PAGET (maladie cutanée de)

Halofantrine : Halfan (non remboursé SS)	cp sécable à 250 mg	Adulte : 6 cp en 3 prises espacées de 6 h Dose totale : 1,5 g. Enfant si > 10 kg (c.m. = 5 mL = 100 mg) 24 mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures per os.
Méfloquine : Lariam (non remboursé SS)	cp à 250 mg	Adulte : – poids < 60 kg : 750 mg (3 cp) en une prise, 500 mg 8 h après; – poids > 60 kg : 750 mg (3 cp) en une prise, 500 mg 8 h après, 250 mg (1 cp) 8 à 12 h après. *Enfant :* 25 mg/kg en 2 prises espacées de 6 à 12 h
Quinine *Quinimax* *Quinine Lafran* Quiniforme	cp à 100 mg amp. de 100, 200 et 400 mg cp à 250 et 500 mg amp. 500 mg	Adulte (cp à 250 mg) : – poids < 60 kg : 750 mg (3 cp) en une prise, 500 mg 8 h après; – poids > 60 kg : 750 mg (3 cp) en une prise, 500 mg 8 h après, 250 mg (1 cp) 8 à 12 h après. Femme enceinte : 1,5 g à 2 g en 3 prises. Enfant poids < 10 kg : *25 mg/kg/j. en 3 prises 7 jours, per os; traitement de l’accès pernicieux : 25 mg/kg/j dans du sérum glucosé à 10 % en perfusion continue* Doxycycline IV 100 mg toutes les 12 h en cas de souches résistantes à la quinine. Traitement symptomatique en réanimation. Parfois, exsanguino-transfusion.
Chloroquine : *Nivaquine* Amiodaquine Flavoquine	cp à 100, 300 mg susp. 25 mg/c. m amp. 100 mg suppo. 150 mg cp à 200 mg	*Traitement de l’accès à autre Plasmodium (vivax, ovale, malariæ).* Adulte : 500 mg/j 5 jours, per os. Enfant : 10 mg/kg/j en une prise 2 jours, 5 mg/kg/j en une prise 3 jours per os. Traitement préventif : 1 cp/j de la veille du départ à quatre semaines après le retour. 10 mg/kg/j pendant 3 jours
Pyriméthamine + sulfadoxime : Fansidar (non remboursé SS)	cp à 25 mg. de pyrim. + 500 mg. Sulf.	Prise orale unique : adultes 2 à 3 comp., enfants de 1/2 à 2 cp suivant l’âge. Médicament délicat à manier.
Proguanil : Paludrine (non remboursé SS)	cp à 100 mg	En association avec la chloroquine. Adulte et enfant de plus de 12 ans : 200 mg/j. Enfant : 3 mg/kg/j À adapter en fonction de la clairance de la créatinine.
Chloroquine + proguanil : *Savarine* Atovaquone et Proguanil *Malarone* Artesunate *Arsumax* *Arinate* *Rectocaps* Arthemether et luméfantrine *Coartem, Riamet*	cp à 200 mg cp à 100 et 250 mg IV cp à 50 mg cp à 100 mg suppos à 200 mg cp à 20/120 mg	Adulte ou enfant de plus de 15 ans : 1/j Prévention : 1/j de la veille du départ à 4 semaines après le retour. Adulte : 4 cp/j en une prise 3 jours de suite et enfant de plus de 40 kg. La forme enfant est utilisée en prophylaxie. Adulte 2 cp 2 fois/j à J1, 1 cp 2 fois/j J2 à J5 Enfant : 2,4 mg/kg/j J1 puis 1,2 mg/kg/j J2 à J5 Adulte : 4 cp matin et soir le premier jour puis 4 cp en une prise les 2 jours suivants Enfant entre 5 et 15 kg : 1 cp matin et soir J1 puis 1 cp à J2 et J3, entre 15 et 25 kg 8 cp en 2 jours, entre 25 et 35 kg 12 cp en 2 jours
Action : • *Interférence avec la synthèse de l’ADN parasitaire au niveau des hématies (pas d’action en phase exoérythrocytaire, sauf pour la Paludrine).* • Agit au niveau des membranes cellulaires. Indications : • *Halofantrine : traitement de l’accès simple à Plasmodium falciparum.* • *Méfloquine : traitement de l’accès simple à Plasmodium falciparum* résistants aux autres antipaludéens et prophylaxie en zone III pour des séjours inférieurs à 3 mois. • Quinine : traitement des paludismes à Plasmodium falciparum si l’accès est sévère, s’il existe des vomissements et en cas de grossesse. • Chloroquine : essentiellement prophylaxie en zones I et II, traitement de l’accès simple chez la femme enceinte en zones I et II.** • Fansidar : traitement des accès palustres résistants aux amino-4-quinoléines. • Paludrine : prévention du paludisme en association avec la chloroquine dans les pays du groupe II. Contre-indications : • Halofantrine : espace QT long nécessitant un ECG avant le début du traitement, femmes enceintes. • Méfloquine : femmes enceintes. • Quinine : troubles de conduction intraventriculaire. Effets secondaires : • Halofantrine : – dans moins de 10 % des cas : diarrhées et troubles digestifs; – prurit et éruptions cutanées dans 1 à 2 % des cas, myalgies, céphalées, élévation modérée des transaminases, toux; – troubles du rythme. • Méfloquine : – troubles gastro-intestinaux; – vertiges, céphalées; – troubles neuropsychiatriques (parfois sévères); – rashs cutanés; – asthénie, anorexie, tachychardie. • Quinine : – hypoacousie, vertiges, bourdonnements d’oreille; – troubles de conduction auriculaire et ventriculaire en cas de surcharge volontaire; – hypoglycémie. • Chloroquine : – dépôts cornéens et rétiniens après prises prolongées, plusieurs mois, voire années, pouvant entraîner des troubles de vue (surveillance par électrorétinogramme); – prurit, pigmentation ardoisée de la peau et des ongles après prise prolongée, myopathies; – troubles digestifs, leuconeutropénie. • Fansidar : idem sulfamides. • Paludrine : intolérance digestive modérée, rares réactions cutanées et chute de cheveux. À utiliser avec précaution en cas d’insuffisance rénale sévère. Interactions : • Chloroquine : avec les antiacides, nécessitant une prise espacée d’au moins 2 heures. • *Méfloquine : contre-indiquée en association avec la Dépakine, risque accru de bradycardie avec les β-bloquants.*

Surveillance, évolution et complications

L’accès pernicieux à Plasmodium falciparum peut être très grave. Il comporte une atteinte pluriviscérale, en particulier neurologique, hépatique et rénale.

La fièvre bilieuse hémoglobinurique est rare. C’est une hémolyse intravasculaire avec insuffisance rénale aiguë. L’évolution à distance est fonction de la survie du parasite (3 à 6 semaines pour P. falciparum, des mois voire des années pour P. vivax et surtout P. malariæ) et du traitement subi.

Le paludisme viscéral évolutif survient en zone d’endémie chez un sujet soumis à des infestations itératives, mal ou insuffisamment traité. Il peut survenir chez l’adulte en cas de souches chloroquinorésistantes. Les signes sont les suivants : anémie, splénomégalie importante, hépatomégalie modérée, fébricule, hémolyse, hypergammaglobulinémie.

Traitement de l’accès pernicieux : 25 mg/kg/j dans du sérum glucosé à 10 % en perfusion continue, traitement symptomatique en réanimation : Chloroquine (Nivaquine) : traitement de l’accès à autre Plasmodium (vivax, ovale, malariæ), adulte 500 mg/j 5 jours, per os, enfant 10 mg/kg/j en une prise 2 jours, 5 mg/kg/j en une prise 3 jours per os.

Prophylaxie

• Protection contre les piqûres de moustique.

• Chimioprophylaxie.

Cas général :

• pays groupe I (pas de chloroquinorésistance) ou pas de P. falciparum : chloroquine (Nivaquine) : 100 mg/j (1,5 mg/kg/j) de J-1 à J+30;

• pays groupe II (chloroquinorésistance) : chloroquine (Nivaquine) : 100 mg/j (1,5 mg/kg/j) per os; et proguanil (Paludrine) : 200 mg/j (3 mg/kg) en une prise orale, ou associés dans un seul comprimé (Savarine) de J-1 à J+30;

• pays groupe III (chloroquinorésistance) : méfloquine (Lariam) : 250 mg/semaine (4 mg/kg) de J-1 à J+30.

Si zone méfloquinorésistante : proguanil + atovaquone (Malarone), 1 cp/j de J-1 à J+30 ou doxycycline (Doxypalu), 100 mg/j de J+1 à J+30.

Jeunes enfants :

• placer, la nuit, les lits et les berceaux dans des moustiquaires imprégnées;

• prophylaxie par chloroquine et proguanil;

• méfloquine utilisable à partir de 15 kg.

Femmes enceintes et en âge de procréer :

• pays groupe I : prophylaxie semblable au cas général groupe I;

• pays groupe II et III : prophylaxie semblable au cas général groupe II;

• traitement de réserve : quinine;

• éviter toute grossesse pendant et jusqu’à 3 mois après arrêt de la méfloquine.

PANARIS

PANCRÉATITE AIGUË

Définition

La pancréatite aiguë est une inflammation aiguë du pancréas au pronostic parfois grave, se caractérisant par une vive douleur. Cette inflammation est due à une libération anormale des enzymes pancréatiques dans la cavité abdominale et dans la circulation sanguine.

Causes et mécanismes

Les deux principales causes sont :

La lithiase biliaire

La migration d’un calcul dans le cholédoque peut entraîner, lors de son passage ou de son blocage au niveau de l’ampoule de Vater (calcul enclavé), une inflammation pancréatique.

Signes essentiels

Cliniques

Le symptôme essentiel est une douleur de type pancréatique : épigastrique, très intense, irradiant dans le dos, pliant le malade en deux (position en chien de fusil). Les autres signes d’accompagnement dépendent de la sévérité de la pancréatite. L’examen clinique est en général assez pauvre (défense épigastrique) et contraste avec l’intensité des symptômes. Cependant en cas de pancréatite grave le tableau clinique peut montrer des signes de défaillance multiviscérale.

Examens complémentaires

• La lipasémie est augmentée à plus de 3 fois la normale (le dosage de l’amylasémie doit être abandonné, remplacé par celui de la lipasémie plus spécifique).

• Les examens morphologiques comme l’échographie et surtout le scanner abdominal montrent les remaniements du pancréas : infiltration oedémateuse en cas de pancréatite bénigne, plages de nécrose (coulée et faux kystes) en cas de pancréatite grave. Ils recherchent aussi des signes en faveur d’une lithiase biliaire. Le scanner abdominal doit être pratiqué idéalement 72 heures après le début des douleurs pour évaluer la gravité de la pancréatite. Il permet de semi-quantifier les plages de nécrose et les coulées inflammatoires qui caractérisent les pancréatites graves.

• Les autres examens évalueront en fonction du contexte :

– les complications et le degré de gravité de la pancréatite : bilan hydroélectrolytique sanguin, calcémie et glycémie, hémocultures, ECG, ASP et radiographie pulmonaire…,

– l’étiologie : recherche d’une cytolyse et d’une hyperbilirubinémie en faveur d’une migration lithiasique, recherche d’une hypertriglycéridémie,

– et enfin des examens morphologiques tels que l’écho-endoscopie et la CPRE qui ont une bonne rentabilité dans la mise en évidence de calculs biliaires.

Éléments de surveillance

La surveillance doit être attentive, clinique et paraclinique, si possible en réanimation chirurgicale.

Évolution et complications

Le pronostic dépend du type de pancréatite.

La mortalité varie en fonction de la gravité de la pancréatite. Elle est faible en cas de pancréatite oedémateuse et élevée en cas de nécroses importantes (de l’ordre de 40 %). En cas de pancréatite bénigne, la guérison est rapide avec cédation des douleurs et normalisation du taux des enzymes pancréatiques dans le sang. La récidive est toujours possible tant que la cause persiste.

Au cours des pancréatites graves les complications peuvent être :

• précoces : collapsus cardio-vasculaire, syndrome de détresse respiratoire, hypocalcémie, hypoglycémie, insuffisance rénale…;

• ou plus tardives : formation de pseudo-kystes nécrotiques, abcès et surinfection des plages de nécrose, destruction tissulaire ou compression des organes de voisinage par la nécrose…

Le score de Ranson, établi sur des données cliniques et biologiques à l’entrée et à la 48^e heure, permet de prédire le risque de gravité de la pancréatite. Le score de Balthazar permet d’évaluer la gravité sur le scanner en fonction de l’étendue des zones de nécrose.

Traitement et pronostic

Le traitement doit être à la fois étiologique et symptomatique.

Traitement symptomatique

Maintien à jeun strict et antalgiques. Aucun autre traitement supplémentaire n’a fait la preuve de son efficacité. Une réhydratation par voie parentérale est donc nécessaire.

En cas de pancréatite grave ou de signes de mauvais pronostic, le traitement des complications en milieu de soins intensifs s’impose : correction des troubles hydroélectrolytiques et nutrition entérale parfois prolongée ou parentérale, oxygénothérapie nasale voire ventilation assistée, remplissage vasculaire, etc.

La chirurgie (ou parfois l’endoscopie ou la radiologie interventionnelles) peut être nécessaire pour dériver des kystes compliqués et infectés, voire des plages de nécroses surinfectées.

Traitement étiologique

Il s’adresse surtout aux pancréatites lithiasiques. La voie biliaire principale doit être rapidement libérée de tout calcul. Celle-ci sera préférentiellement réalisée par une sphinctérotomie au cours d’une CPRE quand elle est possible. Secondairement, en fonction de l’âge, la chirurgie permettra d’enlever la vésicule (où se forment les calculs).

Le sevrage de l’alcool est impératif lorsque celui-ci est en cause. Dans le cas contraire, la récidive est inéluctable.

PANCRÉATITE CHRONIQUE

Définition

La pancréatite chronique se définit par le développement de lésions inflammatoires chroniques du parenchyme pancréatique provoquant une sclérose progressive, souvent calcifiée, et entraînant la destruction du parenchyme. L’évolution vers l’insuffisance pancréatique est émaillée, surtout au début, de poussées de complications aiguës (cf. illustration).

Causes et mécanismes

L’alcool

C’est la cause la plus fréquente et quasi exclusive dans les pays occidentaux (90 %). La durée de l’intoxication (souvent > 15 ans) et son degré (consommation excessive) sont des facteurs importants.

Les autres causes sont rares :

• obstacle du canal pancréatique principal (pancréatite obstructive) : les lésions pancréatiques se développent en amont de l’obstacle dont la nature peut être variable (petite tumeur, séquelle cicatricielle traumatique…);

• hypercalcémie (hyperparathyroïdie);

• hérédité;

• mucoviscidose;

• malnutrition lipido-protidique de l’enfance (pancréatite tropicale) : c’est une cause très fréquente dans les pays en voie de développement qui touche le sujet jeune (environ 20 ans);

• idiopathie.

Tomodensitométrie abdominale : pancréatite chronique calcifiante compliquée d’un volumineux faux-kyste. Faux-kyste; 2. Vésicule biliaire.

Signes essentiels

Cliniques

Elle est variable en fonction du stade de la pancréatite chronique (voir Évolution), les circonstances de découverte sont multiples, parfois à l’occasion d’une complication.

Les principaux symptômes retrouvés sont les suivants :

• la douleur : principal symptôme, de type pancréatique c’est-à-dire épigastrique, transfixiante à irradiation postérieure, calmée par l’antéflexion et l’Aspirine. Elle est le plus souvent déclenchée par l’alimentation et surtout l’alcool;

• l’ictère : survient dans 25 % des cas, soit fugace, contemporain d’une poussée aiguë ou subaiguë, soit prolongé en rapport avec une compression du bas cholédoque par un faux kyste;

• l’amaigrissement : fréquent, dû à une restriction alimentaire du fait de son rôle déclenchant dans les phénomènes douloureux, à une malabsorption par insuffisance pancréatique exocrine…;

• une diarrhée graisseuse : témoin d’une insuffisance pancréatique exocrine.

L’examen clinique est pauvre, il peut retrouver une masse épigastrique en rapport avec un volumineux faux kyste, un ictère… Il recherchera des stigmates d’alcoolisme.

Tomodensitométrie abdominale : pancréatite chronique calcifiante. 1. Calcifications.

Examens complémentaires

• Les examens biologiques : la lipasémie est augmentée en cas de poussée; la glycémie est élevée en cas de diabète; des stigmates de maldigestion (malabsorption, stéatorrhée) et d’alcoolisme (Gamma-GT, VGM, etc.) doivent être recherchés.

• Les examens morphologiques peuvent être contributifs et utiles en fonction du contexte clinique :

– l’échographie et surtout le scanner peuvent montrer des calcifications et permettent de préci préciser le volume et les contours du pancréas, la présence de kystes ou autres complications et le retentissement éventuel sur les voies biliaires,

– l’écho-endoscopie montre des remaniements pancréatiques canalaires et parenchymateux caractéristiques; elle permet de visualiser des lésions de pancréatite débutante lorsque les autres examens sont normaux.

Éléments de surveillance

Il faut vérifier que les règles hygiéno-diététiques sont suivies (abstinence d’alcool), qu’il n’y a pas d’insuffisance pancréatique exocrine (stéatorrhée) ni endocrine (glycémie), et savoir que des complications sont possibles.

Évolution et complications

Évolution générale en 3 périodes

Schématiquement :

• les 5 premières années : toutes les complications peuvent survenir, notamment les poussées de pancréatite aiguë (→);

• entre 5 et 10 ans : les poussées aiguës s’espacent et il persiste surtout le risque de faux kyste;

• après 10 ans : le risque de complication aiguë est minime, voire exceptionnel. L’évolution aboutit à l’insuffisance pancréatique exocrine et éventuellement endocrine, témoin d’une destruction de plus de 90 % du parenchyme pancréatique fonctionnel.

Extraits Pancréatiques

POUDRE DE PANCRÉAS
*Créon* gél. à 12 000 U de lipase gél. à 25 000 U de lipase	2 à 3 gél. avant chaque repas
Alipase gél. à 7 500 U de lipase	2 à 3 gél. avant chaque repas
Eurobiol gél. à 25 000 U de lipase	2 gél. avant chaque repas
Propriétés : Extraits de pancréas apportant les activités enzymatiques pancréatiques nécessaires à la digestion (activité lipolytique, amylolytique et protéolytique). Les spécialités en gélules sont gastrorésistantes, évitant une destruction des enzymes par l’acidité gastrique. Indications : Insuffisance pancréatique exocrine : pancréatite chronique, mucoviscidose, séquelles de gastrectomie et de pancréatectomie. Précautions d’emploi : Risque de troubles digestifs chez les sujets ayant une hypersensibilité aux extraits pancréatiques. Ouvrir les gélules en cas de gastrectomie. Deux à trois mois de traitement sont nécessaires pour obtenir l’efficacité optimale. La posologie peut être exceptionnellement augmentée en cas de stéatorhée rebelle; un traitement antisécrétoire complémentaire peut être utile.