P-ANCA

PARATHORMONE (PTH)

Définition

C’est l’hormone hypercalcémiante sécrétée par les parathyroïdes.

Technique

PCR (polymerase chain reaction)

La PCR a été conçue en 1983. Elle utilise des méthodes dérivées de la biologie moléculaire. Le principe est la multiplication sélective d’un fragment d’ADN donné. Elle représente un progrès énorme dans le domaine de la recherche où l’examen de l’ADN est indispensable. Elle a dorénavant des applications pratiques en médecine (médecine légale, maladies génétiques, cancérologie, maladies infectieuses).

C’est une technique très sensible qui permet de dépister de petites quantités de micro-organismes éventuellement non identifiables par des techniques classiques (sérologies d’hépatites et VIH). Dans certains cas la technique manque encore de spécificité avec une proportion non négligeable de faux positifs liés à des problèmes de contamination.

Une liste non exhaustive des principales applications en médecine clinique est citée : VIH, HTLV 1, cmV (sang et LCR), Papillomavirus dans les urines, HSV, hépatites B et C, infections à virus lents cérébraux, Chlamydia trachomatis (spécificité proche de 100 %), mycobactéries (encore beaucoup de faux positifs), Legionella pneumophila, Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii.

PEPTIDE-C

Définition

Le peptide de connection (peptide-C) est un polypeptide qui forme avec l’insuline la molécule de pro-insuline. Lorsque la pro-insuline, fabriquée par la cellule β-pancréatique, est scindée, elle libère deux molécules : l’une l’insuline et l’autre le peptide- C. Le dosage du peptide-C dans le plasma permet donc d’évaluer la sécrétion en insuline du pancréas endocrine sans être perturbé par des injections d’insuline.

Technique

Dosage radio-immunologique propre à chaque laboratoire. Le peptide-C de base, dosé à jeun ou en postprandial n’a pas d’intérêt pratique.

Le dosage du peptide-C est donc fait au cours d’un test de stimulation du pancréas endocrine par l’injection de 1 mg de glucagon par voie IM ou IV. Les dosages sont faits à l’état basal et au bout de 2, 4, 6 et éventuellement 10 minutes.

Résultats

Normaux

Les taux de peptide-C sont de 1 à 3 ng/mL à jeun. Après stimulation par le glucagon, ils doublent ou triplent au bout de 2 minutes et reviennent aux taux de base en 10 minutes.

En pathologie :

• dans le diabète insulinodépendant : les taux de peptide-C sont effondrés (< 0,2 ng/mL) et ne montent pas sous test au glucagon;

• dans le diabète non insulino-dépendant : les résultats sont variables et dépendent souvent du poids du malade.

En cas de diabète chez le sujet de poids normal, les taux de peptide-C sont normaux ou bas et répondent mal à la stimulation par le glucagon.

En cas de diabète avec surpoids, les taux de peptide- C sont souvent élevés à l’état de base mais ne s’élèvent que tardivement lors de la stimulation.

Au cours de l’obésité, les taux de peptide-C sont élevés et répondent de façon souvent explosive lors de la stimulation.

Lors des hypoglycémies par injection d’insuline (contexte psychiatrique), le peptide-C est effondré.

PEPTIDE NATRIURÉTIQUE DE TYPE B/BRAIN NATRIURETIC PEPTID (BNP)

Définition

En cas d’insuffisance cardiaque, il y a production du peptide natriurétique sous l’effet de la distension ventriculaire. Le diagnostic d’insuffisance cardiaque systolique comme diastolique repose sur le jugement clinique et les investigations complémentaires.

La détermination du BNP fait à présent partie de la démarche diagnostique de l’insuffisance cardiaque, en particulier aiguë, en cas de dyspnée aiguë.

Limites du dosage

• Insuffisance rénale.

• Syndromes coronariens aigus, coeur pulmonaire, sepsis, hypertension atrérielle, cirrhose du foie, bronchopathies chroniques.

Valeur pronostique

Dans l’insuffisance cardiaque, des taux élévés de BNP représentent un facteur prédictif de mort subite par trouble de rythme.

PHÉNOTYPAGE LYMPHOCYTAIRE

PHLÉBOGRAPHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS

PH-MÉTRIE ŒSOPHAGIENNE

Définition

Cet examen permet d’enregistrer le pH du bas oesophage durant 3 h ou le plus souvent 24 h (voir tableau page suivante) (cf. illustration).

Technique

Le patient doit avoir arrêté la prise de tout antisécrétoire, depuis 48 h pour les antihistminiques H2 et depuis 5 jours pour les inhibiteurs de la pompe à protons. Il doit également avoir arrêté les médicaments modifiant la motricité digestive (Motilium, Primpéran). Une sonde mesurant le pH est introduite par voie nasale dans l’oesophage. Cette sonde est reliée à un boîtier mémoire que le patient garde sur lui. Pendant les 24 h de la pH-métrie, le patient doit garder son activité habituelle. En fin d’enregistrement, les signaux sont analysés par un ordinateur.

pH-métrie oesophagienne : enregistrement de 24 heures montrant un reflux acide pathologique.

Résultats

On mesure principalement le nombre total de reflux sur 24 h et le pourcentage de temps à pH bas (< 4). En fonction des résulats, on peut conclure ou exclure un reflux gastro-oesophagien.

Voir l’enregistrement page suivante.

Causes d’erreur

Mauvaise position de la sonde.

Malade non coopérant.

PH-MÉTRIE ŒSOPHAGIENNE (chez l’enfant)

Définition

Enregistrement sur 12 ou 24 heures des variations du pH oesophagien, à la recherche d’un reflux gastrooesophagien chez un enfant ayant des manifestations cliniques autres que des régurgitations : pleurs, infections respiratoires ou ORL à répétition, toux chronique, asthme difficilement contrôlé, malaises…

Technique

Après calibration de la sonde dans 2 solutions de pH différent, celle-ci est introduite dans l’oesophage par voie naso-grastrique, d’une longueur égale à la taille de l’enfant divisée par 4 à laquelle on ajoute 1 à 3 cm selon l’âge de l’enfant. La position de la sonde est contrôlée par une radiographie du thorax. L’extrêmité de la sonde doit se situer à 2 cm, environ, au-dessus du cardia.

Durant l’examen, les parents notent sur une feuille certains événements : repas, pleurs, toux, régurgitations…

Résultats

Le pourcentage de pH < 4 ne doit pas dépasser 5 % du temps total de l’enregistrement. La durée de chaque reflux, et la rapidité avec laquelle le pH redevient normal après un reflux sont des éléments d’analyse de la sévérité du reflux.

PHOSPHATASES ALCALINES SÉRIQUES

PHOSPHATÉ-MIEPHOSPHATURIE

Définition

C’est le dosage de la fraction minérale du phosphore plasmatique et de son excrétion urinaire sur 24 heures.

Technique de prélèvement

Le prélèvement de sang est effectué sur tube sec ou sur anticoagulant non complexant. Le recueil des urines se fait sur 24 h dans un bocal sur acide fort secondairement dilué.

Précautions

Le prélèvement sanguin ne doit pas être hémolysé, le dosage doit être fait dans les 2 heures.

Résultats à l’état normal

La phosphatémie normale est de 0,8 à 1,5 mmol/L chez l’adulte. 12 % sont liés aux protéines, 88 % sont diffusibles dont 53 % ionisés et 35 % complexés.

La phosphaturie en régime libre est inférieure à 30 mmol/24 h.

PH URINAIRE

PLAQUETTES (durée de vie des)

PLEUROSCOPIE (ou thoracoscopie)

Définition

C’est l’examen endoscopique qui permet de visualiser la plèvre pariétale et viscérale et la surface du poumon.

Technique

La veille de l’examen, on évacue un éventuel épanchement liquidien et on crée un épanchement gazeux suffisamment important.

L’examen a lieu sous neuroleptanalgésie (certains pratiquent une anesthésie générale). L’optique est introduite par une courte incision intercostale, la pince à biopsie est introduite par une autre incision. On explore la totalité de la cavité pleurale et on effectue les prélèvements nécessaires.

En fin d’examen, on met en place un drain pleural aspiratif, pour ramener le poumon à la paroi.

Précautions et causes d’erreur

C’est un examen qui doit être pratiqué par un praticien entraîné. Il s’agit d’une véritable intervention chirurgicale nécessitant les mêmes précautions d’asepsie. Il faut éliminer les troubles de la crase sanguine.

Résultats et indications

Elle permet de visualiser la plèvre viscérale et pariétale et donc de guider les biopsies. Elle est indiquée dans les pleurésies dont l’étiologie n’est pas mise en évidence par les explorations habituelles, dans le bilan lésionnel des mésothéliomes pleuraux, avant traitement. Elle est aussi indiquée pour réaliser des biopsies pulmonaires en cas de pathologie parenchymateuse diffuse ou de masse périphérique.

Parfois, la pleuroscopie est à visée thérapeutique afin de réaliser une symphyse pleurale, curative, en cas de pneumothorax récidivant, ou palliative, en cas de pleurésie néoplasique récidivante, après drainage pleural classique.

POLYGRAPHIE VENTILATOIRE

Voir Syndrome d’apnées du sommeil.

POLYSOMNOGRAPHIE

Voir Syndrome d’apnées du sommeil.

PONCTION-BIOPSIE HÉPATIQUE (PBH)

Définition et technique

Elle se fait sous anesthésie locale (Xylocaïne) par voie intercostale, sous contrôle échographique; elle peut également être réalisée par voie transjugulaire (→ Ponction-biopsie hépatique par voie transjugulaire).

Préparation du patient et précautions

Il est prudent d’hospitaliser 24 heures. Un bilan d’hémostase est nécessaire : groupe sanguin, plaquettes, TP, TCA, temps de saignement; le patient doit être à jeun. La prémédication habituelle est Valium + atropine. Après la ponction, le malade doit rester au lit et être surveillé jusqu’au lendemain (fréquence cardiaque et TA).

La biopsie peut être guidée par échographie pour limiter les risques de complication.

Contre-indications

• Anomalies franches de l’hémostase (TP < 50 à 60 %, plaquettes < 50 000/mm³); si la biopsie est indispensable, on pourra corriger ces anomalies (PPSB, culots plaquettaires, etc.) ou pratiquer la PBH par voie transjugulaire.

• Ascite.

• Kyste hydatique.

• Cholestase extra-hépatique.

Déroulement et surveillance

Explication à fournir au patient

Cet examen, effectué par le médecin sous contrôle échographique, est pratiqué dans un but diagnostique et permet de décider d’un éventuel traitement. Il consiste à prélever, à l’aide d’une aiguille et sous anesthésie locale, un petit fragment de foie pour analyse microscopique.

Résultats

Le prélèvement est analysé par l’anatomopathologiste. Il permet de porter un diagnostic dans certaines maladies (cirrhose, maladies de système, fièvre au long cours), de classer les hépatites en fonction de leur origine (hépatite virale, alcoolique…) et d’apprécier la gravité d’une hépatite (degré d’activité et de fibrose dans les hépatites virales).

Accidents

Ils sont rares (1/1 000 environ) : hémorragie, péritonite biliaire, pneumothorax, intolérance à la Xylocaïne.

PONCTION-BIOPSIE HÉPATIQUE PAR VOIE TRANSJUGULAIRE

En cas de contre-indication à la ponction-biopsie hépatique par voie transcostale (→), on peut réaliser cet examen par voie transjugulaire en cas de nécessité (ascite, troubles de l’hémostase). La veine jugulaire droite est ponctionnée sous anesthésie locale et un cathéter est avancé progressivement dans l’oreillette droite, la veine cave inférieure et la veine sus-hépatique droite. L’aiguille à ponctionbiopsie est alors descendue sous scopie jusqu’à l’extrémité du cathéter. On peut réaliser dans le même temps un cathétérisme veineux sus-hépatique pour mesurer les pressions veineuses.

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