Ophtalmologie

MALADIES	MÉDICAMENTS
Brûlures oculaires (1) 1388
Brûlures oculaires (2) 1389
Cataracte (1) 1390	Collyre anti-œdémateux 1391
Cataracte (2) 1392	Collyres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (1) 1393
Cataracte (3) 1394	Collyres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (2) – pharmacologie 1395
Chalazion 1396	Pommades corticoïdes à usage ophtalmologique 1397
Conjonctivites infectieuses (1) 1398	Antibiotiques locaux (1) – collyres 1399
Conjonctivites infectieuses (2) 1400	Antibiotiques locaux (2) – collyres 1401
Conjonctivites allergiques – Conjonctivites par sécheresse oculaire 1402	Antibiotiques locaux (3) – pommades 1403
	Collyres antiallergiques (1) 1404
	Collyres antiallergiques (2) 1405
	Collyres antihistaminiques H₁ (anti-H₁) (1) 1406
	Collyres antihistaminiques H₁ (anti-H₁)(2) – pharmacologie 1407
Dacryocystite aiguë 1408	Antiseptiques pour lavage oculaire (1) – collyres 1409
	Antiseptiques pour lavage oculaire (2) – solutés 1410
	Antiseptiques pour lavage oculaire (3) – pharmacologie 1411
Décollement de rétine (1) 1412
Décollement de rétine (2) 1413
Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) (1) 1414
Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) (2) 1415
Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) (3) 1416	Molécule à action antiangiogénique par voie intraveineuse 1417
	Molécule à action antiangiogénique par voie intravitréenne 1418
Ectropion 1420
Entropion 1420
Orgelet 1420
Obstruction des voies lacrymales 1421
Glaucomes (1) 1422	Antiglaucomateux par voie générale (1) 1423
Glaucomes (2) 1424	Antiglaucomateux par voie générale (2) 1425
Glaucomes (3) 1426	Collyres antiglaucomateux (1) – collyres parasympathicomimétiques (myotiques) 1427
	Collyres antiglaucomateux (2) – collyres bêtabloquants (1) 1428
	Collyres antiglaucomateux (3) – collyres bêtabloquants (2) 1429
	Collyres antiglaucomateux (4) – collyres bêtabloquants (3) – pharmacologie 1430
	Collyres antiglaucomateux (5) – collyres bêtabloquants + pilocarpine 1431
	Collyres antiglaucomateux (6) – collyre inhibiteur de l’anhydrase carbonique 1432
	Collyres antiglaucomateux (7) – collyres alpha-2-adrénergique 1433
	Collyres antiglaucomateux (8) – collyres sympathomimétiques 1434
	Collyres antiglaucomateux (9) – collyres analogues de la prostaglandine F2-alpha 1435
	Collyres antiglaucomateux (10) – collyres analogues de la prostaglandine F2-alpha en association 1436
Hémorragies sous-conjonctivales 1437
Kératites (1) 1438	Cicatrisants cornéens 1439
Kératites (2) 1440
Kératites (3) 1441
Lentilles de contact (1) 1442
Lentilles de contact (2) – accidents des lentilles 1443
Oblitération de l’artère centrale de la rétine (OACR) 1444
Oblitération de la veine centrale de la rétine (OVCR) 1445
Plaies et corps étrangers oculaires 1446
Rétinopathie diabétique (RD) 1447
Sclérites – Épisclérites 1448
Strabisme et autres troubles visuels de l’enfant (1) 1450
Strabisme et autres troubles visuels de l’enfant (2) 1451
Uvéites (1) 1452	Collyres mydriatiques (1) 1453
Uvéites (2) 1454	Collyres mydriatiques (2) – pharmacologie 1455
	Collyres corticoïdes 1456
	Pommades ophtalmiques corticoïdes + antibiotiques 1457
Zona ophtalmique 1458	Antiviral antiherpétique ophtalmique 1459
Syndrome sec oculaire 1460	Collyres ou gels pour œil sec (1) 1461
	Collyres ou gels pour œil sec (2) 1462
	Collyres ou gels pour œil sec (3) 1463

BRÛLURES OCULAIRES (1)

Les brûlures oculaires sont fréquentes ; leur pronostic est surtout mauvais en cas de brûlures chimiques.

Brûlures chimiques

Elles sont d’autant plus graves qu’il s’agit d’une base ou d’un produit concentré (soude, potasse, ammoniaque, ciment, chaux). En effet, les bases ont un grand pouvoir de pénétration dans les tissus profonds de l’œil ; des complications graves peuvent apparaître, même tardivement.

Le pronostic est étroitement lié à la rapidité de mise en œuvre du traitement. Chaque minute compte +++.

Prescription

La durée du traitement est fonction de la nature et de la gravité des lésions.

• Antibiotiques pour prévenir la surinfection.

Ex. : rifamycine (RIFAMYCINE CHIBRET) 1 gtte x 4/j.

• Cycloplégiques pour diminuer les douleurs et empêcher les synéchies.

Ex. : atropine collyre 1 % (ATROPINE ALCON) 1 gtte x 2/j.

• Cicatrisants cornéens.

Ex. : cyanocobalamine (VITAMINE B12 ALLERGAN) 1 gtte x 4/j et rétinol (VITAMINE A DULCIS pommade ophtalmique) 1 gtte x 3/j dans le cul-de-sac conjonctival inférieur.

• Corticoïdes selon les cas.

Ex. : CHIBRO-CADRON x 4/j, ou injections latérobulbaires ou sous-conjonctivales de dexaméthasone si la réaction inflammatoire est importante.

• Autres traitements.

– Antalgiques par voie générale si besoin : DOLIPRANE 500 mg : 2 cp. en cas de douleur sans dépasser 6 cp./j.

– Verre scléral perforé si risque de symblépharon.

– Pansement oculaire.

Le pronostic reste sombre, les complications nombreuses, en particulier en cas de brûlures par base : taie cornéenne (opacification secondaire de la cornée), symblépharon (fusion cicatricielle de la conjonctive à la paupière), rétraction cicatricielle des paupières.

Les collyres anesthésiques locaux doivent impérativement être réservés aux actes professionnels car leur usage répété est toxique pour l’épithélium cornéen.

Ne surtout ni les prescrire ni les confier aux patients ++++.

BRÛLURES OCULAIRES (2)

Brûlures par UV : coup d’arc des soudeurs, ophtalmie des neiges

Elles entraînent une kératite ponctuée superficielle (KPS) après quelques heures de latence (typiquement, la violente douleur qui réveille le patient à 3 h du matin) : photophobie, larmoiement, œil rouge, douloureux.

La prescription comporte :

• Antibiotiques.

Ex. : RIFAMYCINE CHIBRET collyre 1 gtte x 4/j pendant 8 j.

• Cicatrisants cornéens.

Ex. : VITAMINE B12 ALLERGAN 1 gtte x 4/j et VITAMINE A DULCIS pommade ophtalmique le soir dans le cul-de-sac conjonctival pendant 8 j.

• Cycloplégiques.

Ex. : ISOPTO-HOMATROPINE 1 % collyre 1 gtte x 3/j, tant que la douleur persiste ; le patient peut l’arrêter de lui-même au bout de 2-3 j. Prévenir le patient de la gêne visuelle entraînée par la cycloplégie et la mydriase (éblouissement, gêne à la lecture de près, mydriase).

• Autres traitements.

Antalgiques par voie générale si besoin : DOLIPRANE 500 mg, 2 cp. x 3/j.

Il s’agit d’une pathologie souvent bénigne. La cicatrisation cornéenne se fait en 48 h.

CATARACTE (1)

Définition

La cataracte se définit comme une opacité du cristallin uni- ou bilatérale entraînant une baisse de l’acuité visuelle.

Le cristallin est une lentille transparente, biconvexe, avasculaire, située dans un plan frontal, juste en arrière de l’iris. Chez le sujetâgé, et dans certaines circonstances (traumatisme oculaire, diabète, uvéites, hyperparathyroïdie, corticoïdes, etc.), le cristallin s’opacifie : c’est la cataracte. La cataracte est l’évolution normale de tout cristallin, atteignant un « certain âge ».

Traitement chirurgical

C’est le seul traitement curatif de la cataracte. Il consiste à extraire le cristallin cataracté, et à le remplacer par un « implant » ou cristallin artificiel. C’est l’importance de la gêne visuelle entraînée par la cataracte qui conditionne le choix du moment de l’intervention.

CATARACTE (2)

COLLYRES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS (AINS) (1)

Indométacine collyre

Flurbiprofène

Diclofénac collyre

Kétorolac

CATARACTE (3)

Techniques opératoires

Extraction du cristallin

Comme la plupart des interventions chirurgicales en ophtalmologie, l’extraction du cristallin est réalisée sous microscope opératoire.

L’extraction est extracapsulaire (EEC) ; le cristallin est retiré en laissant en place la capsule postérieure, ce qui permet d’implanter en chambre postérieure.

Il existe 2 techniques d’EEC :

• la phakoémulsification

C’est la technique de référence. Elle consiste à fragmenter et à aspirer le cristallin à l’aide d’ultrasons. Cette technique permet une ouverture cornéenne très petite donc une récupération visuelle rapide.

• l’EEC manuelle

On la réserve aux cataractes très dures et très évoluées que les ultrasons n’arrivent pas à fragmenter. On retire le cristallin par une large ouverture cornéenne que l’on suturera en fin d’intervention.

Implantation

Un implant cristallinien dont la puissance a été préalablement mesurée, puisqu’elle est adaptée à chaque patient, est introduit dans l’œil à la place du cristallin.

Dans les très rares cas où l’implantation n’est pas possible, la correction de l’aphakie doit être assurée par une lentille de contact (qui agrandit l’image de 10 %, avec problèmes de manipulation et de tolérance) ou par un verre correcteur en cas d’aphakie bilatérale (qui présente l’in-convénient d’agrandir l’image de 30 % et de rétrécir le champ visuel).

Soins postopératoires

Le patient sort sous traitement par collyres antibiotiques et anti-inflammatoires (ex. : CHIBRO-CADRON 1 gtte x 3/j, mydriatiques (ex. : MYDRIATICUM 1 gtte x 3/j), AINS (ex. : OCUFEN 0,03 % x 4/j), OPHTASILOXANE si œdème cornéen, ainsi que muni d’une coque protectrice sur l’œil opéré, à porter la nuit pendant 3 sem. Il doit éviter les efforts, les poids lourds et de se pencher en avant.

Il sera revu en consultation à J1, à 1 sem. et à 1 mois. Il faudra prévoir une correction optique lorsque la cornée aura cicatrisé (3 sem. pour une phakoémulsification, 3 mois pour une EEC manuelle). En cas de suture cornéenne, les fils seront retirés au sixième mois postopératoire.

Complications

COLLYRES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS (AINS) (2) PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

Anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibant la production des prostaglandines de l’œil, utilisés pour réduire ainsi l’inflammation postopératoire.

INDICATIONS

Prévention de l’inflammation postopératoire, après intervention sur le segment antérieur (cataracte, trabéculectomie) ; prévention de l’œdème maculaire cystoïde survenant après extraction de cataracte.

Aide à maintenir la mydriase peropératoire.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à l’un des composants ; kératites herpétiques.

Grossesse : aucun effet malformatif n’a été signalé.

Contre-indication à partir du 6^e mois : au cours du troisième trimestre, les AINS exposent le fœtus à une hypertension artérielle pulmonaire par fermeture prématurée du canal artériel et en fin de grossesse à un allongement du temps de saignement.

Allaitement : innocuité non démontrée.

Lentilles de contact : à éviter en raison du risque d’adsorption du chlorure de benzalkonium sur la lentille.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Utiliser avec prudence en cas d’allergie à l’aspirine ou aux AINS.

EFFETS SECONDAIRES

Brûlures et rougeurs oculaires.

CHALAZION

Définition

C’est un granulome inflammatoire dû à la rétention des sécrétions des glandes de Meibomius situées dans l’épaisseur de la paupière. Il se présente comme une tuméfaction palpébrale inflammatoire disgracieuse et susceptible de surinfection.

Traitement

• On essaie d’abord un traitement médical local.

• Massage des paupières après les avoir réchauffées à l’aide d’un gant de toilette tiède et humide pendant 5 à 10 min, de façon à ramollir les sécrétions par la chaleur puis à les évacuer, puis application d’une pommade antibiotique-corticoïde.

Ex. : oxytétracycline + dexaméthasone (STER-DEX) 1 application dans l’œil et sur la paupière x 2/j pendant 15 j.

• En cas d’échec : exérèse chirurgicale, après avoir vérifié le bilan d’hémostase. Celle-ci peut se faire dans la salle de petite chirurgie. Après avoir anesthésié la paupière, on la retourne pour exposer sa face profonde, puis on effectue une petite incision au bistouri jusqu’au tarse en regard du chalazion, et on évacue à la curette son contenu.

• Recherche d’une cause en cas de récidives (hétérophorie, astigmatisme, diabète).

POMMADES CORTICOÏDES À USAGE OPHTALMOLOGIQUE

Triamcinolone + néomycine

Dexaméthasone + oxytétracycline

Dexaméthasone + néomycine + polymyxine B

PROPRIÉTÉS

Action anti-inflammatoire sur le segment antérieur de l’œil et ses annexes.

INDICATIONS

Blépharites, chalazions, orgelets.

CONJONCTIVITES INFECTIEUSES (1)

Conjonctivites infectieuses

Mesures d’hygiène concernant les conjonctivites infectieuses

Pour toutes les conjonctivites infectieuses, les mesures d’hygiène sont essentielles pour éviter la contamination.

Conseils concernant le médecin

– Se laver les mains et désinfecter le matériel après chaque patient.

– Mettre des gants pour l’examen de tout patient suspect de conjonctivite infectieuse et utiliser des collyres unidoses pour la poursuite de l’examen.

Conseils concernant le malade

– Expliquer au patient que la conjonctivite infectieuse est très contagieuse, et qu’il doit appliquer des mesures d’hygiène stricte pour éviter de la transmettre à son entourage +++.

– Éviter de toucher ou gratter ses yeux.

– Se laver souvent les mains, en particulier après tout contact avec les yeux (après avoir mis les collyres).

– Affaires de toilette et linge de maison personnels (savon, serviettes, mouchoirs, draps, etc.).

– Consultation des proches si apparition de symptômes similaires.

– Arrêt de travail à discuter dans certains métiers (enseignants, personnel médical et paramédical, etc.).

– Interdiction de tout port de lentilles de contact pendant toute la durée de l’infection.

– Ne pas interrompre prématurément le traitement ou diminuer la posologie : mettre des gouttes au moins 6-8 fois par jour pendant 48 h, puis 4 fois par jour pendant suffisamment longtemps (spontanément, les patients ont tendance à arrêter leur traitement dès l’amélioration des symptômes).

Conjonctivites bactériennes

Conjonctivites à germes banaux

Elles sont souvent bilatérales, les sécrétions sont purulentes et les yeux très collés. Les germes en cause sont les staphylocoques, les streptocoques, les entérobactéries, le pyocyanique et Haemophilus.

• Nettoyage des sécrétions : sérum physiologique en unidoses.

• Collyre ou pommade antibiotique ; ex. : RIFAMYCINE CHIBRET collyre 1 gtte x 8/j pendant 48 h puis x 4/j pour une durée totale de 10 j.

NB : Un frottis conjonctival est réalisé en cas de résistance au traitement dans le but d’adapter l’antibiothérapie.

Conjonctivites àChlamydiae

Les Chlamydiae sont responsables du trachome à l’état endémique en Afrique du Nord, en Asie, et sont plus fréquemment en France les agents des conjonctivites à inclusions.

Le traitement antibiotique repose sur les tétracyclines.

Ex. : oxytétracycline à 1 % : POSICYCLINE collyre 1 gtte x 6/j et POSICYCLINE pommade 1 à 3 applications/j surtout le soir; doxycycline (VIBRAMYCINE N) 2 cp. à midi au cours du repas pendant 15 j.

ANTIBIOTIQUES LOCAUX (1) – COLLYRES

Fluoroquinolones

Norfloxacine

Ofloxacine

Ciprofloxacine

Aminosides

Gentamicine

Tobramycine

Néomycine + polymyxine B

CONJONCTIVITES INFECTIEUSES (2)

Conjonctivites virales

Ce sont les plus fréquentes des conjonctivites infectieuses.

Souvent, il existe une adénopathie prétragienne satellite.

Conjonctivites à adénovirus

Les adénovirus entraînent non seulement une conjonctivite, mais aussi une atteinte cornéenne : on parle donc de kératoconjonctivites épidémiques. Elles sont extrêmement contagieuses, en général bénignes, mais peuvent laisser des séquelles cornéennes (nodules sous-épi-théliaux).

• Nettoyage des sécrétions : sérum physiologique en unidoses.

• Aucun traitement antiviral n’a réellement fait ses preuves contre l’adénovirus.

• Les antibiotiques ne font qu’éviter une surinfection bactérienne.

Ex. : RIFAMYCINE CHIBRET collyre 1 gtte x 8/j pendant 48 h puis x 4/j ± RIFAMYCINE CHIBRET pommade au coucher pour une durée totale de 10 j.

• Cicatrisants cornéens en cas d’atteinte épithéliale.

Ex. : cyanocobalamine à 0,05 % (VITAMINE B12 ALLERGAN collyre) 1 gtte x 4/j + rétinol (VITAMINE A DULCIS pommade OPH) 1 application au coucher.

• Agents mouillants : CELLUVISC unidoses1 dose x 6/j.

• Les collyres corticoïdes sont à éviter +++ : même s’ils font rapidement diminuer la rougeur oculaire, ils prolongent la réplication virale et donc la période contagieuse. Ils peuvent être nécessaires de façon différée en cas de nodules sous-épithéliaux séquellaires.

L’usage des collyres corticoïdes doit être strictement réservé aux ophtalmologistes, qui seuls, peuvent examiner le patient à la lampe à fente et assurer le diagnostic et la surveillance du traitement. En cas d’erreur diagnostique avec une infection herpétique, leur prescription peut faire flamber une kératoconjonctivite à herpès +++.

Conjonctivites herpétiques

L’herpès est responsable de kératoconjonctivites par primo-infection ou récurrence herpétique. Il peut s’associer à des vésicules herpétiques sur les paupières.

• Stade débutant : atteinte épithéliale de forme caractéristique en feuille de fougère. Le traitement repose sur l’aciclovir (ZOVIRAX pommade OPH) : 1 application x 5/j jusqu’à 3 j après la cicatrisation ou valaciclovir (ZELITREX) 1 cp. x 3/j.

• Stade stromal : atteinte sévère avec opacification, œdème cornéen. Il se complique d’endothélite et d’uvéite antérieure. Le pronostic est plus sévère, le traitement plus fort et prolongé (ZELITREX 2 cp. x 3/j).

Conjonctivites du nouveau-né et du nourrisson

La conjonctivite du troisième jour après la naissance évoque le gonocoque ; à partir du cinquième jour, il s’agit plus souvent d’une conjonctivite à inclusions.

Chez le nourrisson, il faut penser à une imperforation des voies lacrymales.

CONJONCTIVITES ALLERGIQUES – CONJONCTIVITES PAR SÉCHERESSE OCULAIRE

Conjonctivites allergiques

Très fréquentes, elles surviennent sur un terrain allergique (asthme, rhume des foins, urticaire, eczéma), récidivent le plus souvent au printemps (pollens).

On retrouve souvent un prurit. À l’examen, en plus de l’hyperhémie conjonctivale, il existe une hyperplasie papillaire (surélévation centrée par un vaisseau) ou folliculaire (surélévation bordée de vaisseaux) en retournant la paupière supérieure.

Prise en charge

• Elles nécessitent une éviction de l’allergène s’il est identifié, avec éventuellement désensibilisation générale.

• Bilan allergologique :

– consultation chez l’allergologue ;

– bilan sanguin : HES (hyperéosinophilie sanguine), IgE totales et spécifiques ;

– prick-tests ;

– exploration dans les larmes : HES, IgE.

• Collyre antiallergique : cromoglycate de sodium (CROMABAK) 1 gtte x 4/j pendant 1 mois.

• Collyre corticoïde + antibiotique, hydrocortisone + colistine + bacitracine (BACICOLINE à la bacitracine) 1 gtte x 4/j 10 j, puis x 2/j pendant 10 j, puis arrêt.

• Antihistaminique H1 par voie générale à associer si les signes cliniques sont importants.

• Ex. : cétirizine (XYZALL) 1 cp. le soir pendant 1 mois.

On distingue 5 formes de conjonctivites allergiques de mécanismes, formes cliniques et pronostic différents :

Conjonctivite allergique saisonnière : CAS	Par allergie aux pollens (graminées ou arbres), au printemps ; bon pronostic
Conjonctivite allergique perannuelle : CAP	Par allergie à des allergènes présents toute l’année (moisissures, poils d’animaux, acariens) ; bon pronostic
Kératoconjonctivite vernale	Enfant < 10 ans, atteinte cornéenne ; le plus souvent, guérison à la puberté
Kératoconjonctivite atopique	Adulte entre 20 et 40 ans, atteinte cornéenne parfois sévère +++ ; mauvais pronostic
Kératoconjonctivite gigantopapillaire (KGC)	Porteurs de lentilles de contact ou de prothèses oculaires ; bon pronostic au retrait des lentilles de contact, ou sinon modification de l’adaptation ou du produit d’entretien