Introduction

La mise en place du pansement vient conclure l’acte chirurgical dont il fait partie intégrante. Son intérêt doit être expliqué au patient lors de la consultation préopératoire afin qu’il adhère à cette étape dont dépend une partie du résultat de l’intervention, en sachant que l’idée reçue selon laquelle une plaie doit être laissée « à l’air » est très répandue. L’aspect du pansement doit être évoqué afin que le patient puisse prendre des dispositions en cas d’aspect peu compatible avec sa vie sociale ou professionnelle.

Le pansement est indispensable pour contrôler le saignement postopératoire et limiter le risque d’hématome post-chirurgical et l’œdème grâce à la compression douce qu’il assure. Il permet également d’absorber les exsudats. Il assure la protection mécanique de la plaie contre les frottements et les mouvements inadaptés ainsi que la protection contre la colonisation exogène par des micro-organismes pouvant être à l’origine d’une infection. Les pansements modernes permettent en outre d’améliorer le résultat cicatriciel final en maintenant un milieu chaud et semi-humide favorable à une bonne cicatrisation (pansements perméables aux échanges gazeux mais imperméables aux fluides) et en diminuant les tensions sur les berges de la plaie. Le pansement doit être non toxique, stérile au décours immédiat de l’intervention et le moins allergisant possible. Le pansement idéal doit de plus être simple à réaliser, confortable, étanche pour permettre au patient de se doucher sans forcément avoir à le refaire, le plus discret possible et de moindre coût.

Il doit être vérifié par l’opérateur 24 à 48 heures après l’intervention pour rechercher la constitution éventuelle d’un hématome, particulièrement s’il y a eu un geste de reconstruction, car 65 % des complications hémorragiques surviennent à distance de l’acte chirurgical lui-même selon la série prospective de Amici et al. sur 3 788 procédures chirurgicales [1]. La pratique des interventions plutôt le matin permet de pouvoir revoir le patient si nécessaire en cas de saignement précoce à la levée du spasme vasculaire induit par le vasoconstricteur contenu dans l’anesthésique adrénaliné. Les autres changements du pansement jusqu’à l’ablation des fils doivent être programmés. Ils peuvent être réalisés par une infirmière, par une tierce personne de l’entourage du patient ou par le patient lui-même selon le type d’intervention et sa localisation, à un rythme dépendant de la nature de l’intervention et de celle du dispositif médical choisi. L’opérateur doit être disponible pour revoir le pansement en cas d’incident secondaire ou si la plaie nécessite une surveillance particulière, puis dans l’idéal pour enlever lui-même les fils afin de vérifier l’évolution de la cicatrisation.

Le remboursement des pansements est fondé sur la tarification LPPR (Liste des produits et prestations remboursables aux assurés sociaux) qui est un prix conseillé fixé par la sécurité sociale qui rembourse 65 % de ce tarif, mais seulement dans certaines indications. Un dépassement de cette tarification peut être appliqué dans les officines.

Caractéristiques des différents produits utilisés

Ces films semi-perméables sont enduits d’une masse adhésive et présentés sur un support papier. Ils sont transparents et permettent une visualisation de la plaie. Leur flexibilité leur permet de s’adapter à de nombreuses localisations. Ils ne sont pas adaptés à une plaie exsudative. Des allergies à leurs adhésifs sont toujours possibles [7]. Ils ne sont pas remboursés dans l’indication des plaies postopératoires [6]. Ils peuvent être combinés à une compresse absorbante non adhérente (Opsite post op, Tegaderm + Pad) et sont alors particulièrement adaptés aux soins d’une plaie postopératoire. Ils sont remboursés sous cette forme par assimilation aux compresses absorbantes entourées d’une masse adhésive (cf. Chapitre 2.5).

Hydrocellulaires extraminces

Exemple : Askina Thin Site (B Braun Medical).

Il s’agit de pansements semi-perméables autoadhésifs adhérant à la peau périlésionnelle mais pas à la plaie, pouvant rester en place plusieurs jours sans se décoller. Ils peuvent être responsables de phénomène irritatifs ou allergiques dus notamment à l’adhésif [7]. Ils ne sont pas remboursés dans l’indication des plaies postopératoires [6].

Pansements gras neutres

Exemples de gazes imprégnées d’un corps gras : Jelonet (Smith & Nephew).

Exemples d’interfaces : Physiotulle (Coloplast), Urgotul (Urgo), Adaptic (Johnson & Johnson), Hydrotul (Hartmann), Mepitel (Mölnlycke).

Ils sont souples et conformables. Ils permettent le drainage des exsudats car ils sont aérés, mais ils sont peu absorbants et doivent être changés quotidiennement pour éviter tout risque de macération. Les gazes imprégnées sont à mailles larges, les interfaces doivent donc être préférées car leur trame à mailles fines imprégnée d’un corps gras ou parfois de particules hydrocolloïdes n’adhère pas à la plaie et respecte les tissus néoformés qu’elle n’arrache pas lors du retrait. Des allergies de contact sont possibles [7, 8]. Ils ne sont pas remboursés dans l’indication des plaies postopératoires [6].

Hydrocolloïdes

Exemples : Algoplaque HP/film (Urgo), Askina Biofilm S/transparent (B. Braun), Comfeel Plus/Plus transparent (Coloplast), Duoderm E/Extra Mince (Convatec), Hydrocoll (Hartmann), Restore (CX Hollister), Sureskin (Euromedex), Tegasorb (3M Santé), Suprasorb H (Lohmann Rauscher).

Ils sont constitués d’une couche interne de carboxyméthylcellulose insérée dans un réseau d’élastomère, et d’une couche externe à type de mousse ou de film semi-perméable résistant à l’eau et à la pénétration bactérienne. Ils se délitent au contact des exsudats pour former un gel brun permettant le maintien d’un milieu chaud et semi-humide favorable à la cicatrisation mais naturellement malodorant, ce dont il faut prévenir le patient. Ils adhèrent à la peau saine mais pas à la plaie, leur changement, tous les 2 à 7 jours, est donc indolore. Ils sont conformables et peuvent s’appliquer sur différentes zones. Certains sont plus fins et transparents, permettant la surveillance de la plaie postopératoire.

Les allergies de contact à ce type de pansements sont classiquement rares, il en existe une quarantaine de cas rapportés dans la littérature [9, 10]. Cependant dans certaines séries de la littérature, la prévalence de patch-tests positifs aux hydrocolloïdes peut atteindre 11 % [7, 8, 11]. Ces séries concernent cependant la population des patients souffrant d’ulcère de jambe dans laquelle la haute prévalence de sensibilisation de contact est bien connue, et qui diffère de la population des patients bénéficiant d’une chirurgie dermatologique. Les irritations de la peau périlésionnelle liées notamment à la macération secondaire à un excès d’exsudats sont plus fréquentes que les allergies vraies. Les hydrocolloïdes sont également parfois responsables d’hyperbourgeonnement et sont utilisés en pansement d’attente d’un résultat histologique de certitude avant de reconstruire ou pour favoriser la prise d’une réparation différée (Figure 34.2).