Parents, Fratrie, Gestation et Naissance

1. Parents, Fratrie, Gestation et Naissance

Histoire de l’enfant, des parents et de la fratrie

Durée de la gestation et croissance fœtale

•Catégorisation selon l’âge gestationnel

•Catégorisation selon les paramètres de croissance

Risque asphyxique chez le nouveau-né à terme

•Asphyxie fœtale intra-partum évidente

•Situations moins claires

•Limites de l’interprétation

Pathologie cérébrale chez le prématuré

•Cadre général

•Prématurité extrême

•Restriction de croissance intra-utérine associée

HISTOIRE DE L’ENFANT, DES PARENTS ET DE LA FRATRIE

Que l’enfant soit âgé de quelques jours, quelques mois ou quelques années, le pédiatre cherchera d’abord à recueillir des informations sur sa famille, sa vie fœtale, sa naissance, sa période néonatale et le calendrier de ses acquisitions. Quels que soient les documents écrits reçus, il est bon qu’il entende les événements tels qu’ils ont été vécus par les parents: il n’est pas rare de recueillir des informations très précises de la part de la mère, observations qui ont d’autant plus de valeur que les événements de la période périnatale ont paru peu marquants à l’équipe périnatale. Ce premier chapitre sera donc consacré à cette reconstitution de l’histoire de l’enfant ; c’est cette première étape que le lecteur trouvera au début de chaque étude de cas.

Des questions sont posées sur la santé des deux parents, sur l’existence d’antécédents pathologiques dans l’une ou l’autre famille, sur le fait que père et mère aient ou non des liens de parenté. Lorsque l’enfant amené en consultation n’est pas le premier, des précisions seront demandées sur les gestations précédentes et les enfants aînés ; il sera intéressant de connaître leur âge gestationnel (AG) et leur poids de naissance (PN) ainsi que les grandes lignes de leur développement. La construction d’un arbre généalogique peut paraître utile dès cette première consultation (cf.chapitre 8).

DURÉE DE LA GESTATION ET CROISSANCE FŒTALE

Il est souvent intéressant de recueillir des informations rétrospectives sur la courbe de croissance fœtale telle qu’elle a été évaluée par les échographies répétées au cours de la grossesse. À la naissance, une double catégorisation sera obtenue: la première sur l’AG et la seconde sur les paramètres de croissance le jour de la naissance.

CATÉGORISATION SELON L’ÂGE GESTATIONNEL

L’âge gestationnel est défini par le temps écoulé entre le premier jour des dernières règles normales et le jour de la naissance (fig. 1.1). Cet âge dit post-menstruel est le plus couramment utilisé (avec une incertitude de 4 à 6 jours due à la variabilité biologique). Il est exprimé en semaines complètes d’aménorrhée (SA). Cependant, il peut être remplacé dans certaines circonstances par l’« âge estimé au mieux » selon la combinaison de plusieurs paramètres: examen physique de la mère, échographie fœtale précoce ou encore contexte de reproduction assistée [1].

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Fig. 1.1

Calcul de l’âge gestationnel (adapté de[1]).*DR : Dernières règles.

Par convention, trois catégories de nouveau-nés sont définies selon l’AG:

– à terme, s’il naît entre 37 et 42 SA ;

– prématuré, s’il naît avant 37 SA (tout enfant né vivant à partir de 22 SA) ;

– post-terme s’il naît au-delà de 42 SA révolues: donc à partir du premier jour de la 43^e semaine.

CATÉGORISATION SELON LES PARAMÈTRES DE CROISSANCE

Poids de naissance

Mesuré en grammes (g) dès la naissance, le PN reporté sur une courbe de croissance en fonction de l’AG permet de catégoriser un nouveau-né: eutrophique, hypotrophique ou macrosome. Le nouveau-né est:

– eutrophique si le PN est compris entre le 10^e et le 90^e percentile ;

– hypotrophique si le PN est situé au-dessous du 10^e percentile. Certaines courbes permettent toutefois une plus grande précision en fournissant les valeurs des 5^e, 3^e percentiles ou inférieurs ;

– macrosome si le PN est situé au-dessus du 90^e percentile. Bien que cette définition soit la plus courante, certaines courbes permettent une plus grande précision en fournissant les valeurs des 95^e, 97^e percentiles ou supérieurs.

En fait le problème est beaucoup moins simple qu’il n’y paraît. Une analyse critique des différentes courbes de poids disponibles est l’objet d’une revue générale récente, panorama, écrivent les auteurs, qui est susceptible « d’exaspérer et décourager le clinicien » [2]. Non seulement celui-ci devra choisir une courbe, mais devra aussi corriger en fonction d’autres paramètres (tels que l’âge, la taille et le poids habituel de la mère, la parité, l’ethnie et le sexe du nouveau-né). L’intérêt de cette « estimation individuelle de la croissance » est de permettre la distinction entre petit poids constitutionnel et petit poids pathologique: le terme de retard est alors remplacé par celui de restriction de croissance intra-utérine (RCIU), c’est-à-dire d’une croissance inférieure au potentiel génétique de l’enfant (site Audipog: www.audipog.inserm.fr et site du Gestational Network britannique: www.gestation.net).

Taille de naissance

La taille de naissance (TN) est reportée de la même façon sur une courbe de croissance, permettant de situer le nouveau-né par rapport aux valeurs de référence pour son AG.

Périmètre céphalique de naissance

Le périmètre céphalique (PC) de naissance est reporté sur une courbe de croissance, de la même façon que le PN et la TN. On peut définir un PC dans les limites normales lorsqu’il est situé entre le 10^e et le 90^e percentile.

Comparaison des trois paramètres de croissance à la naissance

Une telle comparaison est essentielle, en particulier chez les nouveau-nés hypotrophiques: elle permet de confirmer l’impression globale du clinicien d’une croissance symétrique (les trois valeurs dans une zone similaire de la courbe) ou asymétrique. Une asymétrie au bénéfice du PC est en faveur d’une carence nutritionnelle avec préservation de la croissance céphalique. Cependant les écarts entre les trois paramètres n’ont pas de définition universelle à l’heure actuelle: symétrie ou asymétrie restent une impression clinique [3].

Remarques à propos de notre choix dans l’analyse des cas cliniques

Beaucoup des enfants étudiés sont déjà « grands »… Nous avons donc conservé pour l’ensemble des cas nos habitudes des années 1990:

– l’AG est calculé en semaines d’aménorrhée ;

– les courbes choisies sont britanniques (UK Cross Sectional Reference Data Charts [4]): une des raisons de ce choix est la continuité des données entre 32 semaines fœtales et 18 ans, données établies sur une large population. Elles sont exprimées en percentiles pour les trois paramètres (du 2^e au 98^e percentile) avec une très bonne lisibilité: elles sont donc particulièrement favorables pour la comparaison des trois paramètres de croissance, à la naissance et plus tard.

RISQUE ASPHYXIQUE CHEZ LE NOUVEAU-NÉ À TERME

Le vocabulaire doit être très précis dans ce chapitre difficile: il n’y a pas de définition consensuelle de l’asphyxie intra-partum ; même s’il y en avait une, l’asphyxie ne représente qu’une circonstance de risque, elle n’est pas toujours la cause de la pathologie cérébrale observée. Sans aller plus loin dans ce débat, il est nécessaire d’insister auprès de chacun pour que le terme de « souffrance fœtale aiguë » soit éradiqué au bénéfice du terme plus objectif d’« asphyxie fœtale intra-partum ». Le terme d’asphyxie a d’une part le mérite d’apporter une précision physiopathologique, d’autre part celui de ne pas préjuger de l’état du cerveau qui a été soumis à ce risque. Si on se réfère à quelques textes récents d’obstétrique, cette évolution est évidente: le terme de souffrance fœtale aiguë est encore présent en 2001 [5], mais il est remplacé par celui d’asphyxie fœtale intra-partum en 2006 [6]. Au-delà d’un certain seuil, variable d’un fœtus à l’autre, l’asphyxie intra-partum entraînera des lésions cérébrales hypoxiques-ischémiques (HI), connues sous le terme d’encéphalopathie hypoxique-ischémique (EHI), et ce sont les manifestations cliniques de cette EHI que le pédiatre cherchera au cours des premiers jours de la vie. Nous en définirons deux catégories, celle de l’accident HI aigu évident, et celle des situations moins claires, pour lesquelles il faut se garder d’interprétations trop hâtives.

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