Gynécologie – Obstétrique

SOMMAIRE

MALADIES	MÉDICAMENTS
Candidoses vulvovaginales 698	Antifongiques locaux gynécologiques 699
Leucorrhées non candidosiques 700	Antiseptiques gynécologiques polyvalents (1) 701
	Antiseptiques gynécologiques polyvalents (2) 702
	Antiseptiques gynécologiques polyvalents (3) – pharmacologie 703
Herpès génital (1) 704
Herpès génital (2) 705
Vaccination contre les Papillomavirus 706	Vaccin Papillomavirus humain 707
Salpingite aiguë 708
Contraception hormonale (1) 710	Œstroprogestatifs de 2e génération (1) 711
Contraception hormonale (2) 712	Œstroprogestatifs de 2e génération (2) 713
Contraception hormonale (3) 714	Œstroprogestatifs de 3e génération (1) 715
	Œstroprogestatifs de 3e génération (2) 716
	Œstroprogestatifs transdermiques 716
	Œstroprogestatifs par voie vaginale 716
	Œstroprogestatifs normodosés 716
	Œstroprogestatifs – pharmacologie 717
	Progestatifs microdosés 718
	Pilule postcoïtale 719
	Progestatifs injectables (1) 720
	Progestatifs injectables (2) 721
Contraception non hormonale (1) 722	Contraception non hormonale (1) 723
Contraception non hormonale (2) 724	Contraception non hormonale (2) 725
Endométriose (1) 726	Progestatifs de synthèse (1) 727
Endométriose (2) 728	Progestatifs de synthèse (2) – pharmacologie 729
Fibrome (1) 730
Fibrome (2) 731
Fibrome (3) 732
Préménopause 734	Progestérone et assimilés 735
Ménopause (1) 736	Œstrogénothérapie substitutive orale (1) 737
Ménopause (2) 738	Œstrogénothérapie substitutive orale (2) – pharmacologie 739
	Œstrogénothérapie substitutive percutanée (1) 740
	Œstrogénothérapie substitutive percutanée (2) 741
	Œstroprogestatifs substitutifs combinés (1) 742
	Œstroprogestatifs substitutifs combinés (2) 743
	Œstrogènes par voie vaginale 744
	Inhibiteur non hormonal des bouffées de chaleur 745
Kyste de l’ovaire 746
Ménorragies 747
Syndrome des ovaires polykystiques 748	Inducteurs de l’ovulation (1) – citrate de clomifène 749
Stérilité du couple – aides médicales à la procréation (1) 750	Inducteurs de l’ovulation (2) – GnRH pulsatile 751
Stérilité du couple – aides médicales à la procréation (2) 752	Inducteurs de l’ovulation (3) – gonadotrophines humaines 753
	Inducteurs de l’ovulation (4) – gonadotrophines humaines recombinantes (1) 754
	Inducteurs de l’ovulation (5) – gonadotrophines humaines recombinantes (2) – pharmacologie 755
	Inducteurs de l’ovulation (6) – agonistes de la LH-RH 756
	Inducteurs de l’ovulation (7) – antagonistes de la LH-RH 757
Métrorragie du 1er trimestre de la grossesse 758
Grossesse extra-utérine (1) 760
Grossesse extra-utérine (2) 761
Interruption volontaire de grossesse 762	Antiprogestérone 763
Grossesse (1) 764
Grossesse (2) 765
Grossesse (3) 766
Grossesse (4) 767
Grossesse et HTA (1) 768
Grossesse et HTA (2) 769
Grossesse et infection urinaire 770
Grossesse et listériose 771
Grossesse et toxoplasmose (1) 772
Grossesse et toxoplasmose (2) 773
Grossesse et rubéole 774
Menace d’accouchement prématuré (1) 776	Utérorelaxants (bêta-mimétiques) 777
Menace d’accouchement prématuré (2) 778	Antagonistes de l’ocytocine 779
Grossesse et diabète (1) 780
Grossesse et diabète (2) 781
Grossesse et diabète (3) 782
Métrorragie du 3e trimestre de la grossesse 783
Accouchement normal 784	Ocytociques injectables (1) 785
Hémorragies du post-partum immédiat (1) 786	Ocytociques injectables (2) 787
Hémorragies du post-partum immédiat (2) 788	Ocytociques injectables (3) 789
Immunisation sanguine fœto-maternelle (1) 790	Immunoglobuline 791
Immunisation sanguine fœto-maternelle (2) 792
Lactation : allaitement et ses complications 793

CANDIDOSES VULVOVAGINALES

Il faut différencier le pathologique du physiologique.

Il s’agit d’une leucorrhée blanchâtre, caillebottée, inodore, avec prurit vulvaire et brûlures.

Le prélèvement vaginal n’est utile pour le diagnostic qu’en cas de mycose récidivante ou atypique (couleur, odeur).

Règles hygiéniques

• Toilette avec un savon alcalin type GYN HYDRALIN savon : proscrire les douches vaginales ; éviter les toilettes vaginales.

• Port de sous-vêtements en coton.

• Éviter les vêtements serrés.

• Rapports sexuels protégés pendant la durée du traitement. Il ne s’agit pas d’une infection sexuellement transmissible, le Candida fait partie de la flore physiologique du vagin, les symptômes sont dus à un déséquilibre de la flore locale.

Traitement spécifique

• Antifongiques imidazolés vaginaux, éconazole (GYNO-PEVARYL 150 mg) 1 ovule le soir pendant 3 j; ou bien traitement minute éconazole (GYNO-PEVARYL LP) 1 ovule le soir en administration unique.

• Pommade antimycosique si prurit intense, éconazole (PEVARYL LAIT) 1 appl. × 3/j.

• Traitement du partenaire, en cas de balanite par antimycosique local : PEVARYL 1 % crème pendant 10 j.

En cas de récidives fréquentes (> 4/an)

• Prélèvements vaginaux pour examen mycologique avec mycogramme.

• Recherche et traitement d’un facteur favorisant (diabète, antibiothérapie, immunodépression, corticothérapie, non-respect des règles hygiéniques).

• Décontamination d’un éventuel foyer digestif par antifongiques oraux : amphotéricine B (FUNGIZONE) 2 caps. × 3/j en dehors des repas pendant 2 à 3 sem.

• Antifongiques imidazolés locaux avant ou pendant les facteurs déclenchants s’ils sont connus : 1 ovule de GYNO-PEVARYL LP.

• Traitement du partenaire par antifongiques locaux : PEVARYL 1 % lait 1 appl./j pendant 1 sem.

ANTIFONGIQUES LOCAUX GYNÉCOLOGIQUES

Éconazole

Miconazole

Tioconazole

Fenticonazole

Isoconazole

Butoconazole

Omoconazole

Sertaconazole

PROPRIÉTÉS

Antifongiques locaux actifs sur Candida albicans et sur les bacilles gram+.

INDICATIONS

Candidoses vulvovaginales.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité au produit.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Placer l’ovule au fond du vagin (en général le soir au coucher) et rester allongé un quart d’heure.

Ne pas interrompre le traitement pendant les règles.

Éviter les rapports sexuels, les tampons vaginaux pendant le traitement.

Préservatifs, diaphragmes en latex : risque de rupture.

Spermicides : risques d’inactivation.

EFFETS SECONDAIRES

Irritation locale.

LEUCORRHÉES NON CANDIDOSIQUES

Il faut différencier le pathologique du physiologique. Le traitement repose sur la connaissance du germe en cause, ainsi que la localisation de l’infection. On pratique donc systématiquement des prélèvements vaginaux pour examen bactériologique lorsque les leucorrhées ne paraissent pas physiologiques. On recherche également de façon à le traiter un facteur favorisant (ectropion, atrophie vaginale).

Les rapports sont protégés pendant la durée du traitement.

En cas d’infection sexuellement transmissible :

– recherche d’une autre IST (prélèvement vaginal pour culture sur milieu spécifique à la recherche de Chlamydia, Mycoplasma et du gonocoque, sérologies TPHA, VDRL, VIH, hépatite B) ;

– traitement du (ou des) partenaire(s).

GERME	SÉMIOLOGIE	PARTICULARITÉS
Trichomonas	Leucorrhée abondante, verdâtre, spumeuse, odeur âcre. Brûlures vaginales avec muqueuse framboisée et granuleuse.	Infection sexuellement transmissible (IST).
Gardnerella vaginalis	Leucorrhée malodorante, odeur de « poisson pourri », grisâtre,fluide. Signes inflammatoires discrets;
Gonocoques	Leucorrhée jaunâtre, purulente. Très souvent asymptomatique.	IST Déclaration obligatoire.

Vulvovaginites à Trichomonas

• Nitro-imidazolés per os et locaux pour la patiente et le partenaire, en dehors du 1^er trim. de la grossesse, tinidazole (FASIGYNE 500) 2 g en 1 prise unique.

• Pendant le 1^er trim. de la grossesse : les trichomonacides locaux, métronidazole (FLAGYL ovule) 1 ovule/j pendant 15 j.

• En cas de récidive :

On vérifiera la bonne prise du traitement par la patiente et le partenaire.

On répétera le traitement oral avec entre les 2 cures minutes des trichomonacides locaux, métronidazole (FLAGYL ovule) 1 ovule/j pendant 15 j.

Vaginoses bactériennes

• Le plus souvent dues à Gardnerella vaginalis.

• Nitro-imidazolés per os (ou pour certains locaux), tinidazole (FASIGYNE 500) 2 g en une prise unique.

• En cours de grossesse ou en cas d’échec : on peut proposer un traitement par clindamycine (DALACINE) per os 300 mg × 2/j pendant 7 j.

Vulvovaginites à gonocoques

• Traitement minute (qui ne traite pas une éventuelle syphilis associée) : spectinomycine (TROBICINE) × 2 g en 2 sites distincts IM.

• Traitement classique (problème d’obser vance) : pénicilline G, benzathine-benzylpénicilline (EXTENCILLINE 600 000 UI) 1 amp. IM/j pendant 4 j.

• En cas de suspicion de co-infection par Chlamydia : on relaiera ce traitement minute par 10 j de doxycycline (VIBRAMY-CINE) 1 cp./j ou ofloxacine (OFLOCET) 1 cp/j.

ANTISEPTIQUES GYNÉCOLOGIQUES POLYVALENTS (1)

Trichomonacides ovules

Métronidazole

Secnidazole

PROPRIÉTÉS

Antiparasitaire et antibactérien.

INDICATIONS

Trichomonase vaginale.

Vaginites non spécifiques.

Lambliase, amibiase.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité connue.

Grossesse : au cours du 1^er trim., autrement déconseillée.

Allaitement : déconseillé.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Alcool : effet antabuse.

EFFETS SECONDAIRES

Modérés et rares.

Nausées, vomissements, douleur abdominale.

Hypersensibilité rarement sévère.

Céphalées, asthénie, vertiges.

Leucopénie transitoire.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Disulfirame : confusion.

ANTISEPTIQUES GYNÉCOLOGIQUES POLYVALENTS (2)

Trichomonacides per os

Trinidazole

Ténonitrozole

Métronidazole

Ornidazole

Antibactérien, antifongique et trichomonacide

Ternidazole + néomycine + prednisolone + nystatine

Antibactériens et antifongiques

Polyvidone iodée

Nystatine + néomycine + polymyxine B

ANTISEPTIQUES GYNÉCOLOGIQUES POLYVALENTS (3) PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

Anti-infectieux locaux non résorbés par la muqueuse vaginale, SAUF la polyvidone iodée.

Actions différentes suivant les produits :

– métronidazole, ornidazole (trichomonacide) ;

– nystatine (anticandidosique) ;

– polyvidone (antifongique et antibactérien).

INDICATIONS

Infections bactériennes cervicovaginales.

Vulvo-vaginite de la petite fille (POLYGYNAX VIRGO).

Candidoses vulvo-vaginales.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse et allaitement : pour la polyvidone.

Hypersensibilité connue (polyvidone ++).

Polyvidone iodée : pathologie thyroïdienne.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Idem anticandidosique.

Traitement du partenaire si Trichomonas.

EFFETS SECONDAIRES

Irritation, allergie de contact.

Surcharge iodée avec polyvidone.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Ne pas associer la polyvidone avec les dérivés mercuriels.

HERPÈS GÉNITAL (1)

Primo-infection [1]

• Traitement antiviral per os pendant 10 j par aciclovir (ZOVIRAX 200) 1 cp. × 5 /j ou valaciclovir (ZELITREX) 500 mg × 2/j.

• Le traitement antiviral local n’a pas fait la preuve de son utilité clinique.

• Antalgiques, parfois usage des morphiniques.

Récurrence [1]

Elles sont souvent frustes, parfois asymptomatiques et régressives sans traitement.

Si la récurrence est symptomatique

• Le traitement antiviral local n’a pas fait la preuve de son utilité clinique.

• Traitement antiviral per os : accélérerait la guérison de 1 ou 2 j, ne diminuerait pas la durée de la douleur ; traitement justifié en cas de gêne ressentie ou s’il existe un risque de contamination. Aciclovir (ZOVIRAX 200) 1 cp. × 5 /j pendant 5 j ou valaciclovir (ZELITREX) 500 mg/j pendant 5 j.

• Antalgiques.

Si les récurrences sont fréquentes (> 6 poussées/an)

Traitement antiviral en continu par aciclovir (ZOVIRAX 200) 1 cp. × 5/j ou valaciclovir (ZELITREX) 500 mg × 2/j pendant 6 mois au moins. Effet suspensif du traitement.

Herpès et grossesse [1]

C’est une infection grave responsable d’herpès néonatal disséminé en cas de poussée proche du terme.

• Primo-infection plus d’un mois avant l’accouchement : traitement antiviral per os pendant 10 j par aciclovir (ZOVIRAX 200) 1 cp. × 5/j puis en continu à partir de 36 SA jusqu’à l’accouchement.

• Primo-infection moins d’un mois avant l’accouchement : traitement antiviral per os jusqu’à l’accouchement par aciclovir (ZOVIRAX 200) 1 cp. × 5/j.

• Récurrence herpétique : traitement antiviral per os pendant 10 j par aciclovir (ZOVIRAX 200) 1 cp. × 5/j.

• Remarque : 2/3 des enfants atteints d’herpès néonatal sont nés de mères sans notion d’herpès génital.

Consensus

[1] Prise en charge de l’herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent, HAS, 2001, www.has-sante.fr

HERPÈS GÉNITAL (2)

Herpès génital et grossesse

VACCINATION CONTRE LES PAPILLOMAVIRUS

Un vaccin dirigé contre les Papillomavirus 6,11,16 et 18 vient d’être commercialisé en France : le GARDASIL.

Indication [1]

GARDASIL est un vaccin pour la prévention des dysplasies de haut grade du col de l’utérus (CIN 2/3), des cancers du col de l’utérus, des dysplasies de haut grade de la vulve (VIN 2/3) et des verrues génitales externes (condylomes acuminés) dus aux Papillomavirus humains (HPV) de types 6, 11,16 et 18.

Il s’agit donc d’une prévention primaire des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus ainsi que des condylomes génitaux.

Ne doit pas se substituer au dépistage par le frottis cervicovaginal [1]

La vaccination ne peut se substituer au dépistage du cancer du col par le frottis cervicovaginal. Il est possible que, si les femmes vaccinées se faisaient moins dépister, l’incidence et plus encore la mortalité du cancer du col de l’utérus augmenteraient, le vaccin n’étant pas efficace vis-à-vis d’environ 30 % des cancers.

À quel âge vacciner ? [1]

Vaccination des jeunes filles dès 14 ans, afin de les protéger avant qu’elles ne soient exposées au risque de l’infection HPV.

Le vaccin doit également être proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l’année suivant le début de la vie sexuelle, proposition qui pourrait être faite à l’occasion d’une primo-prescription de contraception, d’un recours à une pilule du lendemain, d’une consultation pour tout autre motif.

Schéma vaccinal [1]

Le schéma de primovaccination comprend 3 doses de 0,5 mL administrées à 0, 2 et 6 mois.

La nécessité d’une dose de rappel n’a pas été établie.

Consensus

[1] Avis du Comité technique des vaccinations et du Conseil supérieur d’hygiène publique de France relatif à la vaccination contre les Papillomavirus humains 6, 11, 16 et 18, DGS, 2007, www.sante.gouv.fr

VACCIN PAPILLOMAVIRUS HUMAIN

Vaccin Papillomavirus humain

PROPRIÉTÉS

Vaccin recombinant préparé à partir de pseudo-particules virales hautement purifiées de la principale protéine L1 de la capside des HPV de types 6, 11, 16 et 18.

INDICATIONS

Prévention des dysplasies de haut grade du col de l’utérus (CIN 2/3), des cancers du col de l’utérus, des dysplasies de haut grade de la vulve (VIN 2/3) et des verrues génitales externes (condylomes acuminés) dus aux Papillomavirus humains de types 6, 11, 16 et 18.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité au produit.

L’administration de GARDASIL doit être différée chez les individus souffrant d’une maladie fébrile aiguë sévère.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Les mesures de précaution appropriées vis-à-vis des maladies sexuellement transmissibles doivent être poursuivies.

La vaccination ne remplace pas les tests de dépistage de routine du cancer du col de l’utérus.

EFFETS SECONDAIRES

Fièvre.

Au site d’injection : érythème, douleur, gonflement, prurit.

Grossesse : aucun événement indésirable grave n’a été détecté lors de l’administration de GARDASIL pendant la grossesse, les données sont insuffisantes pour en recommander l’utilisation dans ce contexte. La vaccination doit ainsi être reportée après le terme de la grossesse. Il n’y a pas d’indication d’interrup tion de grossesse en cas d’administration de GARDASIL pendant la grossesse.

SALPINGITE AIGUË

On pratique systématiquement :

– des prélèvements vaginaux pour examen bactériologique (attention milieux spéciaux, demande spéciale) ;

– le traitement des partenaires ;

– les sérologies Chlamydia, mycoplasme, syphilis, VIH, hépatite B.

Déclaration obligatoire si gonocoque.

Si la patiente est porteuse d’un stérilet, il devra être retiré sous couvert d’une antibiothérapie.

Cœlioscopie

On peut y avoir recours dans 2 circonstances :

– en urgence devant un tableau de pelvipéritonite ;

– secondairement, devant la persistance des douleurs ou l’apparition d’une collection suppurée malgré un traitement médical bien conduit.

On pratiquera systématiquement :

– des prélèvements bactériologiques ;

– un bilan lésionnel précis : aspects des trompes, existence d’adhérences notamment syndrome de Fitz-Hugh-Curtis, aspect de l’appendice ;

– le drainage d’une éventuelle collection, un lavage abondant.

La cœlioscopie peut être rendue nécessaire par un doute diagnostique, notamment si une appendicite ne peut être éliminée.

Traitement d’attaque

Hospitalisation

Repos, glace sur le ventre.

Antibiothérapie

Après les prélèvements, elle est active sur les Chlamydia, les mycoplasmes, les gonocoques et les pyogènes. Trois schémas peuvent être proposés.

• Schéma 1 : ceftriaxone 1 g IM × 1/j + cycline (doxycycline) per os 100 mg × 2/j + métronidazole per os 500 mg × 3/j pendant 14 à 21 j.

• Schéma 2 : céfoxitine IV 2 g/6 h + cycline (doxycycline) per os 100 mg × 2/j jusqu’à apyrexie et amélioration clinique puis relais par schéma 1 (durée totale : 14 à 21 j).

• Schéma 3 : ceftriaxone 1 g IM × 1/j + cycline (doxycycline) per os 100 mg × 2/j pendant 14 j + métronidazole IV 500 mg × 3/j jusqu’à apyrexie et amélioration clinique puis relais par schéma 1 (durée totale : 14 à 21 j).

Antalgiques

Ex. : paracétamol (PERFALGAN) : 1 g × 3/j IV.

Œstroprogestatif normodosé

Pour mise au repos des ovaires.

Ex. : éthinylestradiol + norgestrel (STÉDIRIL) : 1 cp./j.

Traitement d’entretien

Repos pendant 1 mois.

Antibiothérapie

Elle doit être adaptée au germe retrouvé :

– tétracyclines si Chlamydia ou mycoplasme ;

– β-lactamines si gonocoques ;

– nitro-imidazolés si anaérobies ;

– si absence de germe retrouvé : on poursuivra per os, après 24 h d’apyrexie, la bithérapie AUGMENTIN 1 cp. × 3/j pendant 10 j et VIBRAMYCINE 2 cp./j pendant 3 sem., ou la monothérapie OFLOCET 1 cp. × 2/j pendant 15 j.

Anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens

Toujours après la phase aiguë. Ils sont discutés.

Ex. : AINS, indométacine (INDOCID 25) 1 gél. × 3/j pendant 15 j.

Corticothérapie, prednisone (CORTANCYL) : 30 mg/j pendant 5 j puis doses dégressives sur 15 j.

Surveillance

Surveillance clinique

Température, douleurs, leucorrhées.

Surveillance paraclinique

NFS, CRP.

La cœlioscopie à distance en cas de désir de grossesse est fonction des écoles.

NOTES

CONTRACEPTION HORMONALE (1)

Première demande de pilule [1]

La contraception œstroprogestative est l’une des méthodes de 1^re intention, pour les femmes ne présentant pas de facteur de risque particulier.

Bilan préthérapeutique

• Interrogatoire (antécédents familiaux et personnels, tabac, pratique sexuelle à risque infectieux).

• Examen clinique avec évaluation des facteurs de risque cardiovasculaires (IMC, TA), examen des seins, examen pelvien avec frottis cervicovaginal.

• Bilan biologique glucidolipidique : triglycérides, cholestérol total, glycémie à jeun.

Pour une femme sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et dont l’examen clinique est normal, le premier bilan biologique peut être réalisé dans les 3 à 6 mois après le début de la contraception (même œstroprogestative). L’absence de sa réalisation ne doit pas retarder la prescription d’une contraception œstroprogestative.

Recherche de contre-indications à l’œstrogénothérapie

Voir pharmacologie.

En première intention chez une jeune femme sans pathologie particulière : œstroprogestatifs combinés minidosés

Aucune donnée ne permet, en termes d’efficacité contraceptive et de contrôle du cycle, de privilégier la prescription d’un type particulier de pilule œstroprogestative (selon sa génération ou son caractère mono-, bi-, ou triphasique).

Les doses d’œstrogène sont comprises entre 20 et 40 μg.

Le type de progestatif associé permet un classement en pilules de 2^e et de 3^e générations. La 1^re prise se fait le 1^er j des règles, en cures de 21 j avec arrêt de 7 j entre chaque cure.

Ex. : pilule de 2^e génération : éthinylestradiol 30 μg + lévonorgestrel 150 μg (MINIDRIL).

Ex. : pilule de 3^e génération : éthinylestradiol 20 μg + désogestrel 150 μg (CYCLÉANE, MERCILON).

En cas de manifestations androgéniques : DIANE 35 (hors AMM dans l’indication de contraception)

Cette pilule contient de la cyprotérone (progestatif anti-androgénique) intéressante chez les femmes ayant une acné, une hyperpilosité ou une séborrhée.

Modalités de prise identiques à celle des œstroprogestatifs minidosés.

En cas de contre-indication aux œstroprogestatifs : progestatifs microdosés, implant à l’étonogestrel

Contre-indications

Voir pharmacologie.

Progestatifs microdosés

• Contraception très utilisée au cours de l’allaitement.

• Nécessite une prise en continu.

Ex. : désogestrel (CERAZETTE) ou lévonorgestrel (MICROVAL) 1 cp./j à heure fixe sans interruption.

Implant à l’étonogestrel

Seul IMPLANON (68 mg étonogestrel) a l’AMM en France. Il est introduit entre le 1^er et le 5^e j du cycle sous la peau du bras non dominant après une anesthésie locale. Il est efficace pour une durée de 3 ans.

Moins bonne tolérance que les œstroprogestatifs, notamment aménorrhée ou spotting.

Après un curetage ou une cure de synéchie : œstroprogestatifs

On préconise préférentiellement un œstroprogestatif biphasique à forte activité œstrogénique, à utiliser pour un traitement de courte durée.

Ex. : éthinylestradiol 30 g + lévonorgestrel 0,15 mg 7 j puis éthinylestradiol 40 μg+lévonorgestrel 0,20 mg 15 j (ADÉPAL).

En cas de difficultés d’observance

il existe des alternatives à la pilule : les dispositifs transdermiques (EVRA), les anneaux vaginaux (NUVARING), l’implant (IMPLANON), le DIU.

En préménopause

Progestatifs de synthèse

Effet anti-œstrogénique intéressant.

Ex. : chlormadinone (LUTÉRAN) 10 mg/j du 5^e au 25^e j du cycle.

ŒSTROPROGESTATIFS DE 2^E GÉNÉRATION (1)

Éthinylestradiol + lévonorgestrel

Éthinylestradiol + noréthistérone

Éthinylestradiol + norgestimate

CONTRACEPTION HORMONALE (2)

Contraception hormonale d’urgence (pilule du lendemain) [1]

Le NORLEVO est délivré sans ordonnance. La pilule du lendemain doit être prise dans les 72 h qui suivent le rapport. La fraction des grossesses prévenues varie de 95 % lorsque la prise est réalisée avant 24 h après le rapport à 58 % lorsqu’elle est réalisée entre 48 et 72 h.

Suite à la prise d’une contraception d’urgence par progestatif seul, il est recommandé :

– d’adopter une méthode contraceptive efficace (préservatifs) jusqu’à la fin du cycle en cours ;

– de réaliser un test de grossesse si les règles ne surviennent pas dans les 5 à 7 j après la date attendue (attention : risque de saignement pouvant être pris à tort pour les règles).

En cas d’oubli de pilule [1]

Voir le schéma ci-dessous.

Conduite à tenir en cas d’oubli ou de décalage de la prise d’une pilule

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