De nombreuses pertes de substance osseuse partielles du fût fémoral ou cavitaires de l’acétabulum ne nécessitent pas forcément un comblement si la stabilisation primaire des pièces prothétiques est assurée.

Les différentes techniques de reconstruction sans greffe peuvent elles-mêmes être classées en fonction de leur complexité et des risques. Ainsi, il est possible de réfléchir dans l’ordre à une reprise par une tige ou une pièce acétabulaire cimentée, par une tige ou une cupule standard non cimentée, une tige ou une cupule non cimentée vissée (figure 1), une prothèse fémorale à embase variable, une cupule cimentée renforcée par un anneau de soutien, une cupule à pivot, une cupule à bosse (Jumbo), une «fagottisation» des corticales d’un fût fémoral trop large autour de la tige.

Une autogreffe spongieuse est la meilleure des greffes. Elle sert de référence à tous les autres matériaux de comblement [2, 3]. Elle a de nombreuses qualités et notamment un pouvoir ostéo-conducteur idéal et un pouvoir ostéo-inducteur. Les cellules osseuses restent vivantes et les fragments osseux sont rapidement revascularisés (5 jours); la consolidation des fragments les uns par rapport aux autres se fait sans passage par une phase cartilagineuse au bout de quatre semaines [4]. Ce type de greffe résiste mieux que les autres en milieu septique. La présence de moelle autologue et l’absence de stérilisation secondaire confèrent à l’autogreffe un pouvoir ostéo-inducteur fort, qui favorise non seulement l’intégration de la greffe mais la vitalité des tissus osseux du site receveur. La quantité de greffe nécessaire est souvent surévaluée; il est possible d’obtenir des fragments osseux en autogreffe en combinant un certain nombre de fragments osseux prélevés sur le site opératoire et sur un prélèvement raisonnable des crêtes iliaques. Dans certains cas, il peut être utile de favoriser la stabilisation primaire grâce à l’utilisation d’une autogreffe cortico-spongieuse.

Cependant, l’autogreffe n’est pas disponible en quantité suffisante chez une personne âgée ostéoporotique ou chez un sujet ayant déjà fait l’objet d’un prélèvement de ce type. Le prélèvement de la greffe est une contrainte supplémentaire lors de l’intervention augmentant les pertes sanguines et la douleur post- opératoire. Si un malade nécessite une reprise d’arthroplastie d’un côté et une arthroplastie totale standard de la hanche de l’autre, il est tout à fait possible d’utiliser la tête fémorale prélevée d’un côté pour faire la greffe de l’autre. Il s’agit alors d’une autogreffe dans des conditions idéales. Cependant, la tête fémorale ainsi prélevée doit passer par le circuit des banques de tissus avec les différents prélèvements et tests nécessaires. Il convient de bien préciser au centre que cette greffe doit être conservée pour être réimplantée dans le cadre d’un don autologue qui est tout à fait légal (figures 2 et 3).

L’autogreffe spongieuse en dehors de ce cas particulier a une indication idéale lorsqu’elle est suffisante en quantité pour combler une perte de substance osseuse lors d’une reconstruction d’une arthroplastie septique en un ou deux temps.

Les substituts osseux de tout type, hydroxyapatite, phosphate tricalcique ou combinés, d’origine animale ou non, peuvent être utilisés pour combler des pertes de substance cavitaire [5] (figure 4). Cependant, les substituts osseux assurent avec difficulté une parfaite stabilité primaire et l’intégration, s’il existe une perte de substance supérieure à un centimètre, reste très aléatoire [6]. Ces substituts peuvent donc être utilisés en complément d’une autogreffe dont le volume est insuffisant, ou seuls si la stabilité primaire de l’implant peut être obtenue sans artifice. Les substituts osseux sous forme compacte, tels qu’ils sont utilisés dans les ostéotomies tibiales, ne sont pas réellement adaptés à la chirurgie reconstructrice fémorale ou acétabulaire, car leur réhabilitation est insuffisante.

La mauvaise intégration de certaines allogreffes massives peut pousser à utiliser une autogreffe massive dans certains cas de reconstruction importante d’une perte de substance osseuse du bassin, notamment lors de la chirurgie tumorale en l’absence d’arthroplastie antérieure. L’extrémité supérieure du fémur peut être ainsi utilisée pour reconstruire la poutre pelvienne correspondant à l’éperon de Rouvière et dont la biomécanique a été décrite par Puget. Une arthroplastie de reconstruction remplace l’extrémité supérieure du fémur réséquée. Il s’agit là d’un cas de reconstruction extrême, mais qui, en balance avec des allogreffes massives de bassin ou des prothèses massives de reconstruction, donne de bons résultats à long terme (figure 7).

En synthèse, il convient pour chaque malade de tenir compte du type de reconstruction que l’on compte utiliser, du type de perte de substance osseuse, de la qualité de l’os du malade; il faut réfléchir tout d’abord s’il n’est pas possible de réaliser une reconstruction sans greffe; si une autogreffe ne pourrait pas être utile notamment dans le cadre des reprises septiques; si un substitut osseux ne pourrait pas être suffisant pour une petite perte de substance osseuse cavitaire ne modifiant pas la stabilité primaire des implants; si une allogreffe de tête fémorale morcelée ou non morcelée, en association avec un anneau de soutient, ne pourrait pas permettre à combler une perte de substance osseuse qui entraîne une perte de la stabilité primaire de la prothèse. Enfin, dans certains cas particuliers et extrêmes, s’orienter vers l’utilisation d’allogreffe corticale.

La thérapie cellulaire et le génie génétique nous laissent espérer la possibilité de pouvoir faire pousser du tissu osseux rapidement ou du moins d’augmenter la capacité des greffes actuellement utilisées à s’intégrer [11, 12, 13, 14, 15 and 16].

Cependant, ces différentes solutions restent encore expérimentales et nécessitent de nombreuses études difficiles à mettre en œuvre. Le coût des protéines ostéo-inductrices limitera de toute façon leur utilisation. Il est possible d’augmenter la capacité d’intégration des greffes en utilisant des facteurs de croissance sous forme d’autogreffe par simple prélèvement de moelle ou centrifugation de la moelle afin de prélever les facteurs plaquettaires ou les cellules progénitrices ayant une activité plus spécifique [12, 17, 18] (figure 8). Il convient alors de réaliser de préférence les différentes manipulations au bloc opératoire, ce qui permet un meilleur contrôle de l’ensemble des gestes et évite de se référer à des lois complexes concernant la transformation des tissus humains.

L’activité de prélèvement, de conservation, et de sécurisation du tissu osseux allogénique est depuis les lois de bio-éthiques de 1994 très encadrée. Ainsi, seuls désormais les organismes agréés par l’Agence française de sécurité sanitaire sont autorisés à conserver, transformer et distribuer les tissus utilisés dans un but thérapeutique. Ils doivent respecter des règles de bonnes pratiques fixées par décret et concernant leur équipement, leur personnel, leur statut (public, ou à but non lucratif exclusivement), leurs procédures internes, et les modalités de la traçabilité des greffes : documents, archivage, étiquetage, transport… [19]. Les modalités d’importations sont également définies par les textes fixant l’obligation de transit des greffons par une banque agréée, qui doit s’assurer que l’origine des tissus et les procédés de sécurisation employées sont conformes à la réglementation française. Enfin, la loi désigne clairement le chirurgien comme responsable de l’implantation du greffon comme de son prélèvement lorsqu’il le réalise. Celui-ci, pour chaque implantation, doit pouvoir justifier de la nécessité d’une greffe (responsabilité normale de son geste thérapeutique), au regard de son risque potentiel. Il doit s’adresser à une banque agréée, prendre connaissance des résultats du bilan de sécurisation et respecter les règles de traçabilité édictées par les textes et formalisées par les banques lors de la délivrance des greffons [20].

Le tissu osseux a actuellement deux provenances : d’une part les têtes fémorales ôtées à l’occasion d’une arthroplastie de hanche, qui ont le statut de résidus opératoires et peuvent être prélevées, avec le consentement du donneur, dans tous les établissements de soins. D’autre part, les segments osseux massifs, prélevés le plus souvent dans le cadre des prélèvements multi-organes, dans des établissements autorisés, sous le contrôle de la coordination régionale de l’Agence de biomédecine. Les donneurs doivent ne pas avoir fait connaître de leur vivant une opposition à un tel don, et le témoignage de la famille sur ce point est systématiquement recueilli [19].