Chapitre 10 Lambeau omental extra-abdominal et chirurgie réparatrice du cancer du sein

Le grand omentum¹est connu en tant qu’« ange gardien » de la cavité abdominale de par ses diverses fonctions physiologiques. L’utilisation d’un lambeau omental a été initialement décrite en situation intra-abdominale puis extra-abdominale et, maintenant, en qualité de lambeau libre. Comme tout lambeau, le prélèvement dérive de l’étude anatomique et de la prise en compte de la variabilité de sa vascularisation. Décrite par Kiricuta dès 1963 [64], l’utilisation d’un lambeau omental pédiculé ou libre en carcinologie mammaire peut se présenter dans deux situations :

– en reconstruction volumétrique mammaire après traitement d’un cancer du sein : en cas de mastectomie (qu’elle soit immédiate ou différée) ou en traitement des séquelles esthétiques d’un traitement conservateur;

– en couverture de défects pariétaux thoraciques, réalisant un resurfaçage de qualité, en particulier en cas de radionécrose et/ou de surinfection.

ANATOMIE CHIRURGICALE

Le grand omentum est constitué de quatre feuillets péritonéaux, dont les deux antérieurs prolongent vers le bas les deux feuillets péritonéaux de l’estomac. Il adhère au bord antérieur du côlon transverse. Sa partie supérieure, située entre la grande courbure gastrique et le côlon transverse, portant le nom de ligament gastrocolique, représente la limite antérieure de la bourse omentale. Sa partie inférieure, dénommée portion mobile ou tablier omental, recouvre en avant les anses grêles; elle représente la partie utile d’un lambeau omental utilisé en reconstruction. Son épaisseur est variable en fonction de l’infiltration graisseuse.

La vascularisation de l’omentum provient des pédicules gastroépiploïques droit et gauche (figure 10.1).

10.1 Vascularisation du grand omentum.

L’artère gastroépiploïque gauche naît de la branche inférieure de division de l’artère splénique dans le hile de la rate. Elle chemine dans le ligament gastrosplénique puis dans le ligament gastrocolique à 2 cm de la grande courbure, donnant à ce niveau ses collatérales gastriques ascendantes (réalisant le cercle artériel de la grande courbure) et un grand rameau gastroépiploïque gauche. Elle se termine par anastomose avec l’artère gastroépiploïque droite.

L’artère gastroépiploïque droite est la branche inférieure de bifurcation de l’artère gastroduodénale. Elle comporte deux segments, un infraduodénal court et fixe, et un segment infragastrique long et mobile qui chemine dans le ligament gastrocolique où elle se termine par anastomose avec l’artère gastroépiploïque gauche. Elle donne le long de son trajet des collatérales : rameau pylorique inférieur, un grand rameau épiploïque droit qui, uni avec son homologue gauche, constitue le grand arc épiploïque.

Les variations anatomiques de cet arc épiploïque sont fréquentes, en particulier par l’existence d’un rameau médian ou l’absence d’un rameau latéral, amenant certains auteurs à décrire cinq types différents de vascularisation [65].

TECHNIQUE DE PRÉLÈVEMENT

Le prélèvement d’un lambeau omental libre ou pédiculé peut se faire indifféremment par deux voies d’abord : en laparoscopie ou en laparotomie. La première est bien sûr à privilégier en reconstruction mammaire, permettant ainsi de vérifier la surface (en cas de resurfaçage thoracique) ou le volume de l’omentum (en cas de reconstruction mammaire). La seconde garde sa place en cas d’abdomen multi-opéré ou si la levée d’un lambeau abdominal est nécessaire afin de couvrir un large défect pariétothoracique (TRAM ou lambeau musculocutané d’oblique externe, par exemple); elle est le plus souvent conduite par incision médiane (figure 10.2).

10.2 Prélèvement d’un lambeau omental pédiculisé par laparotomie.

Le principe de prélèvement est identique quelle que soit la voie d’abord. L’utilisation de nouveaux procédés d’hémostase a largement facilité le geste laparoscopique, en particulier par l’usage du scalpel harmonique minimisant les changements d’instrument.

Tenant compte de la vascularisation et du site de transfert du lambeau, la levée du lambeau sur le pédicule gastro épiploïque droit est à privilégier (figure 10.3).

Afin d’assurer au mieux sa viabilité, le cercle artériel de la grande courbure doit être prélevé ainsi que les rameaux latéraux.

L’omentum gastrosplénique ne doit pas être inclus dans le prélèvement compte tenu de sa faible viabilité vasculaire.

En laparoscopie, la patiente est installée sous anesthésie générale en décubitus dorsal, les membres inférieurs écartés en léger proclive. L’opérateur se tient entre les jambes de la patiente, l’aide à sa gauche (figure 10.4). La colonne vidéo est installée à la tête. Trois trocarts sont mis en place : un 10 mm en ombilical pour le placement de l’optique, deux 5 mm dans chaque flanc en tant que port opérateur. En cas de difficulté d’exposition, un quatrième trocart placé en sous-costal droit peut être utile pour l’assistant.

10.3 Grand omentum pédiculisé sur le pédicule gastroépiploïque.

10.4 Installation pour prélèvement par laparoscopie.

Le prélèvement débute par la séparation complète du côlon transverse à la faveur de la section du feuillet postérieur qui unit le tablier omental au côlon (figures 10.5 et 10.6). Ce geste permet d’accéder à la bourse omentale (figure 10.7). En laparoscopie, il est utile de rechercher ce plan de dissection sur la partie gauche et non sur la ligne médiane, compte tenu de la fréquence des accolements entre le feuillet postérieur et le mésocôlon transverse sur cette dernière. On complète la libération du ligament gastrocolique par la section de ces accolements; puis la dissection est poursuivie du côté droit.

10.5 Libération progressive du grand omentum du côlon transverse.

10.6 Libération complète du grand omentum du côlon transverse.

10.7 Bourse omentale.

On procède ensuite à l’hémostase et la section des collatérales gastriques ascendantes (figure 10.8). En laparoscopie, il est utile, afin d’améliorer l’ergonomie de ce temps, de basculer la totalité du tablier et du ligament gastrocolique sur la face antérieure de l’estomac, exposant alors parfaitement les collatérales. Le cercle artériel ne doit pas être traumatisé par une prise intempestive des instruments, pouvant compromettre sa vascularisation. L’utilisation d’un scalpel harmonique facilite grandement ce temps, en prenant soin de réaliser les hémostases à mi-distance entre la paroi gastrique (évitant le risque de perforation) et le cercle artériel. On termine la libération du côté gauche en séparant l’omentum gastrosplénique. Sur la ligne médiane, la section des collatérales est poursuivie jusqu’à la mise en évidence du pédicule gastroépiploïque droit (figure 10.9). En cas de difficulté de repérage de celui-ci, il faut s’aider de la situation du pylore : le pédicule est à l’aplomb de celui-ci. En cas de prélèvement dans le cadre d’un lambeau libre, la dissection des deux derniers centimètres du pédicule est utile avant son clampage, afin de réduire la durée de préparation du lambeau et donc la durée de l’ischémie.