusion des cordages mitraux peut entraîner un mauvais positionnement du curseur de mesure pour le repérage du bord antérieur de la paroi postérieure du VG. Cependant, la pente TM de la paroi postérieure est supérieure à celle des cordages.
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| Fig. 7.5 Causes anatomiques de la surestimation échographique des épaisseurs pariétales. Inclusion erronée possible dans la mesure TM de l’appareil tricuspidien (A), des cordages mitraux (B), du faux tendon septo-septal (C). Sur ces clichés, mesures réalisées correctement. |
La présence du faux tendon septo-septal peut être responsable d’une surestimation de l’épaisseur septale. Le faux tendon constitué du tissu musculaire se traduit en échographie 2D par une structure linéaire attachée à la face gauche du septum sous forme d’un pont. Il doit être identifié par l’examen échographique minutieux du septum pour être exclu de la mesure TM de l’épaisseur septale. Afin d’éliminer ces causes anatomiques d’erreur, il faut impérativement multiplier les incidences échographiques (parasternale gauche basse, petit axe, endapexienne, sous-costale) pour obtenir un tracé TM net, mesurable et interprétable.
➝ Présence d’un bourrelet septal sous-aortique ou d’une bandelette musculaire
Le bourrelet septal sous-aortique se définit comme une hypertrophie localisée exclusivement à la partie basale du septum interventriculaire dont l’épaisseur diastolique est supérieure à 13mm. Il est identifiable selon la coupe 2D parasternale longitudinale ou apicale (2 cavités gauches avec aorte). Le bourrelet peur entraîner une surestimation de l’épaisseur septale par une incidence TM inappropriée. Pour éviter ce piège, la ligne TM doit donc être positionnée en dessous du bourrelet septal (figures 7.6 et 7.7). Il est parfois préférable d’utiliser la voie sous-costale. Un bourrelet septal sous-aortique doit être distingué d’une hypertrophie septale due à la myocardiopathie hypertrophique obstructive constituant un piège diagnostique écho-graphique à connaître (tableau 7.8).
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| Fig. 7.6 Bourrelet septal sous-aortique. Incidence TM optimale (A). Incidence TM passant par le bourrelet et surestimant l’épaisseur septale (B). |
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| Fig. 7.7 Causes anatomiques de la surestimation échographique de l’épaisseur septale. Bourrelet septal sous-aortique (A) ; coudure septale avec l’angle aorto-septal égal à 80° (B). |
Formule de l’American Society of Echocardiography (ASE) :  |
Formule de PENN/Devereux :  |
➝ Existence d’une coudure septale
Elle constitue une morphologie particulière du septum identifiable en coupe parasternale longitudinale (figure 7.7). Normalement, l’angulation du septum par rapport à l’axe de l’aorte est comprise entre 140° et 125°. En cas de coudure septale (angle aorto-septal égal ou inférieur à 90°), le faisceau ultrasonore mal orienté prend le septum en oblique donnant un aspect de fausse hypertrophie septale (figure 7.8).
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| Fig. 7.8 Coudure septale. Angle aorto-septale anormal (< 90°) responsable de la mesure de l’épaisseur septale exagérée (SIV1). Épaisseur septale normale (SIV2) reflétant le réalité anatomique. |
Ainsi, on sera souvent amené à repositionner la sonde pour éviter la coudure septale pouvant surestimer l’épaisseur du septum. La ligne TM doit être perpendiculaire au septum et à la paroi postérieure, dans la mesure du possible. Le mode TM anatomique est particulièrement utile dans cette situation. Néanmoins, dans certains cas, la présence d’une coudure septale est susceptible d’invalider les mesures.
Pièges dus au calcul de la masse ventriculaire gauche
L’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) se traduit anatomiquement par un accroissement de la masse myocardique du VG. La masse ventriculaire gauche (MVG) peut être calculée à l’échographie:
– soit d’après les mesures TM selon deux techniques recommandées: la convention de l’American Society of Echocardiography (ASE) ou la convention de Pennsylvanie (PENN) (voir figure 7.1);
– soit en recourant au mode 2D qui permet de s’affranchir partiellement du caractère hétérogène du VG, mais avec un gain en reproductibilité trop faible pour en justifier la complexité.
La méthode de mesure de la MVG la plus utilisée repose sur l’échographie TM. Elle est relativement fiable pour quantifier l’HVG puisqu’elle tient compte de l’épaisseur pariétale et du diamètre de la cavité ventriculaire. Elle a été validée par des corrélations anatomiques.
En réalité, la taille du VG varie souvent du fait des variations de la volémie et des conditions de charge, ce qui rend la mesure isolée des épaisseurs pariétales insuffisante pour quantifier l’hypertrophie.
Deux formules de calcul de la HVG sont couramment utilisées en échographie TM: la formule de l’ASE et la formule de PENN/Devereux (voirtableau 7.3). Ces formules reposent sur l’hypothèse commune d’un VG assimilé géométriquement à un ellipsoïde de révolution tronquée à l’un de ses pôles, dont le grand axe mesure le double du petit axe. Pour calculer la MVG on utilise les formules mathématiques basées sur le principe des cubes. Il est toutefois indispensable d’associer à la formule choisie la convention de mesure qui lui correspond. Ainsi, il faut connaître la formule de calcul de la MVG intégrée dans le logiciel de l’échographe.
• Échogénicité réduite du patient • Bourrelet septal sous-aortique • Hypertrophie septale asymétrique • Cinétique septale paradoxale • Anomalie segmentaire de la contractilité pariétale (cardiopathie ischémique) • Dilatation ventriculaire gauche (cardiopathie dilatée) • Déformation de la cavité ventriculaire gauche (anévrisme) • Bloc de branche gauche du faisceau de His |
Pour être fiable, la mesure des paramètres TM (épaisseurs et diamètre) servant au calcul de masse doit être rigoureuse et précise (voirfigure 7.2). Cependant, la mesure échographique de la MVG peut se heurter à des difficultés techniques et méthodologiques que l’examinateur doit connaître afin de porter un regard critique sur le résultat final (tableau 7.4). Il faut retenir que certains travaux montrent une surestimation de la MVG en imagerie d’harmonique par rapport à la méthode de référence qu’est l’imagerie fondamentale.
| MVG indexée | Homme | Femme |
|---|---|---|
| À la surface corporelle (g/m2) | < 134 | < 110 |
| À la taille (g/m2,7) | < 50 | < 47 |
➝ Utilisation inappropriée des formules du calcul de la MVG
En effet, ces formules ne sont validées que pour les ventricules gauches de forme elliptique et morphologiquement homogènes.
En plus, il est indispensable de vérifier laquelle de ces formules mathématiques est intégrée dans le logiciel de calcul de l’échographe pour appliquer la technique de mesure correspondante (convention ASE ou PENN). Ceci permet d’éviter des erreurs de diagnostic de l’HVG.
➝ Réalisation erronée du calcul de la masse myocardique
Lorsque les conditions d’examen sont difficiles ou dans certaines situations pathologiques, le modèle élliptique du VG devient inapplicable (voirtableau 7.4). Les difficultés techniques de recueil du tracé TM de haute qualité chez les patients peu échogènes constituent une limitation prépondérante dans la mesure précise des épaisseurs pariétales.
➝ Non-respect des conditions de mesures TM (voirtableau 7.1)
En effet, une méthodologie échographique non rigoureuse apporte un résultat peu fiable.
➝ L’erreur de la mesure « cubée »
En pratique, une faible erreur de mesure peut avoir des conséquences importantes, car les épaisseurs et les diamètres ventriculaires sont élevés au cube. À titre d’exemple, pour des épaisseurs pariétales de 12mm et un diamètre ventriculaire de 55mm, une surestimation de 1mm de l’épaisseur du septum et de la paroi postérieure entraîne une erreur de 40g sur une MVG de 351g.
➝ Reproductibilité médiocre du calcul de la MVG
Le coefficient de variation tourne aux alentours de 20 voire 30g sur le calcul de la MVG générant, lors des examens répétés, une régression spontanée apparente de l’hypertrophie ventriculaire gauche, liée au phénomène de régression vers la moyenne.
➝ Variabilité intra- et inter-observateur importante
L’existence de cette variabilité limite la valeur de reproductibilité de l’examen, et doit rendre les examinateurs très prudents dans l’interprétation des résultats individuels. Chez le même patient, la comparaison de deux examens successifs ou encore la lecture à deux moments distincts du même examen peut entraîner des différences notables sur le calcul de la MVG. Enfin, pour une reproductibilité correcte, en terme de variabilité intra-observateur, des différences de moins de 1mm sur la mesure des parois et de moins de 2mm sur la mesure des cavités, sont indispensables. Il est donc prudent d’utiliser au moins 3 cycles cardiaques pour une bonne reproductibilité des mesures. Les valeurs définitives seront donc des moyennes.
➝ Variabilité des valeurs seuils retenues pour le diagnostic d’HVG
Les paramètres modifiant significativement la masse ventriculaire gauche (MVG) sont le sexe et le gabarit du patient. En routine, la MVG est traditionnellement corrigée par la surface corporelle, avec un seuil moyen le plus souvent appliqué de 134g/m2 chez l’homme et de 110g/m2 chez la femme. Cependant, les valeurs seuils proposées dans la littérature sont assez variables. Elles varient de 110 à 134g/m2 chez l’homme et de 90 à 125g/m2 chez la femme. Les valeurs « seuils bas » proposées sont: 115g/m2 (pour l’homme) et 95g/m2 (pour la femme). Il n’existe donc pas de réponse tranchée à la question de ces seuils dispersés.
Les incertitudes sur le choix du seuil ont des conséquences majeures sur le diagnostic final d’HVG. En appliquant des seuils bas, la prévalence globale de l’HVG augmente considérablement. Le choix des seuils définissant l’HVG a donc une grande influence sur l’estimation de cette prévalence. En revanche, une sous-estimation de l’hypertrophie ventriculaire gauche est observée chez les patients obèses en rapportant la MVG à la surface corporelle. Pour cette raison, une indexation de la MVG sur la taille du patient, élevée à la puissance 2,7 de préférence, a donc été proposée. Chez le sujet normal, cette index de la MVG doit être inférieur à 50g/m2,7 chez l’homme et 47g/m2,7 chez la femme. Généralement, les seuils déterminant l’HVG sont plus bas chez la femme (tableau 7.5).
| Géométrie anormale VG | MVG | EPR |
|---|---|---|
| Remodelage concentrique | Normale | > 0,45 |
| HVG excentrique | Augmentée (↑) | < 0,45 |
| HVG concentrique | Augmentée (↑↑) | > 0,45 |
Enfin, le calcul de la MVG doit être complété par la mesure conjointe de l’épaisseur pariétale relative (EPR) pour pouvoir définir la géométrie ventriculaire gauche.
L’EPR s’exprime par la formule suivante:
Ce paramètre échographique interprété en fonction des valeurs de la MVG indexée permet de préciser le caractère concentrique ou excentrique de l’HVG constituant souvent un sujet de confusion (tableau 7.6, figures 7.9 et 7.10). En effet, la MVG peut être encore normale mais l’EPR supérieure à 0,45 permet déjà de distinguer le remodelage concentrique du VG. L’intérêt d’une analyse morphologique de la géométrie du VG tient à sa signification pronostique (stratification du risque cardiovasculaire chez l’hypertendu). Ainsi, les HVG concentriques présentent le risque cardiovasculaire le plus élevé.
| SIV/PP : rapport des épaisseurs diastoliques septales sur la paroi postérieure. DTD : diamètre télédiastolique du VG. E/A : rapport des vélocités des ondes E et A du flux mitral. TD : temps de décélération de l’onde E du flux mitral. TRIV : temps de relaxation isovolumétrique. Vp : vitesse de propagation du flux mitral au TM couleur. Ea: vitesse de l’onde E au Doppler tissulaire appliqué à l’anneau mitral (Ea). DTI : Doppler tissulaire | ||
| Paramètres | Cœur d’athlète | Cardiomyopathie hypertrophique |
|---|---|---|
| Épaisseur pariétale | < 13mm | ≥ 13mm |
| (13-15mm dans 5% des cas) | ||
| Rapport SIV/PP | < 1,3 | > 1,3 |
| Épaisseur pariétale relative | Variable | > 0,45 |
| Masse VG | ↑ | ↑↑ |
| DTD du VG | ≥ 55mm | < 50mm |
| (> 60mm dans 14 % des cas) | ||
| Fonction systolique du VG | Normale | Normale |
| Fonction diastolique VG | ||
| Flux mitral | E/A > 1 ; TD > 150ms | E/A < 1 ou > 1 |
| TRIV ≤ 90ms | TD > 220ms TRIV > 90ms | |
| Vp (TM couleur) | VP > 45cm/s | VP < 45cm/s |
| Ea (DTI annulaire) | Ea > 8cm/s | Ea < 8cm/s |
| Pression de remplissage | Normales | Normales ou ↑ |
| DTI myocardique | ||
| Vélocités myocardiques | Normales | Diminuées |
| Gradient transpariétale | Normal | Augmenté |
| Obstruction dynamique intra-VG | Absente | Souvent présente |
| Régurgitation mitrale | Absente ou minime | Modérée |
| Pressions artérielles pulmonaires | Normales | Normales ou augmentées |
| Évolution | Régression de l’hypertrophie avec le déconditionnement | Persistance de l’hypertrophie |
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| Fig. 7.9 Formes géométriques du VG : géométrie normale (A), remodelage concentrique (B), hypertrophie excentrique (C), hypertrophie concentrique (D). |
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| Fig. 7.10 Hypertrophie concentrique des parois du VG en échographie 2D et TM (épaisseurs pariétales diastoliques : 13mm, EPR = 0,54). |
Des données préliminaires concernant le calcul de la MVG par échocardiographie tridimensionnelle semblent prometteuses, en particulier en cas d’hypertrophie inhomogène.
Distinction entre l’hypertrophie ventriculaire gauche physiologique et pathologique
La pratique régulière d’une activité sportive soutenue s’accompagne de modifications morphologiques du VG, en particulier une augmentation de l’épaisseur de ses parois. Il est parfois difficile de tracer la frontière exacte entre hypertrophie «physiologique» liée au sport et hypertrophie pathologique. Les données échographiques permettant de différencier ces deux types d’hypertrophie ventriculaire gauche sont résumées dans le tableau 7.7 comparant le cœur d’athlète avec la cardiomyopathie hypertrophique (CMH). L’application du Doppler tissulaire (DTI) et de la technique de strain myocardique est très utile dans ce diagnostic différentiel.
| Bourrelet septal | CMO | |
|---|---|---|
| Contexte clinique | Sujet âgé souvent hypertendu | Sujet jeune Atteinte primitive familiale |
| Hypertrophie septale | Localisée sur le septum basal | Plus diffuse englobant le segment moyen du septum |
| Épaisseur septale diastolique | 13-20mm | Souvent > 20mm |
| Échostructure septale | Normale | Aspect dense hyperéchogène |
| Cinétique septale | Normale | Hypokinétique |
| VG | De taille normale | De petite taille, déformé |
| Obstruction dynamique | Rare : environ 18 % des cas | Fréquente > 50 % des cas |
| Fonction diastolique | Conservée | Altérée |
Hypertrophie ventriculaire gauche du sujet âgé
Il existe une relation positive entre la MVG et l’âge, mais c’est la géométrie du VG qui varie plus nettement avec l’âge. Chez les hypertendus, la prévalence du remodelage concentrique et de l’HVG concentrique augmente avec l’âge, mais pas celle de l’HVG excentrique. En fait, la prédominance des formes concentriques est particulièrement marquée chez l’hypertendu âgé. En plus, des formes particulières ont été isolées chez le sujet âgé. Il s’agit des hypertendus présentant une HVG concentrique sévère (épaisseur pariétale ≥ 16mm), avec une petite cavité du VG (diamètre diastolique < 40mm) et une fonction contractile augmentée (FR > 40 %). Chez ces patients âgés, un flux d’obstruction dynamique intra-VG souvent négligeable à l’état basal devient désormais significatif après le test de Trinitrine. Ces formes particulières d’HVG sont difficiles à différencier des CMH obstructives associées à une hypertension artérielle (voirp. 120)
Pièges dus au diagnostic de cardiomyopathie hypertrophique primitive
La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est la plus fréquente des cardiopathies héréditaires monogéniques. Classiquement, elle se caractérise par une hypertrophie disproportionnée du VG avec ou sans obstruction dynamique intraventriculaire à l’éjection. L’échocardiographie Doppler est considérée comme la méthode de référence diagnostique de CMH mais elle est parfois difficile à interpréter, d’autant que la maladie est très hétérogène.
Les difficultés diagnostiques et les pièges potentiels de cette technique concernent:
– le diagnostic précoce de la CMH;
– la topographie et le degré de l’hypertrophie pariétale;
– la détection d’une obstruction dynamique intraventriculaire;
– la distinction entre la CMH et le bourrelet septal sous-aortique (tableau 7.8);
– la CMH associée à une hypertension artérielle;
– la coexistence d’un rétrécissement aortique avec la CMH;
– la distinction entre la CMH et l’HVG du sportif de haut niveau (voirtableau 7.7);
– la cardiomyopathie hypertrophique du sujet âgé;
– le diagnostic différentiel avec la maladie de Fabry, une maladie systémique ou une tumeur cardiaque;
– la pseudo-myocardiopathie hypertrophique due à une malformation congénitale.
Diagnostic précoce de la CMH
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