Rhumatologie – Orthopédie

SOMMAIRE

MALADIES	MÉDICAMENTS
Douleur en rhumatologie (1) 1870
Douleur en rhumatologie (2) 1871
Douleur en rhumatologie (3) 1872
Douleur en rhumatologie (4) 1873
Douleur en rhumatologie (5) 1874	Antalgiques usuels (1) – aspirine, salicylés (1) 1876
	Antalgiques usuels (2) – aspirine, salicylés (2) – pharmacologie 1877
	Antalgiques usuels (3) – paracétamol (1) 1878
	Antalgiques usuels (4) – paracétamol (2) 1879
	Associations d’antalgiques (1) – avec codéine 1880
	Associations d’antalgiques (2) – avec dextropropoxyphène 1881
	Associations d’antalgiques (3) – avec caféine et autres (1) 1882
	Associations d’antalgiques (4) – avec caféine et autres (2) 1883
	Antalgiques dérivés des anti-inflammatoires non stéroïdiens (1) 1884
	Antalgiques dérivés des anti-inflammatoires non stéroïdiens (2) 1885
	Antalgiques purs (1) – floctafénine 1886
	Antalgiques purs (2) – néfopam 1887
	Antalgiques opiacés (1) – Sels morphiniques (1) 1888
	Antalgiques opiacés (2) – Sels morphiniques (2) 1889
	Antalgiques opiacés (3) – Sels morphiniques (3) 1890
	Antalgiques opiacés (4) – Sels morphiniques (4) 1891
	Antalgiques opiacés (5) – Sels morphiniques (5) 1892
	Antalgiques opiacés (6) – Sels morphiniques (6) 1893
	Antalgiques opiacés (7) – Autres opiacés (1) 1894
	Antalgiques opiacés (8) – Autres opiacés (2) 1895
	Association tramadol + paracétamol 1896
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (1) 1898
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (2) 1899
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (3) 1900
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (4) 1901
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (5) 1902	Anti-inflammatoires non stéroïdiens (1) – arylcarboxyliques (1) 1903
	Anti-inflammatoires non stéroïdiens (2) – arylcarboxyliques (2) 1904
	Anti-inflammatoires non stéroïdiens (3) – arylcarboxyliques (3) – pharmacologie 1905
	Anti-inflammatoires non stéroïdiens (4) – oxicams 1906
	Anti-inflammatoires non stéroïdiens (5) – indoliques 1907
	Anti-inflammatoires non stéroïdiens (6) – pyrazolés 1908
	Anti-inflammatoires non stéroïdiens (7) – inhibiteurs préférentiels COX 2 1908
	Anti-inflammatoires non stéroïdiens (8) – inhibiteurs sélectifs COX 2 1909
	Anti-inflammatoires non stéroïdiens (9) – inhibiteurs préférentiels et sélectifs COX 2 – pharmacologie 1910
	Gels anti-inflammatoires (1) 1911
	Gels anti-inflammatoires (2) 1912
	Gels anti-inflammatoires (3) – pharmacologie 1913
Corticothérapie générale (1) 1914
Corticothérapie générale (2) 1915	Corticoïdes par voie orale (1) 1916
	Corticoïdes par voie orale (2) – pharmacologie 1917
Corticothérapie locale – infiltrations (1) 1918	Corticoïdes injectables par voie locale (1) 1919
Corticothérapie locale – infiltrations (2) 1920	Corticoïdes injectables par voie locale (2) – pharmacologie 1921
Corticothérapie locale – infiltrations (3) 1922	Corticoïdes par voie parentérale 1923
Corticothérapie locale – infiltrations (4) 1924
Arthrose 1925
Arthrose des doigts 1926	Antiarthrosiques symptomatiques d’action lente (1) 1927
Arthrose du genou (1) 1928	Antiarthrosiques symptomatiques d’action lente (2) 1929
Arthrose du genou (2) 1930	Antiarthrosiques symptomatiques d’action lente (3) 1931
Visco-supplémentation 1932	Visco-supplémentation (1) 1933
	Visco-supplémentation (2) – pharmacologie 1934
Syndrome fémoro-patellaire 1935
Arthrose de la hanche (1) 1936
Arthrose de la hanche (2) 1937
Arthrose de la hanche (3) 1938
Arthrose de la hanche (4) 1939
Cervicalgies (1) aiguës – torticolis 1940	Myorelaxants (1) 1941
Cervicalgies (2) chroniques – cervicarthrose 1942	Myorelaxants (2) 1943
Dorsalgies chroniques – dorsago 1944
Névralgie cervico-brachiale (1) 1946
Névralgie cervico-brachiale (2) 1947
Lumbago (1) 1948
Lumbago (2) 1949
Lombalgies (1) 1950
Lombalgies (2) 1951
Névralgie crurale – cruralgie 1952
Névralgie du fémoro-cutané 1953
Névralgie sciatique (1) 1954
Névralgie sciatique (2) 1955
Névralgie sciatique (3) 1956
Névralgie sciatique (4) 1957
Canal lombaire étroit 1958
Scolioses 1959
Monoarthrites inaugurales 1960
Polyarthrite inaugurale 1961
Chondrocalcinose articulaire 1961
Goutte (1) 1962	Antigoutteux (1) – colchicine 1963
Goutte (2) 1964	Antigoutteux (2) – inhibiteurs de l’uricosynthèse 1965
Goutte (3) 1966	Antigoutteux (3) – uricosuriques 1967
Polyarthrite rhumatoïde (1) 1968
Polyarthrite rhumatoïde (2) 1969
Polyarthrite rhumatoïde (3) 1970	Antimalarique 1971
	Salazopyridine 1971
Polyarthrite rhumatoïde (4) 1972	Méthotrexate 1973
Polyarthrite rhumatoïde (5) 1974	Acide folique 1975
Polyarthrite rhumatoïde (6) 1976	Léflunomide (1) 1977
Polyarthrite rhumatoïde (7) 1978	Léflunomide (2) – pharmacologie 1979
Polyarthrite rhumatoïde (8) 1980	Sels d’or 1981
Polyarthrite rhumatoïde (9) 1982	Dérivés thiolés 1983
Polyarthrite rhumatoïde (10) 1984	Anti-TNF-alpha (1) 1985
Polyarthrite rhumatoïde (11) 1986	Anti-TNF-alpha (2) 1987
	Anti-TNF-alpha (3) 1988
	Anti-TNF-alpha (4) 1989
	Anti-TNF-alpha (5) 1990
	Anti-TNF-alpha (6) 1991
	Anti-TNF-alpha (7) 1992
	Anti-TNF-alpha (8) 1993
	Antagoniste du récepteur de l’IL-1 1994
	Antilymphocyte B CD20 1995
Rhumatisme psoriasique 1996
Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter 1997
Spondylarthrite ankylosante (1) 1998
Spondylarthrite ankylosante (2) 1999
Rhumatisme post-angineux, post-streptococcique 2000
Artérite temporale (maladie de Horton) 2001
Pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) 2002
Lupus érythémateux systémique (1) 2003
Lupus érythémateux systémique (2) 2004
Lupus érythémateux systémique (3) 2005
Périartérite noueuse 2006
Polymyosite – dermatomyosite 2007
Sclérodermie 2008
Tendinites et tendinopathies 2009
Tendinites du membre supérieur – Périarthrite scapulo-humérale 2010
Tendinites du membre inférieur – Périarthrite de hanche 2011
Talalgie (épine calcanéenne) – myoaponévrosite plantaire 2012
Ténosynovites 2013
Syndrome du canal carpien 2014
Syndrome du tunnel métatarsien (maladie de Morton) 2015
Bursites et hygromas 2016
Kystes synoviaux 2017
Rétraction capsulaire – capsulite rétractile de l’épaule 2018
Fibromyalgie – Syndrome polyalgique idiopathique diffus 2019
Coccygodynie 2020	Antidépresseur tricyclique – antalgique 2021
Infections ostéo-articulaires (1) 2022
Infections ostéo-articulaires (2) 2023
Arthrites septiques à germes banals 2024
Spondylodiscites infectieuses 2025
Ostéomyélite aiguë 2026
Algodystrophie réflexe (1) 2027
Algodystrophie réflexe (2) 2028	Calcitonine 2029
Maladie de Paget (1) 2030	Biphosphonates (maladie de Paget) (1) 2031
Maladie de Paget (2) 2032	Biphosphonates (maladie de Paget) (2) – pharmacologie 2033
Ostéoporose (1) 2034	Calcium (1) 2035
Ostéoporose (2) 2036	Calcium (2) – pharmacologie 2037
Ostéoporose (3) 2038
Ostéoporose (4) 2039
Ostéoporose (5) 2040	Modulateur sélectif de l’activation des récepteurs aux Œstrogènes (SERM) 2041
Ostéoporose (6) 2042	Calcium + vitamine D3 2043
Ostéoporose (7) 2044	Biphosphonates (ostéoporose) (1) 2045
Ostéoporose (8) 2046	Biphosphonates (ostéoporose) (2) 2047
Ostéoporose (9) 2048	Biphosphonates (ostéoporose) (3) – pharmacologie 2049
	Hormones parathyroïdiennes (ostéoporose) 2050
	Ranélate de strontium (ostéoporose) 2051
Ostéomalacie 2052	Vitamine D (1) 2053
	Vitamine D (2) – métabolites (1) 2054
	Vitamine D (3) – métabolites (2) 2055
Épiphysites, apophysites de croissance – maladies de Scheuermann, d’Osgood-Schlatter 2056
Tumeurs osseuses bénignes 2057
Pathologie musculaire du sportif – Élongation, rupture, ostéome, syndrome de loge 2058
Pubalgies, tendinopathie des adducteurs 2059
Hydarthrose post-traumatique 2060
Hypercalcémie 2062	Biphosphonates (hypercalcémie) (1) 2063
	Biphosphonates (hypercalcémie) (2) 2064
	Biphosphonates (hypercalcémie) (3) – pharmacologie 2065
Métastases osseuses des cancers (1) 2066
Métastases osseuses des cancers (2) – de la prostate 2067
Métastases osseuses des cancers (3) – du sein et de la thyroïde 2068	Antiœstrogènes 2069
	Inhibiteurs de l’aromatase (1) 2070
	Inhibiteurs de l’aromatase (2) 2071
	Progestatifs 2072

DOULEUR EN RHUMATOLOGIE (1)

Les affections qui relèvent de la rhumatologie se caractérisent essentiellement par 2 types de symptômes : la douleur et l’atteinte de la fonction articulaire, dont la combinaison aboutit à une impotence fonctionnelle plus ou moins importante.

La prise en charge des patients est différente selon l’expression de la symptomatologie, soit aiguë, soit chronique.

Douleur aiguë

Douleur articulaire aiguë

La douleur de l’accès goutteux, ou de la poussée de bursite calcaire, se caractérise par son caractère explosif, l’intensité particulière de la douleur et de l’impotence.

L’inflammation y est extrême et c’est là que le traitement anti-inflammatoire est le plus brillant sur la sédation de la douleur, le plus rapide, qu’il s’agisse de la colchicine, d’un AINS ou d’une courte corticothérapie. Les antalgiques ne sont qu’un simple appoint thérapeutique.

Douleur rachidienne aiguë du lumbago

Caractéristique par son intensité et par l’impotence qu’elle entraîne, c’est une douleur « mécanique » dont la durée sera en général inférieure à 1 sem.

Le repos, les antalgiques, les myorelaxants ont souvent autant d’effet qu’un AINS, sans en avoir les dangers potentiels.

Névralgies d’origine disco-rachidienne

L’inflammation existe, mais la douleur y est parfois l’élément prédominant à prendre en compte, dont la durée moyenne est connue.

Excruciante ou lancinante, la douleur subit des recrudescences « mécaniques » liées aux mouvements dans la sciatique, des recrudescences « inflammatoires » nocturnes au début des cruralgies et de nombreuses névralgies cervico-brachiales.

Le traitement doit être adapté à l’intensité des symptômes, à leur horaire : prescription de l’antalgique le plus puissant au moment où la douleur est ou risque d’être la plus forte ; c’est la recrudescence nocturne qui conduit à prescrire un anti-inflammatoire puissant (corticothérapie orale ou intradurale) dans les névralgies hyperalgiques.

Le traitement doit aussi être adapté dans le temps en fonction du temps d’évolution de la névralgie : c’est la durée prolongée de certaines sciatiques, plus souvent que l’existence d’un déficit neurologique, qui conduit à envisager un geste thérapeutique chirurgical sur le disque.

Ostéalgies

La douleur de la fracture de contrainte est localisée, « mécanique », et peut s’accompagner de signes inflammatoires locaux. Son traitement est « mécanique » : immobilisation jusqu’à consolidation dans des délais habituellement connus.

La douleur du tassement vertébral ostéoporotique est celle d’une fracture, liée au mouvement, à la toux, etc. La consolidation se fait en 6 à 8 sem., l’impotence douloureuse dépasse rarement 3 sem. Le repos relatif, les antalgiques usuels suffisent presque toujours.

Délai moyen de guérison des névralgies

DOULEUR EN RHUMATOLOGIE (2)

Douleur chronique

D’intensité en général subaiguë ou modérée, son évolution, prolongée sur des mois ou des années, se fait souvent sur un mode cyclique, avec des ondes évolutives. Elle nécessite pour être correctement combattue de prendre en considération :

– son intensité ;

– l’impotence qui peut l’accompagner ;

– son évolution dans le temps ; on ne traitera pas de la même façon le fond douloureux permanent d’une gonarthrose et la poussée congestive qui en émaille souvent l’évolution ;

– son horaire et ses facteurs d’aggravation.

La raideur matinale douloureuse des grands rhumatismes inflammatoires chroniques doit être combattue par la prescription d’un anti-inflammatoire à une heure telle qu’il ait son maximum d’efficacité à ce moment.

Les douleurs de démarrage, la limitation douloureuse de la marche des arthroses de la hanche et du genou, pourront bénéficier de la prescription ponctuelle d’un antalgique avant une sortie pour la faciliter.

Douleurs neuropathiques périphériques

Il est schématiquement possible, avec une optique neurologique, de distinguer les douleurs en :

– douleurs neuropathiques, liées à un dysfonctionnement du système nerveux, elles-mêmes d’origine centrale ou d’origine périphérique (DNP) ;

– douleurs nociceptives, dues à des lésions de tissus non nerveux ; aiguës ou chroniques, elles affectent : articulations, muscles, os, etc.

Toutefois, en pratique courante, les deux mécanismes sont fréquemment intriqués : douleurs mixtes.

Les douleurs neuropathiques périphériques sont fréquentes en rhumatologie. L’atteinte du système nerveux périphérique est responsable, quand elle se prolonge, d’une perturbation du système nerveux central, ce qui a des applications thérapeutiques. Il en est ainsi au cours des formes prolongées de radiculalgies (sciatique, cruralgie, névralgie cervico-brachiale), de syndromes canalaires, de neuropathies au cours de vascularites, du diabète, ou d’origine iatrogène ; voire au cours d’un syndrome douloureux complexe régional (algodystrophie réflexe).

Diagnostic

Pour apprécier et reconnaître une DNP il est possible d’utiliser le questionnaire DN4 (cf. schéma ci-dessous), établi par la Société française de rhumatologie:

Conséquences thérapeutiques

Lorsque les douleurs ne sont pas contrôlées par les thérapeutiques usuelles (antalgiques, AINS), ou qu’elles leur échappent, il est alors possible de s’adresser aux médications recommandées dans les DNP.

– antalgiques opiacés (tramadol) ;

– antiépileptiques (carbamazépine : TÉGRÉTOL, prégabaline : LYRICA);

– antidépresseurs (imipraniques : ANAFRANIL, TOFRANIL ; l’efficacité des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine est moindre) ;

– ou méthodes non médicamenteuses (stimulation électrique cutanée par exemple, etc.).

Façon dont le patient vit (avec) sa douleur

Il nous semble intéressant de donner ici l’exemple des lombalgies chroniques au cours desquelles plusieurs travaux ont confirmé l’importance des formes avec troubles psychopathologiques ou psychiatriques associés aux facteurs organiques : près de 40 % des cas de lombalgies.

L’analyse de ces formes permet de noter la fréquence des signes de dépression confirmée et de critères d’anxiété. Ces signes peuvent être la cause principale de la pérennisation des symptômes ; ne pas en tenir compte, dès le premier contact avec le patient, exposerait à des échecs thérapeutiques, sans parler de la surconsommation de prescriptions et d’actes médicaux, voire chirurgicaux.

DOULEUR EN RHUMATOLOGIE (3)

Questionnaire DN4

QUESTION 1: la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

	Oui	Non
1. Brûlure	?	?
2. Sensation de froid douloureux	?	?
3. Décharges électriques	?	?

QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

	Oui	Non
4. Fourmillements	?	?
5. Picotements	?	?
6. Engourdissements	?	?
7. Démangeaisons	?	?

QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :

	Oui	Non
8. Hypoesthésie au tact	?	?
9. Hypoesthésie à la piqûre	?	?

QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

	Oui	Non
10. Le frottement	?	?
Si le score du patient est ≥ 4, il est probable que la douleur ait une composante neuropathique.

Douleur chronique et morphiniques

L’objectif de la prescription de morphiniques au long cours est seulement de réduire l’intensité de la douleur.

Cette prescription est exceptionnelle en rhumatologie, et doit suivre un certain nombre de règles.

La cause de la douleur doit être bien identifiée, et les douleurs mal définies, sans support organique prouvé ou avec facteurs psychologiques prédominants doivent être exclues.

Les autres antalgiques de niveau I et II doivent avoir été inefficaces auparavant. Un antécédent de toxicomanie doit avoir été écarté.

Un seul médecin doit être responsable du traitement, tant pour la prescription initiale que pour le suivi.

Le produit choisi doit être administré en continu, avec renforcement en période d’activité ou de douleur. La posologie sera progressivement adaptée, et en cas de non-réponse à l’augmentation des doses, la prescription sera arrêtée.

Le suivi doit être très régulier, tous les 28 j, et l’efficacité et la tolérance analysées attentivement.

Le traitement de la douleur doit tenir compte des modalités évolutives et de l’histoire naturelle des affections lorsqu’elle est connue.

DOULEUR EN RHUMATOLOGIE (4)

Bon usage des opioïdes forts dans le traitement des douleurs non cancéreuses [1]

Si l’intérêt du recours aux opioïdes forts (opiacés) est aujourd’hui reconnu dans le traitement des douleurs chroniques nociceptives d’origine cancéreuse, le rapport bénéfice/risque d’une telle prescription dans le traitement de douleurs chroniques non cancéreuses (DCNC) doit être évalué avec précision afin de ne pas utiliser un médicament qui pourrait soit être inefficace ou peu efficace, soit provoquer des effets indésirables délétères, voire entraîner le patient vers un état de dépendance physique et/ou psychique.

Traitement

Il comporte 3 volets :

– le traitement étiologique lorsqu’il existe ;

– le traitement symptomatique, toujours nécessaire, qui repose sur le repos articulaire, les médications antalgiques et anti-inflammatoires principalement ;

– la prise en compte du contexte : personnel (vécu de la douleur ; antécédents et contre-indications thérapeutiques), social et familial, professionnel.

Classification de la douleur

Il existe plusieurs classifications possibles. Celle préconisée par l’OMS pour les douleurs chroniques cancéreuses, comporte 3 niveaux successifs. Ils correspondent :

– pour le niveau I à des douleurs légères à modérées ;

– pour le niveau II (II a et II b) à des douleurs modérées à sévères et/ou à l’échec des antalgiques utilisés pour le niveau I ;

– pour le niveau III, à des douleurs intenses et/ou à l’échec des antalgiques utilisés pour le niveau II.

Cette classification peut servir de référence en pathologie rhumatologique, mais elle doit en pratique être adaptée à chaque cas particulier.

Classification des médicaments

Selon les modalités de prescription

La législation française classe les médicaments selon les modalités de prescription. Les antalgiques participent à cette classification. Certains, dont le paracétamol, ne figurent sur aucune liste ; leur vente est libre, mais le conditionnement en est généralement réduit. Pour les autres ils figurent sur les listes suivantes.

Liste I

Prescription sur simple ordonnance, non renouvelable, sauf en cas de mention expresse contraire. La délivrance se fait pour 30 j au maximum, sur présentation de l’ordonnance.

Liste II

Prescription sur simple ordonnance, renouvelable sur présentation de l’ordonnance, sauf en cas de mention expresse contraire. La délivrance se fait par fraction de 30 j, et l’ordonnance doit dater de moins de 3 mois.

Liste des stupéfiants (voir ci-après)

Selon la composition pharmacologique

Les antalgiques peuvent être classés selon leur composition pharmacologique.

Antalgiques non morphiniques

Ce sont ceux que l’on peut qualifier d’usuels : paracétamol, salicylés, analgésiques de la famille des anti-inflammatoires non stéroïdiens ; ils font partie des antalgiques de niveau I. Signalons les antalgiques purs : floctafénine (IDARAC, parvoieorale), néfopam (ACUPAN, par voie IM), beaucoup moins utilisés en pratique rhumatologique.

Antalgiques opioïdes faibles

Ils ne donnent lieu, pour un usage normal, ni à accoutumance ni à assuétude : codéine, dextropropoxyphène, qui sont généralement prescrits en association avec le paracétamol. Fréquemment utilisés en rhumatologie, ils font partie des antalgiques de niveau II a et sont, ou non, inscrits sur la liste I ou la liste II. Parmi les antalgiques de niveau II b, on trouve des produits qui ne peuvent être délivrés qu’après prescription sur ordonnance sécurisée (TEMGÉSIC), et d’autres qui peuvent être délivrés sur ordonnance simple (tramadol).

Opiacés majeurs

Ce sont les alcaloïdes naturels de l’opium et les dérivés semi-synthétiques de l’opium, les analgésiques de synthèse « majeurs », don’t la prescription est réglementée (ordonnance sécurisée, règle des 7 j, des 14 j ou des 28 j). Ils font partie des antalgiques de niveau III.

DOULEUR EN RHUMATOLOGIE (5)

Règles de prescription

Quelle que soit l’affection justifiant la prescription, et indépendamment des contre-indications spécifiques à chaque produit et des précautions rendues nécessaires par le patient et ses antécédents, un certain nombre de modalités se retrouvent ; en particulier une hiérarchie d’utilisation peut être suivie, de la douleur la plus modeste à la douleur la plus intense.

Antalgiques simples, aspirine et paracétamol

Il est préférable de commencer par eux :

– à la dose de 0,5 à 1 g, 1 à 3 fois/j, de préférence aux repas ;

– sous l’une quelconque de leurs formes commerciales et galéniques orales ;

– en choisissant celle dont le patient a fait l’expérience préalable ou dont il pense (objectivement ou subjectivement) qu’elle lui donne de meilleurs résultats ;

– en privilégiant éventuellement certaines formes, comme par exemple, une aspirine à délitement intestinal (ASPIRINE pH 8) pour bénéficier d’une action maximale décalée de quelques heures après la prise ;

– en associant éventuellement aspirine et paracétamol.

Antalgiques de niveau II

Lorsque la douleur est insuffisamment calmée par ces médications ou lorsque d’emblée on pense qu’elles ne suffiraient pas, il est légitime d’y associer, ou de prescrire exclusivement, un antalgique de niveau II, à base de dérivés opioïdes faibles.

Ex. : DI-ANTALVIC, 1 à 2 gél., 1 à 3 fois/j, ou LINDILANE 1 à 2 cp. 1 à 3 fois/j, etc.

Dérivés des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Entre les deux catégories précédentes nous isolerons les analgésiques dérivés des AINS, qui sont, ou non, sur la liste II, selon le conditionnement.

• À la dose de 1 à 2 cp. x 1 à 3/j.

• Soit dérivés de l’ibuprofène : ADVIL, ou NUREFLEX, ou NUROFEN.

• Soit dérivés du kétoprofène : TOPREC, etc.

Il ne faut pas les associer aux AINS pour ne pas potentialiser le risque gastroduodénal iatrogène.

Ces médications sont généralement prescrites pour une durée limitée, quelques jours à quelques semaines, mais parfois pour une durée très prolongée. Leurs effets secondaires éventuels doivent de ce fait être pris en considération lors de la prescription, qui doit rester particulière à un patient donné.

Opiacés majeurs

Ils ont en rhumatologie, hormis en cas de métastases osseuses de cancers, des indications relativement limitées et brèves :

– jamais dans les rhumatismes abarticulaires ;

– pratiquement jamais dans les formes hyperalgiques des rhumatismes inflammatoires chroniques, dans les formes rebelles et inopérables de l’arthrose, et après avis préalable d’une consultation multidisciplinaire de la douleur ;

– parfois au cours des névralgies aiguës : dans certaines formes réellement hyperalgiques de sciatique, dans les cruralgies et les névralgies cervico-brachiales, à l’acmé de la douleur, dans les premières semaines de leur évolution. Cette prescription est donc a priori limitée dans le temps et ne doit pas être négligée. Le choix du produit étant affaire d’habitude du prescripteur et de la tolérance éventuelle du patient.

La prescription de morphiniques au long cours, dont l’objectif est seulement de réduire l’intensité de la douleur, est exceptionnelle en rhumatologie, et doit suivre un certain nombre de règles (cf. Douleur en rhumatologie (3)).

Consensus

[1] Mise au point du bon usage des opioïdes forts dans le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses, Afssaps, 2004, www.agmed.sante.gouv.fr

NOTES

ANTALGIQUES USUELS (1) – ASPIRINE, SALICYLÉS (1)

Acide acétylsalicylique et assimilés

ANTALGIQUES USUELS (2) – ASPIRINE, SALICYLÉS (2) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

Antalgique périphérique, antipyrétique, anti-inflammatoire à dose élevée.

Antiagrégant plaquettaire à dose faible.

INDICATIONS

Traitement symptomatique des douleurs d’intensité légère à modérée et/ou d’états fébriles.

Affections rhumatismales.

CONTRE-INDICATIONS

Allergie avérée à l’aspirine et aux AINS.

Ulcère gastroduodénal évolutif ou antécédents.

Toute maladie hémorragique et si risque hémorragique.

Interactions médicamenteuses : autres AINS, anticoagulants oraux, si ≥ 3 g/j, méthotrexate à dose ≥ 15 mg/sem., etc.

Grossesse : contre-indiqués à partir du 6^e mois ; avant, uniquement si nécessaire et en traitement ponctuel.

Allaitement : déconseillés.

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