Dessins préopératoires

On dessine une « serrure », dont le trou supérieur « bcd » correspond au nouvel emplacement de l’aréole, mesurant en général 5 cm à 8 cm de base (« i ») et 4 cm à 6 cm de hauteur (« j ») (figure 5.1). La partie verticale « de » ou « ab », d’au moins 5 cm, correspond en général à la zone glandulaire réséquée qui emmène la tumeur. Cette longueur « ab » va définir le degré de ptose du sein traité – des longueurs de 5 cm à 10 cm et plus vont permettre de dérouler le sein en créant la ptose. Les triangles latéraux de la résection vont jusqu’au sillon sous-mammaire à partir de ces points « a » et « e ».

5.1 Technique en « T » inversé à pédicule supérieur : dessins préopératoires.

a. Dessin en « T » inversé avec « trou de serrure ». b. « ab » doit rester supérieure à 5 cm et « j » inférieure à deux fois « i ».

Début de l’intervention

L’incision, très légère, suit le dessin préétabli, évitant de traverser le derme, afin de ne pas couper la vascularisation dermique du pédicule porte-mamelon supérieur « abcde ». Cette zone est désépidermisée, en excluant la plaque aréolomamelonnaire d’environ 4 cm à 5 cm de diamètre, qui sera ascensionnée et vascularisée sur les vaisseaux dermiques de la zone « bcd » après section des segments « ab » et « de » (figure 5.2).

5.2 Technique en « T » inversé à pédicule supérieur : désépidermisation du « trou de serrure ».

On lève ensuite le pédicule porte-mamelon, d’environ 5 cm à 6 cm de large sur une épaisseur de quelques millimètres. La hauteur de la transposition de l’aréole « 0c » ne doit pas être supérieure à deux fois la largeur « bd » du lambeau portemamelon (figure 5.3).

5.3 Technique en « T » inversé à pédicule supérieur : levée du pédicule porte-mamelon de quelques millimètres d’épaisseur; il reste attaché en haut.

On incise ensuite le derme dans le sillon sous-mammaire « xy » et on rejoint le tracé précédent en incisant les segments « xa » et « ye ». On décolle la glande mammaire du plan pectoral en coupant toutes les perforantes intercostales (figure 5.4). Le décollement latéral de la glande mammaire passe en souspeau en interne et en externe afin de reconstituer un volume glandulaire à base plus étroite et plus haut situé.

5.4 Technique en « T » inversé à pédicule supérieur : décollement glandulaire du muscle pectoral.

a. De face. b. De profil.

On commence la section glandulaire en incisant verticalement les segments « ab » et « de », en remontant jusqu’en arrière de la plaque aréolo-mamelonnaire afin de faciliter la plicature du pédicule dermique porte-mamelon (figure 5.5). On garde bien en main cette résection glandulaire afin d’obtenir de larges marges en périphérie de la tumeur.

5.5 Technique en « T » inversé à pédicule supérieur : section latérale de la glande mammaire après avoir délimité la résection inférieure.

La pièce opératoire est orientée dans les trois dimensions et elle est pesée. Même si la tumeur est proche de la peau, la tumeur sera réséquée avec la peau en regard (figure 5.6).

5.6 Technique en « T » inversé à pédicule supérieur : résection de la tumeur à l’union des quadrants inférieurs, qui est orientée. L’aréole est fixée en haut après plicature douce du lambeau dermique porte-mamelon.

Le curage, s’il est nécessaire, peut être effectué par la même voie d’abord ou par une incision horizontale sous-axillaire indépendante.

Remodelage glandulaire

L’aréole est repositionnée en « bcd ». Les piliers glandulaires sont rapprochés et suturés entre eux pour reconstruire un massif glandulaire à base plus étroite et plus haut situé (figure 5.7). On positionne un drain en déclive et le sillon sous-mammaire est suturé.

5.7 Technique en « T » inversé à pédicule supérieur : fermeture glandulaire puis cutanée.

En cas de tumeur inféro-interne ou inféro-externe, on adaptera la résection glandulaire en fonction des besoins. Un lambeau glandulaire controlatéral sera confectionné sur le pilier opposé afin de combler le défect glandulaire (figure 5.8).

5.8 Lambeau glandulaire de rotation qui permet de combler le défect latéral en cas de tumorectomie décalée de la verticale.

Symétrisation

Le sein controlatéral peut être symétrisé par la même technique dans le même temps opératoire (figure 5.9) ou dans un second temps en cas de doute. On s’aidera du poids de la résection du sein traité pour adapter celle du sein opposé.

5.9 Symétrisation par la même technique du « T » inversé.

Résultats

Cette intervention en « T » inversé est présentée en résumé sur les clichés de la figure 5.10. Les résultats sont montrés sur les les clichés de la figure 5.11.

Intervention en « T » Inversé : Technique

5.10 Technique en « T » inversé à pédicule supérieur : résumé opératoire.

Intervention en « T » Inversé : Résultats

5.11 Technique en « T » inversé à pédicule supérieur : résultats.

a. Aspect pré-opératoire.

b. Après plastie en « T » inversé et radiotherapie.

c. Après symétrisation par la même technique.

Variante : technique de Thorek

En cas de gigantomastie, la remontée de la plaque aréolomamelonnaire de 15 cm ou plus sur le lambeau porte-mamelon peut être difficile à réaliser. La vascularisation de la plaque aréolo-mamelonnaire est alors plus aléatoire, avec un risque de souffrance voire de nécrose d’une partie ou de la totalité de l’aréole et du mamelon. Dans ce cas, on peut réaliser une « ablation » de la plaque aréolo-mamelonnaire (figure 5.12a) comme une greffe de peau mince (quelques millimètres) et la reposer en greffe sur une zone receveuse désépidermisée après résection en « T » inversé de la glande des quadrants inférieurs (figure 5.12b).

5.12 Technique de Thorek.

a. Prélèvement de l’aréole en peau mince. b. Résection en « T » inversé de la tumeur emmenant le site de la plaque aréolo-mamelonnaire; désépidermisation d’une zone de même taille que l’aréole pour la repositionner. c. Greffe de l’aréole après désépidermisation; suture avec pansement compressif.

Après repositionnement de l’aréole sur la zone désépidermisée, une suture en périphérie est réalisée; quelques microincisions sont pratiquées dans la greffe afin d’évacuer des sécrétions et améliorer le contact du derme et de la greffe. Un pansement compressif est positionné (bourdonnet), afin de favoriser le contact greffe-zone désépidermisée (figure 5.12c).

Cette intervention est dénommée « technique de Thorek ». Elle est montrée en figure 5.13. Les résultats sont présentés sur les photographies de la figure 5.14.

Technique de Thorek

5.13 Technique de Thorek : résumé opératoire.

Technique de Thorek : Résultats

5.14 Technique de Thorek : résultats.

a. Aspect pré-opératoire.

b. Après plastie mammaire en « T » inversé avec greffe de PAM (Thorek).

c. Aspect après symétrisation.

Dessins préopératoires

Pour la partie supérieure, les dessins préopératoires sont identiques à ceux de la technique en « T » inversé à pédicule supérieur : une « serrure » dont le trou supérieur « bcd » correspond au nouvel emplacement de l’aréole et qui mesure en général 5 cm à 8 cm de base et 4 cm à 6 cm de hauteur. La partie verticale, d’au moins 6 cm, correspond en général à la zone glandulaire réséquée qui emmène la tumeur. Les deux verticales latérales « az » et « ez » se rejoignent en inférieur au point « z » situé le plus souvent 1 cm ou 2 cm au-dessus du sillon sous-mammaire (figure 5.15). Cette longueur « zb » va définir le degré de ptose du sein traité, avec des longueurs de 5 cm à 10 cm qui vont permettre de dérouler le sein en créant la ptose.

5.15 Technique verticale pure : désépidermisation, ascension de la plaque aréolo-mamelonnaire et résection de la peau en regard de la tumeur.

Début de l’intervention

L’incision suivant le dessin préétabli, très légère, évite de traverser le derme, afin de ne pas couper la vascularisation dermique du pédicule porte-mamelon supérieur « abcde ». Cette zone est désépidermisée, en excluant la plaque aréolo-mamelonnaire d’environ 4 cm à 5 cm de diamètre, qui sera ascensionnée et vascularisée sur les vaisseaux dermiques de la zone « bcd » après section des segments « ab » et « de » jusqu’à « z ».

Puis on va lever le pédicule porte-mamelon, d’environ 5 cm à 6 cm de large sur une épaisseur de quelques millimètres, de la même manière que pour le « T » inversé. La hauteur de la transposition de l’aréole « 0c » ne doit pas être supérieure à deux fois la largeur « bd » du lambeau porte-mamelon.

On incise « zab » et « zed », puis la glande mammaire est décollée en sous-cutané en dessous des points « a » et « e » et, latéralement, jusqu’à la partie interne et la partie externe du massif glandulaire.

On décolle ensuite la glande mammaire du plan pectoral en coupant toutes les perforantes intercostales (figure 5.16).

5.16 Technique verticale pure : ablation au large de la tumeur et décollement de la glande du plan pectoral après section latérale.

On termine la section glandulaire en incisant verticalement les segments « ab » et « de », en remontant jusqu’en arrière de la plaque aréolo-mamelonnaire afin de faciliter la plicature du pédicule dermique porte-mamelon.

L’excédant glandulaire inférieur et latéral sera réséqué dans la même pièce opératoire que la résection centrale.

On garde bien en main cette résection glandulaire afin d’obtenir de larges marges en périphérie de la tumeur.

La pièce opératoire est orientée dans les trois dimensions et elle est pesée. Même si la tumeur est proche de la peau, la tumeur sera réséquée avec la peau en regard.

Le curage, s’il est nécessaire, est effectué par une incision horizontale sous-axillaire indépendante.

En cas de tumeur légèrement interne, on pourra confectionner un petit lambeau glandulaire désépidermisé qui viendra combler par rotation la zone de tumorectomie large (figure 5.17).

5.17 Technique verticale pure : lambeau glandulaire de rotation en cas de tumorectomie décalée.

Remodelage glandulaire

L’aréole est repositionnée en « bcd ». Les piliers glandulaires sont rapprochés et suturés entre eux pour reconstruire un massif glandulaire à base plus étroite et plus haut situé.

En cas de tumeur inféro-interne ou inféro-externe, on adaptera la résection glandulaire en fonction des besoins. Un lambeau glandulaire controlatéral sera confectionné sur le pilier opposé afin de combler le défect glandulaire.

Fermeture cutanée verticale en fronçant légèrement la suture afin de réduire le segment III.

Un drain est positionné dans la région déclive du sillon sousmammaire.

Symétrisation

Le sein controlatéral peut être symétrisé par la même technique dans le même temps opératoire ou dans un second temps en cas de doute (figure 5.18). On s’aidera du poids de la résection du sein traité pour adapter celle du sein opposé.

5.18 Technique verticale pure : suture, symétrisation.

Résultats

La technique opératoire par technique verticale est présentée figure 5.19. Les résultats sont exposés sur les photographies de la figure 5.20.

Technique Verticale Pure à Pédicule Supérieur

5.19 Technique verticale pure : résumé opératoire.

Technique Verticale Pure à Pédicule Supérieur : Résultats

5.20 Technique verticale pure : résultats.

a. Avant intervention.

b. Après plastie unilatérale verticale.

c. Après symétrisation par la même technique.

Dessins préopératoires

Les dessins préopératoires reprennent le principe de la « serrure » des techniques verticales. L’aréole sera transposée en haut et en dehors dans l’orifice du trou de serrure « bcd ». La base est d’environ 6 cm à 8 cm et la hauteur de 4 cm à 5 cm. La tumeur – surtout si elle est proche de la peau entrera dans la résection latérale à branche horizontale « ab » et « de ». Ces deux branches se terminent en externe en pointe sur le point « z » (figure 5.27).

5.27 Technique externe : dessin préopératoire et désépidermisation péri-aréolaire.

Début de l’intervention

L’incision suivant le dessin préétabli est très légère, évitant de traverser le derme, afin de ne pas couper la vascularisation dermique du pédicule porte-mamelon supérieur « abcde ». Cette zone est désépidermisée, en excluant la plaque aréolo-mamelonnaire, d’environ 4 cm à 5 cm de diamètre, qui sera déplacée en haut et en dehors. Elle reste vascularisée sur les vaisseaux dermiques de la zone « bcd » après section des segments « ab » et « de » (figure 5.28).

5.28 Technique externe : ablation au large de la tumeur et décollement de la glande mammaire du pectoral.

Puis on va lever le pédicule porte-mamelon d’environ 5 cm à 6 cm de large sur une épaisseur de quelques millimètres. La hauteur de la transposition est généralement beaucoup plus courte dans cette technique, avec peu de risque vasculaire.

On incise « zab » et « zed », puis la section glandulaire, en incisant verticalement les segments « abz » et « dez », remonte jusqu’en arrière de la plaque aréolo-mamelonnaire afin de faciliter la plicature du pédicule dermique porte-mamelon si nécessaire (figure 5.28).

On décolle la glande mammaire du plan pectoral en coupant certaines perforantes intercostales.

On garde bien en main cette résection glandulaire afin d’obtenir de larges marges en périphérie de la tumeur.

La pièce opératoire est orientée dans les trois dimensions et elle est pesée. Même si la tumeur est proche de la peau, la tumeur sera réséquée avec la peau en regard.

Le curage, s’il est nécessaire, est effectué par la même incision ou, parfois, par une incision horizontale sous-axillaire indépendante.

Remodelage glandulaire

L’aréole est repositionnée en « bcd ». Les piliers glandulaires sont rapprochés et suturés entre eux pour reconstruire un massif glandulaire à base plus étroite et plus haut situé (figure 5.29).

5.29 Technique externe : suture de la glande mammaire.

En cas de tumeur inféro-externe ou supéro-externe, on adapte la résection glandulaire en fonction des besoins. Un lambeau glandulaire controlatéral sera confectionné sur le pilier opposé afin de combler le défect glandulaire si la tumeur est située loin de la peau.

La fermeture cutanée est directe; un drain est positionné dans la région postérieure.

Symétrisation

Le sein controlatéral peut être symétrisé par la même technique ou par une technique verticale, dans le même temps opératoire ou dans un second temps en cas de doute (figure 5.30). On s’aidera du poids de la résection du sein traité pour adapter celle du sein opposé.

5.30 Technique externe : suture cutanée et symétrisation par la même technique.

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