Neurologie

SOMMAIRE

MALADIES	MÉDICAMENTS
Hypertension intracrânienne 1258	AntiŒdémateux cérébraux 1259
Hématome extradural 1260
Hématome sous-dural 1261
Hémorragie méningée par rupture d’anévrisme (1) 1262	Inhibiteur calcique sélectif du canal calcique lent 1263
Hémorragie méningée par rupture d’anévrisme (2) 1264
Score de Glasgow 1265
Accident ischémique constitué (AIC) – phase aiguë (1) 1266
Accident ischémique constitué (AIC) – phase aiguë (2) 1267
Accident ischémique constitué (AIC) – phase aiguë (3) 1268
Accident ischémique transitoire (AIT) 1270	Antiagrégants plaquettaires 1271
Accident ischémique cérébral (1) – prévention secondaire 1272
Accident ischémique cérébral (2) – prévention secondaire 1273
Épilepsie (1) 1274	Antiépileptiques (1) – benzodiazépines 1275
Épilepsie (2) 1276	Antiépileptiques (2) – valproate 1277
Épilepsie (3) 1278	Antiépileptiques (3) – barbituriques 1279
Épilepsie (4) 1280	Antiépileptiques (4) – hydantoïnes 1281
Épilepsie et grossesse (1) 1282	Antiépileptiques (5) – éthosuximide 1283
Épilepsie et grossesse (2) 1284	Antiépileptiques (6) – carbamazépine 1285
	Antiépileptiques (7) – oxcarbazépine 1286
	Antiépileptiques (8) – lévétiracétam 1287
	Antiépileptiques (9) – GABA-ergiques (1) 1288
	Antiépileptiques (10) – GABA-ergiques (2) 1289
	Antiépileptiques (11) – antiglutamatergiques (1) 1290
	Antiépileptiques (12) – antiglutamatergiques (2) 1291
	Antiépileptiques (13) – Dérivé du benzisoxazole 1292
	Antiépileptiques (14) – récapitulatif (1) 1292
	Antiépileptiques (15) – récapitulatif (2) 1293
Méningites purulentes de l’adulte (1) 1294
Méningites purulentes de l’adulte (2) 1295
Méningites à liquide clair 1296
Méningites purulentes de l’enfant 1297
Méningites purulentes – prophylaxie 1298
Migraine (1) 1300	Antimigraineux (1) – dérivés de l’ergot de seigle (Traitement de la crise) 1301
Migraine (2) 1302	Antimigraineux (2) – dérivés de l’ergot de seigle (Traitement de fond) 1303
Migraine (3) 1304	Antimigraineux (3) – dérivés des tricycliques 1305
	Antimigraineux (4) – noyau indole 1305
Migraine (4) 1306	Antimigraineux (5) – antagoniste compétitif de la sérotonine 1307
Algie vasculaire de la face 1308	Agonistes sérotoninergiques 5HT1 (1) 1309
	Agonistes sérotoninergiques 5HT1 (2) 1310
	Agonistes sérotoninergiques 5HT1 (3) – pharmacologie 1311
Névralgie du trijumeau 1312
Céphalées de tension 1313
Céphalées chroniques quotidiennes 1314
Tremblement essentiel de l’adulte 1315
Mouvements choréiques 1316	Antidyskinésique 1317
Paralysie faciale a frigore (1) 1318
Paralysie faciale a frigore (2) 1319
Maladie de Parkinson (1) 1320	Antiparkinsoniens (1) – agoniste dopaminergique mineur 1321
Maladie de Parkinson (2) 1322	Antiparkinsoniens (2) – agonistes dopaminergiques ergotés (1) 1323
Maladie de Parkinson (3) 1324	Antiparkinsoniens (3) – agonistes dopaminergiques ergotés (2) 1325
Maladie de Parkinson (4) 1326	Antiparkinsoniens (4) – agonistes dopaminergiques ergotés(3) 1327
Maladie de Parkinson (5) 1328	Antiparkinsoniens (5) – agonistes dopaminergiques non ergotés (1) 1329
Maladie de Parkinson (6) 1330	Antiparkinsoniens (6) – agonistes dopaminergiques non ergotés (2) 1331
Maladie de Parkinson (7) 1332	Antiparkinsoniens (7) – agoniste dopaminergique injectable 1333
	Antiparkinsoniens (8) – inhibiteurs de la monoamine-oxydase 1334
	Antiparkinsoniens (9) – lévodopa avec inhibiteur de la dopa-décarboxylase (1) 1335
	Antiparkinsoniens (10) – lévodopa avec inhibiteur de la dopa-décarboxylase (2) – pharmacologie 1336
	Antiparkinsoniens (11) – antiparkinsoniens anticholinergiques 1337
	Antiparkinsoniens (12) – inhibiteurs de la COMT 1338
	Antiparkinsoniens (13) – sympathomimétique alpha-adrénergique 1339
Dystonies focales primitives 1340	Toxine botulinique 1341
Démences (1) 1342	Anticholinestérasiques d’action centrale 1343
Démences (2) 1344	Antagonistes des récepteurs NMDA 1345
Démences (3) 1346	Évaluation d’une démence : minimental test 1347
Sclérose en plaques (1) 1348	Antispastiques 1349
Sclérose en plaques (2) 1350	SEP (traitement de fond) (1) – Interférons bêta (1) 1351
Sclérose en plaques (3) 1352	SEP (traitement de fond) (2) – Interférons bêta (2) pharmacologie 1353
Sclérose en plaques (4) 1354	SEP (traitement de fond) (3) – immunomodulateur 1355
	SEP (traitement de fond) (4) – immunosuppresseur sélectif 1356
	SEP (traitement de fond) (5) – immunosuppresseur 1357
Neuropathies périphériques diffuses (1) 1358
Neuropathies périphériques diffuses (2) 1359
Neuropathies périphériques diffuses (3) 1360
Alcoolisme – complications neurologiques (1) 1362
Alcoolisme – complications neurologiques (2) 1363
Alcoolisme – complications neurologiques (3) 1364	Vitaminothérapie B1 et B6 1365
Polyradiculonévrite aiguë inflammatoire – syndrome de Guillain-Barré 1366	Immunoglobulines polyvalentes 1367
Sclérose latérale amyotrophique (1) 1368	Inhibiteur glutamatergique 1369
Sclérose latérale amyotrophique (2) 1370
Myopathies (1) 1372
Myopathies (2) 1373
Myasthénie (1) 1374	Anticholinestérasiques 1375
Myasthénie (2) 1376
Myasthénie (3) – médicaments 1377
Crampes 1378	Quinine (dérivés) 1379
Sommeil (pathologie du) (1) 1380	Narcolepsie (1) – Agoniste alpha-1-adrénergique 1381
Sommeil (pathologie du) (2) 1382	Narcolepsie (2) 1383

HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE

L’hypertension intracrânienne (HTIC) :

– est une urgence diagnostique et thérapeutique ;

– impose un transfert en urgence en milieu neurochirurgical ;

– est une contre-indication à la ponction lombaire.

Mise en condition

• Libération des voies aériennes supérieures et ventilation optimale (éventuellement intubation et ventilation assistée).

• Voie veineuse périphérique, scope.

• TDM cérébrale en urgence (si besoin contacter le service de neurochirurgie de garde).

Traitement médical

Mesures générales

• Position demi-assise.

• Classiquement, oxygénothérapie nasale à fort débit (6 L/min).

• Intubation et ventilation assistée si coma profond ou irrégularités respiratoires, notamment en hyperventilation pouvant contribuer à la diminution de la pression intracrânienne (PCO₂ entre 20 et 30 mmHg).

• Limitation des apports hydriques (500 à 1 000 mL/24 h), en évitant le sérum glucosé.

• Traitement antipyrétique si besoin.

Traitement antiœdémateux

Son indication varie selon l’étiologie de l’HTIC.

Corticoïdes

Utilisés surtout dans les tumeurs cérébrales (primitives ou secondaires) et les abcès du cerveau. On les évite dans les AVC mais on peut les utiliser dans les HTIC secondaires à un traumatisme crânien ou d’origine épileptique.

Ex. : prednisolone (SOLUMÉDROL) 120 à 500 mg/j en IV lente.

antiœdémateux hyperosmolaires

Ils sont encore parfois utilisés dans les HTIC sévères dues à un AVC ou un traumatisme crânien.

Mannitol (MANNITOL) 10 %, 500 à 1 000 mL/24 h en perfusion IV lente et régulière.

Attention aux contre-indications et aux effets secondaires : risque d’œdème aigu du poumon chez l’insuffisant cardiaque ; risque d’inhalation du glycérol en cas de vomissements ou de troubles de conscience.

Autres traitements médicamenteux

Les diurétiques sont parfois utilisés à fortes doses, en unité de soins intensifs.

Les barbituriques à fortes doses sont utilisés en cas de résistance aux traitements classiques, chez un patient intubé et ventilé en unité de soins intensifs.

Traitement chirurgical

• Traitement étiologique.

• Dérivation ventriculo-externe parfois, avec surveillance continue de la pression intracrânienne.

ANTIŒDÉMATEUX CÉRÉBRAUX

Mannitol

PROPRIÉTÉS

Substances osmotiques actives, ne diffusant pas dans les espaces extracellulaires, non métabolisées et sécrétées par filtration glomérulaire sans réabsorption. Action antiœdémateuse au niveau cérébral et de la chambre antérieure de l’œil, rapide et prolongée.

Action diurétique (diurèse osmotique).

INDICATIONS

Œdème cérébral, HTIC.

Traitement d’urgence des hypertonies oculaires aiguës.

CONTRE-INDICATIONS

Absolue : hyperosmolarité plasmatique ou déshydratation intracellulaire.

Relative : insuffisance cardiaque.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Solution hypertonique à utiliser avec précaution, en perfusion lente. En cas d’oligo-anurie à la 12^e h, le traitement ne sera pas poursuivi.

Surveiller l’équilibre hydroélectrolytique en cas d’utilisation prolongée.

Mannitol 20 % : réchauffer au bain-marie avant utilisation.

EFFETS SECONDAIRES

Risque d’œdème du poumon en cas d’insuffisance cardiaque ou de surdosage.

HÉMATOME EXTRADURAL

C’est une urgence extrême neurochirurgicale.

Le pronostic vital immédiat est en jeu.

Le diagnostic est clinique (valeur de l’intervalle libre) et scannographique.

Conduite à tenir immédiate

Mise en condition

• Voie veineuse de bon calibre.

• Libération des voies aériennes supérieures, intubation et ventilation assistée si nécessaire.

• Laisser à jeun car patient « chirurgical ».

Radiographies

Crâne face et profil, Worms, rachis cervical face et profil, C1-C2 bouche ouverte, thorax.

Scanner cérébral en urgence

Contacter le service de neurochirurgie de garde dès la suspicion du diagnostic pour effectuer un scanner cérébral en urgence et prise en charge thérapeutique.

Mesures associées

• Suture du scalp si besoin, et sérothérapie antitétanique.

• Antibiothérapie systématique (brèche éventuelle) par amoxicilline (CLAMOXYL) par exemple 1 g IVD 3 fois/j.

• Traitement de l’HTIC : cf. HTIC.

• Position proclive, restriction hydrique et parfois MANNITOL.

Surveillance

Tous les 1/4 h pendant les premières heures :

– pouls, tension artérielle ;

– conscience, score de Glasgow ;

– pupilles ;

– examen neurologique rapide.

Traitement neurochirurgical

C’est l’évacuation par trou de trépan.

Il doit être réalisé en urgence, d’autant plus que l’intervalle libre a été court.

Effectué aux urgences si le diagnostic est certain et si le service de neurochirurgie est à plus de 4 h (en fait, c’est le neurochirurgien contacté par téléphone qui décide du délai possible).

Transfert en Samu au service de neurochirurgie de grande garde s’il est à moins de 4 h.

Trou de trépan

Au bloc ou au sas des urgences

– Sous anesthésie générale.

– À côté du trait de fracture.

– Au mieux 2 cm en avant du tragus et 2 cm au-dessus du zygoma.

– Évacuation de l’hématome par aspiration.

– Coagulation de l’artère méningée moyenne.

– Drain aspiratif, fermeture.

En service de neurochirurgie

– Volet centré sur le trait de fracture.

– Hémostase de l’artère méningée moyenne.

– Exploration, nettoyage de la dure-mère, suture aux berges du volet.

– Fermeture et drainage.

HÉMATOME SOUS-DURAL

Il s’agit d’un épanchement de sang entre la dure-mère et l’arachnoïde, d’origine veineuse, suite à la rupture d’une veine cortico-durale.

Les indications du traitement d’un hématome sous-dural dépendent :

– de son caractère aigu ou chronique ;

– du retentissement clinique de l’hématome s’il s’agit d’un hématome sous-dural chronique ;

– du terrain sur lequel il survient (sujet jeune ou âgé).

Dans tous les cas

Il s’agit d’une urgence neurochirurgicale.

• Contacter le service de neurochirurgie de garde.

• Effectuer un scanner cérébral en urgence dès la suspicion du diagnostic.

• Laisser à jeun, bilan préopératoire.

• Traitement symptomatique : Il est identique à celui de l’hématome extradural : réanimation du patient et traitement de l’HTIC.

Hématome sous-dural aigu

Urgence neurochirurgicale extrême.

Le plus souvent chez le sujet jeune, après un traumatisme crânien violent (accident de la voie publique).

Évacuation neurochirurgicale en urgence.

Hématome sous-dural chronique

Sa prise en charge est différente car :

– il survient le plus souvent chez le sujet âgé ou chez l’alcoolique chronique ;

– son installation est le plus souvent progressive, l’intervalle libre pouvant être très ong (jusqu’à plusieurs mois) ;

– le traitement dépend du retentissement clinique et scanographique de l’hématome.

Évacuation en urgence

Indications

Retentissement important de l’hématome :

– clinique : hypertension intracrânienne, déficit focal, troubles de la vigilance ;

– scanographique : effet de masse important.

Modalités

En service de neurochirurgie, par 1 ou 2 trous de trépan.

Traitement médical

Indications

Hématome de petite taille ayant un retentissement clinique discret et n’entraînant pas d’effet de masse au scanner cérébral.

Modalités

Surveillance hospitalière en service de neurologie ou de neurochirurgie.

• Corticothérapie per os ou IV à la dose de 1 à 2 mg/kg/j puis décroissance progressive en fonction de l’évolution.

• Hydratation abondante, 2 à 3 L/j avec apports normo-sodés.

Complications

• Récidives postopératoires fréquentes.

• Crises comitiales rares mais justifiant un traitement préventif.

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE PAR RUPTURE D’ANÉVRISME (1)

Principes

Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique nécessitant un transfert immédiat en milieu neurochirurgical.

Toute suspicion d’hémorragie méningée doit faire pratiquer un scanner cérébral sans injection en urgence, la ponction lombaire n’étant indiquée que s’il est normal.

À court terme, le traitement visera à éviter deux complications majeures : la récidive du saignement et le spasme.

Mise en condition

Hospitalisation en urgence

Dans un service de neurochirurgie, au besoin par transport médicalisé (Samu).

Repos strict

Au lit, avec le minimum de stimulation (lumineuse ou sonore).

Voie veineuse périphérique

• Apports hydriques modérés (environ 1 L/j) afin d’éviter l’hypertension intracrânienne.

• Arrêt des apports per os, sonde nasogastrique si troubles de vigilance.

Bilan préopératoire

Artériographie des quatre axes

Dans les 48 h en l’absence de contre-indication neurochirurgicale.

Actuellement souvent précédée d’une angio-IRM du polygone de Willis en première intention.

Traitement médicamenteux

Prévention du spasme artériel

La nimodipine a fait la preuve de son efficacité dans la prévention et le traitement du spasme artériel secondaire à une hémorragie méningée (diminution de 75 % de la mortalité et de la morbidité sévère).

Le traitement doit être entrepris le plus tôt possible, poursuivi pendant au moins 5 j et au plus pendant 15 j.

Inhibiteur calcique, nimodipine (NIMOTOP) : en général 1 à 2 mg/h IVSE puis relais per os à la dose de 360 mg/j en 6 prises.

Traitement symptomatique et préventif

Antalgiques

Pas d’antiagrégants plaquettaires !

Paracétamol (PERFALGAN) 2 g × 3/j IV.

Contrôle de la tension artérielle

Sans la faire trop baisser. Obtenir une tension artérielle systolique aux alentours de 150 mmHg (avec la nimodipine IVSE).

Antiémétique

Métoclopramide (PRIMPÉRAN) 10 mg × 2/j en IV.

Antiulcéreux

Oméprazole (MOPRAL) 40 mg × 2/j en IV.

Anticomitial

En préventif, par exemple : benzodiazépine, clonazépam (RIVOTRIL) 1 amp. de 1 mg/12 h IVSE.

Lutte contre les facteurs d’HTIC

• Laxatifs.

• Antitussifs si besoin.

Surveillance

Elle est indispensable, doit être rapprochée, médicale et paramédicale.

• Pouls, tension artérielle, conscience, pupilles toutes les 2 h.

• Examen neurologique par un médecin 2 fois/j, recherchant un déficit focal.

La surveillance est aussi paraclinique : scanner cérébral à la moindre aggravation de l’examen neurologique, à la recherche d’un spasme artériel, d’une récidive hémorragique ou d’une hydrocéphalie.

INHIBITEUR CALCIQUE SÉLECTIF DU CANAL CALCIQUE LENT

Nimodipine

PROPRIÉTÉS

Inhibiteur calcique sélectif du canal calcique lent, ayant un effet vasodilatateur supérieur aux autres inhibiteurs calciques.

Absorption rapide, effet de premier passage hépatique, fixation aux protéines plasmatiques, demi-vie de 2 h, élimination biliaire.

INDICATIONS

Prévention et traitement du vasospasme des artères cérébrales secondaire à une hémorragie méningée.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse : innocuité non démontrée.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Utiliser avec prudence la forme injectable en cas d’insuffisance hépatique, d’insuffisance cardiaque ou de troubles de conduction.

Utiliser avec prudence en cas d’œdème cérébral ou d’HTIC.

EFFETS SECONDAIRES

Céphalées, rougeur du visage, troubles digestifs, diminution modérée de la tension artérielle, élévation transitoire des transaminases.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Association contre-indiquée : disulfirame (soluté injectable contenant de l’alcool).

Associations déconseillées : autres inhibiteurs calciques, méthyldopa, dantrolène injectable.

Classification des hémorragies méningées selon leur gravité (Hunt et Hess)

GRADE	SYMPTOMATOLOGIE
I	Syndrome méningé modéré isolé.
II	Syndrome méningé intense isolé sans signes focaux (sauf éventuellement un déficit d’un nerf crânien).
III	Troubles modérés de la conscience (obnubilation, somnolence) et/ou signes focaux frustes.
IV	Troubles sévères de la conscience (stupeur) et/ou troubles neurovégétatifs et/ou déficit neurologique focal franc.
V	Coma profond, décérébration sévère, apparence moribonde.

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE PAR RUPTURE D’ANÉVRISME (2)

Traitement chirurgical

C’est le traitement curatif. Il permet d’exclure l’anévrisme pour prévenir des complications (nouveau saignement, spasme) dont le pronostic est toujours grave.

Principe

Exclusion de l’anévrisme par pose d’un clip sur son collet. Cela nécessite de l’avoir repéré sur l’artériographie.

NB : Il est conseillé d’effectuer l’intervention neurochirurgicale sous nimodipine.

Quand opérer ?

La réponse à cette question reste toujours débattue. Cependant, la plupart des équipes préconisent :

Dans les grades I, II ou III (Hunt et Hess)

Un traitement précoce de l’anévrisme, dans les 48 à 72 h. La présence chez ces patients d’une hémorragie cérébro-méningée pousse à avancer l’intervention afin d’évacuer l’hématome intraparenchymateux dans le même temps.

Dans les grades IV

Certains préfèrent repousser l’intervention curative en fonction de la récupération.

Contre-indications opératoires

• Âge supérieur à 70 ans.

• Forme très grave.

Neuroradiologie interventionnelle

C’est l’exclusion de l’anévrisme, à l’aide d’un cathéter endovasculaire, par mise en place d’un ballonnet gonflable ou en déposant des micropores métalliques au sein du sac anévrismal.

Elle est pratiquée par certains centres spécialisés. Ses indications se font en fonction de l’aspect de l’anévrisme à l’artériographie (taille, collet).

SCORE DE GLASGOW

Largement utilisé en pratique courante c’est un moyen simple et rapide d’évaluer un patient comateux et d’en assurer la surveillance.

Score de Glasgow

ACCIDENT ISCHÉMIQUE CONSTITUÉ (AIC) – PHASE AIGUË (1)

Le but du traitement est, à la phase aiguë, de limiter l’extension des lésions et d’assurer la survie du patient.

Mesures initiales

Hospitalisation en urgence

Patient adressé par le SAMU, le SMUR, les pompiers ou un service d’urgences.

Hospitalisation effectuée en service de neurologie ou en unité de soins intensifs de neurologie vasculaire, surtout pour les patients présentant un AIC en cours de constitution ou d’importance modérée (pour lesquels la rapidité et la qualité des soins peuvent permettre une meilleure récupération).

Le patient est immédiatement examiné et pris en charge.

Examens complémentaires immédiats

• Hémogramme, ionogramme, créatinine, hémostase, D-dimères et troponine.

• Hémocultures si fièvre et systématiques si valve cardiaque.

• ECG (si IDM, prise en charge en cardiologie), radio de thorax.

• Scanner cérébral sans injection en urgence, IRM cérébrale.

• É cho-Doppler cervical (± transcrânien).

Traitement symptomatique

Mesures générales

Surveillance en unité de soins intensifs neurovasculaires (USINV) médicale (National Institute of Health Stroke Score : NIHSS) et infirmière : pouls, pression artérielle et SaO₂/h, température et glycémie capillaire/6 h, diurèse/j à adapter ensuite.

Voie veineuse périphérique (non systématique) : sérum physiologique sauf contreindication. Éviter la sonde urinaire. Recherche de troubles de la déglutition avant la première alimentation. Si AIT, ou AIC modéré, alimentation normale. Si AIC sylvien ou syndrome de Wallenberg, à jeun 24 à 48 h puis sonde nasogastrique.

Mesures neuroprotectrices

Lutte contre l’hypoxie : Assurer une ventilation efficace : libération des voies aériennes supérieures et si besoin intubation et ventilation assistée.

Lutte contre l’hyperthermie : paracétamol si température > 38 °C.

Lutte contre l’hyperglycémie : perfusion avec sérum physiologique et insulinothérapie si glycémie ≥ 10 mmol/L.

Lutte contre l’hypoperfusion cérébrale

Position à plat jusqu’à la réalisation de l’écho-Doppler cervical sauf si encombrement respiratoire ou troublesde la vigilance importants. Dans ce dernier cas, préférer surélévation de la tête de 30°. En l’absence de sténose avec retentissement hémodynamique, le patient peut être levé ou mis au fauteuil. S’il existe un retentissement hémodynamique, le lever doit être progressif (durée variable suivant le patient).

Respecter l’HTA sauf si > 220/120 mmHg (cf. Traitement de l’hypertension artérielle).

Lutte contre l’HTIC

Surélever la tête du plan du lit, restriction hydrique, traitement symptomatique des vomissements.Exceptionnellement, agents hyperosmolaires. Pas de corticoïdes.

Si nécessaire (AIC œdémateux du cervelet ou infarctus malin sylvien) discuter d’un geste neurochirurgical.

Si crise d’épilepsie, traitement antiépileptique d’action rapide.

Prévention des complications thromboemboliques

Lever précoce si possible et héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à doses préventives, par ex. : daltéparine sodique (FRAGMINE) 5 000 UI/j en SC.

Troubles du rythme (AC/FA) :

– FC < 120/min et bonne tolérance : surveillance simple ;

– FC >120/min et/ou mauvaise tolérance : ralentir la fréquence cardiaque par digoxine 1/2 à 1 amp. IVL puis digoxine 1/2 à 1 cp./j selon la fonction rénale associé à un traitement de l’insuffisance cardiaque ;

– réduction spontanée de laFA ou FA<6 h prouvée : dose de charge d’amiodarone.

Mobilisation

• Nursing, soins cutanés.

• Kinésithérapie précoce : mobilisation passive des membres paralysés afin d’éviter les rétractions tendineuses.

ACCIDENT ISCHÉMIQUE CONSTITUÉ (AIC) – PHASE AIGUË (2)

Contrôle de la pression artérielle (PA)

Principes

Pas de traitement antihypertenseur de manière systématique à la phase aiguë, même en cas d’hypertension artérielle. Il faut maintenir une PA suffisante afin d’éviter une extension des territoires ischémiés. Maintenir le traitement antihypertenseur antérieur si les chiffres tensionnels ne sont pas trop bas. Ne rajouter un traitement que si la PA est très élevée : PAs > 220 ou PAd > 120 mmHg. La baisse de la PA doit alors être toujours progressive et modérée (PA_S > 140 mmHg).

Traitement antihypertenseur

• Pour la thrombolyse, la pression doit être contrôlée (PAs <185 mmHg ou PAd < 110 mmHg) ; on utilise la voie IVSE : nicardipine (LOXEN) en débutant par 1 mg/h ou urapidil (EUPRESSYL), labétalol (TRANDATE).

Si pas de thrombolyse, respect de l’HTA sauf si > 220/120 mgHg

Surveillance

PA horaire (USINV).

Traitement thrombotique

Traitement antiagrégant plaquettaire

Il ne se conçoit qu’après la réalisation d’un scanner cérébral éliminant un AVC hémorragique.

Aspirine 160 à 300 mg/j per os ou IVD. Par exemple : aspirine (ASPÉGIC), 250 mg.

Si contre-indication à l’aspirine : clopidogrel (PLAVIX) 4 cp. à l’arrivée puis 1 cp./j.

Traitement anticoagulant

À n’envisager qu’après la réalisation d’un scanner cérébral ayant éliminé un processus hémorragique et confirmant la nature ischémique pure de l’accident vasculaire.

Indications et contre-indications

Leur respect est essentiel. Cf. tableau.

Modalités

HBPM à dose curative, adaptée au poids. Faire dosage de l’activité anti-Xa si insuffisance rénale ou sujet âgé (cible de 0,5, à 1).

Héparine standard IVSE, si prothèse valvulaire mécanique ou contre-indication aux HBPM, les premiers jours puis relais par héparine calcique (CALCIPARINE) SC en 2 à 3 inj./j pour obtenir un TCA entre 1,5 à 2 fois le témoin.

À distance, relais par antivitamines K ou antiagrégants plaquettaires selon l’étiologie.

En cas de fibrillation auriculaire, le délai d’introduction du traitement anticoagulant est variable :

– dès l’arrivée, si lésion ischémique peu étendue et sans composante hémorragique avec relais par AVK (COUMADINE) à partir de J7 avec INR cible entre 2 et 3 ;

– plus tardivement si transformation hémorragique ou hématome intrainfarctus ; retarder alors de plusieurs semaines jusqu’à disparition du saignement en proposant initialement uniquement HBPM à dose préventive.

Si AIC étendu avec saignement minime ou absent, associer aspirine et HBPM préventif et scanner de contrôle à J7. Si la clinique est stable et s’il n’y a pas de transformation hémorragique : relais par AVK.

Il faut toujours bien peser le rapport bénéfice/risque.

ACCIDENT ISCHÉMIQUE CONSTITUÉ (AIC) – PHASE AIGUË (3)

Surveillance rapprochée

Surveillance clinique et de l’hémostase (TCA, activité anti-Xa).

Tout AIC s’aggravant sous anticoagulant doit faire pratiquer un scanner cérébral à la recherche d’une transformation hémorragique de l’infarctus. Il faudra dans ce cas arrêter le traitement.

Traitement thrombolytique intraveineux par voie générale

Uniquement pour les patients hospitalisés en USINV.

Effet favorable démontré pour le traitement de l’infarctus cérébral de moins de 4 h 30.

Il faut avoir éliminé une contre-indication et connaître l’heure de début.

La pression artérielle doit être contrôlée (PA_S < 185 mmHg et PA_D < 110 mmHg), le score NIHSS < 23.

Modalités

Altéplase (ACTILYSE) 0,9 mg/kg (max : 90 mg) ; 10 % en bolus d’une minute et le reste IVSE sur 1 heure, Sur 2^e voie veineuse et si < 270^e min après l’installation des troubles.

Surveillance des constantes et score NIHSS/15 min pendant 2 h puis /30 min pendant 6 h puis /h pendant 16 h.

Traitement anticoagulant à la phase aiguë d’un accident ischémique constitué

CONTRE-INDICATIONS	Présence d’une hémorragie au scanner cérébral. Présence de troubles de conscience, score NIHSS > 15. Infarctus massif et/ou œdème cérébral important au scanner. Contre-indications générales des anticoagulants : – ulcère gastroduodénal évolutif, – trouble de l’hémostase, – HTA non équilibrée, – grand âge (> 70 ans).
INDICATIONS RECONNUES	Infarctus secondaire à une embolie d’origine cardiaque (sauf endocardite infectieuse et myxome de l’oreillette gauche). Sténose ou occlusion athéromateuse intra ou extracrânienne associée à un retentissement hémodynamique au Doppler ou révélée par des AIT répétés ou un déficit neurologique en progression. Dissection artérielle carotidienne ou vertébrale. Thrombose veineuse cérébrale.

NOTES

ACCIDENT ISCHÉMIQUE TRANSITOIRE (AIT)

Définition : un AIT est un épisode bref de dysfonctionnement neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie.

Le pronostic immédiat est donc spontanément favorable. Le traitement aura comme objectif de prévenir la survenue d’un accident ischémique constitué [1].

Hospitalisation en urgence

Au mieux dans un service de neurologie, ou en unité de soins intensifs (AIT récidivants).

Traitement symptomatique

• Repos au lit strict tant que le Doppler n’a pas éliminé une sténose carotidienne serrée.

• Contrôle de la tension artérielle : selon les mêmes modalités que pour un accident constitué.

Bilan étiologique

Imagerie cérébrale

Scanner ou IRM cérébrale systématique (avec diffusion) : élimine un diagnostic différentiel ou un accident constitué ayant régressé rapidement.

Bilan cardiovasculaire

• ECG, radiographie thoracique, Holter ECG.

• Écho-Doppler des artères cervicales et transcrânien si possible.

• Échocardiographie transthoracique et éventuellement transœsophagienne.

Autres examens complémentaires

• Hémogramme, plaquettes, VS, glycémie, bilan lipidique, hémostase, CPK.

• Selon l’orientation étiologique (sujet jeune) : ponction lombaire, protéine C et S, bilan immunologique, etc.

Traitement d’urgence

Anticoagulants à la phase aiguë

Ils ne doivent être introduits qu’après :

– une tomodensitométrie cérébrale pour éliminer un processus hémorragique ;

– avoir éliminé les contre-indications des anticoagulants.

Indications

AIT en rapport avec :

– une embolie d’origine cardiaque ;

– une sténose carotidienne serrée en attendant l’intervention ;

– des lésions athéromateuses sévères inopérables (siphon carotidien ou du tronc basilaire) ;

– une dissection carotidienne ou vertébrale, AIT récents récidivants.

Modalités

HBPM ou héparine sodique (HÉPARINE CHOAY) 400 UI/kg/j IVSE (TCA entre 2 et 2,5 fois le témoin).

Noter que ce traitement n’a jamais fait clairement la preuve de son efficacité.

Endartériectomie

• À la phase aiguë : à envisager très rapidement après une artériographie en cas d’AIT récidivants à fréquence rapprochée en rapport avec une sténose carotidienne > 70 % selon NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarteriectomy Trial). Le geste n’est pas recommandé si l’AIT est survenu plus de 6 mois auparavant.

• En cas de sténose entre 50 et 69 %, l’endartériectomie peut être envisagée ; surtout s’il s’agit d’un homme, si l’âge est supérieur à 75 ans et si le patient a eu des symptômes hémisphériques [2].

Traitement préventif

Cf. Accident ischémique cérébral : prévention secondaire.

Il dépend de la cause de l’AIT.

• Athérosclérose (70 %) : aspirine en première intention à la dose de 300 mg/j, clopidogrel (PLAVIX) : 1 cp./j en 2^e intention.

• Cardiopathie emboligène (20 %) : relais de l’héparinothérapie par les AVK.

• Il faut bien sûr traiter les différents facteurs de risques cardiovasculaires associés.

ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES

Clopidogrel

Dipyridamole + acide acétylsalicylique

PROPRIÉTÉS

Inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire et de la libération de certains facteurs plaquettaires, entraînant un allongement du temps de saignement dès le 2^e j.

Résorption rapide, élimination urinaire.

INDICATIONS

Prévention secondaire des accidents ischémiques cérébraux (PLAVIX et ASASANTINE LP). Prévention des accidents ischémiques majeurs, notamment coronariens, chez les patients présentant une artérite des membres inférieurs (stade de claudication intermittente) pour le PLAVIX.

CONTRE-INDICATIONS

Syndromes hémorragiques, ulcère évolutif.

Troubles de l’hémostase avec allongement du temps de saignement.

Insuffisance hépatique sévère et hypersensibilité à la molécule pour le PLAVIX.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

PLAVIX : pas d’effets secondaires hématologiques, donc pas de surveillance biologique.

ASASANTINE LP : éviter chez l’asthmatique et le BPCO.

Grossesse et allaitement : innocuité non établie.

EFFETS SECONDAIRES

Dipyridamole et clopidogrel : cf. Cardiologie.

Dypiridamole + acide acétylsalicylique : céphalées, douleurs épigastriques, nausées, diarrhées, saignements.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Associations déconseillées : tout médicament anticoagulant, AINS, méthotrexate >15 mg/sem. et uricosuriques pour l’ASASANTINE LP.

Consensus

[1] Prise en charge diagnostique et traitement immédiat de l’accident ischémique transitoire de l’adulte, Anaes, 2004.

[2] Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire, HAS, 2008, www.has-sante.fr

ACCIDENT ISCHÉMIQUE CÉRÉBRAL (1) PRÉVENTION SECONDAIRE

Après un accident ischémique cérébral, qu’il soit constitué ou transitoire, il faut mettre en route un traitement préventif des récidives dès la fin de la phase aiguë. Le choix du traitement dépend de la cause de l’AVC mais aussi du terrain sur lequel il survient, en mesurant les bénéfices par rapport aux effets secondaires [1].

Traitement des facteurs de risque

• Traitement d’une hypertension artérielle principalement (premier facteur de risque des AIC). L’objectif est une pression artérielle < 140/90 mmHg (130/80 mmHg si diabète ou insuffisance rénale). À moduler si sténose carotidienne > 70 % ou occlusion d’une artère cervicale ou intracrânienne. S’assurer du contrôle de la pression artérielle. On peut choisir des diurétiques thiazidiques ou une association de diurétiques thiazidiques et inhibiteurs de l’enzyme de conversion.

• Arrêt du tabac.

• Arrêt de la pilule œstroprogestative (contraception par progestatif seul possible) et du traitement hormonal substituti.

• Traitement d’une hyperlipidémie ou traitement hypocholestérolémiant y compris chez le normocholestérolémique en cas d’autre antécédent cardiovasculaire (accident coronarien, artériopathie des membres inférieurs). Objectif : LDL cholestérol < 1 g/L.

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