7. Nerfs crâniens
L’œil 1 – pupilles, acuité visuelle, champ visuel
Données de base
Il est possible de distinguer dans l’examen :
1. l’aspect général de l’œil ;
2. les pupilles ;
3. l’acuité visuelle ;
4. le champ visuel ;
5. le fond d’œil (voir le chapitre suivant).
Les pupilles
La réponse pupillaire à la lumière
■ Voie afférente : le nerf optique.
■ Voie efférente : composante parasympathique du III des deux côtés.
Réaction d’accommodation
■ Voie afférente : provient des lobes frontaux.
■ Voie efférente : comme pour la réponse à la lumière.
Acuité visuelle
Des anomalies peuvent résulter de :
■ problèmes oculaires, tels qu’une cataracte marquée (opacités du cristallin). Cela n’est pas corrigeable avec des verres, mais est facilement identifié avec l’ophtalmoscope ;
■ problèmes optiques : anomalies de la distance focale du système de mise au point oculaire, appelée communément « vision de loin » et « vision de près ». Cela peut être corrigé par des verres ou en demandant au patient de regarder à travers un trou d’aiguille ;
■ anomalies de la vision d’origine rétinienne ou rétrobulbaire qui ne peuvent pas être corrigées à l’aide de lentilles. Les causes rétiniennes sont souvent visibles à l’ophtalmoscopie.
Il est essentiel de tester l’acuité avec les lunettes de correction du patient.
Le champ visuel
En raison de l’organisation des voies visuelles, différentes formules d’anomalies du champ visuel résultent de lésions de siège différent. Les voies visuelles normales sont figurées dans la figure 7.1.
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| Figure 7.1. |
Le champ visuel est décrit du point de vue du patient.
Un défaut du champ visuel est dit « homonyme » si la même partie du champ visuel est atteinte dans les deux yeux. Le déficit peut être congruent (l’amputation du champ visuel des deux yeux correspond exactement) ou incongruent (l’amputation du champ visuel des deux yeux ne correspond pas exactement)
L’examen du champ visuel est très utile pour localiser une lésion (tableau 7.1). Le champ visuel normal est très différent selon le type du stimulus. Le champ visuel pour des objets en mouvement ou pour de grands objets est plus étendu que pour des objets immobiles ou de petits objets. Le champ visuel normal pour la reconnaissance d’objets colorés est plus limité que pour la vision monochromatique. Il est utile de vérifier cela sur vous-même. Regardez droit devant vous à distance et étendez vos membres supérieurs de côté. Remuez vos doigts et, en gardant vos membres supérieurs étendus, ramenez-les progressivement en avant jusqu’à ce que vous voyiez vos doigts en mouvement. Répétez cela en tenant un petit objet blanc puis un objet rouge jusqu’à ce que vous perceviez qu’il est rouge. Vous pourrez ainsi apprécier la différence du champ visuel pour ces stimuli différents.
| Type du déficit du champ visuel | Siège de la lésion |
|---|---|
| Déficit monoculaire | Préchiasmatique |
| Déficit bitemporal | Chiasmatique |
| Déficit homonyme | Rétrochiasmatique |
| Déficit homonyme congruent | Après le corps genouillé latéral |
Aspect général de l’œil
Ce qu’il faut faire
Regardez les yeux du patient et notez toute différence entre les deux côtés.
Regardez les paupières ; notez particulièrement une asymétrie :
■ si une paupière est plus basse que normalement, cela s’appelle un ptôsis ; il peut être partiel ou complet si l’œil est clos ;
■ si une paupière est plus haute que normalement, habituellement au-dessus du bord supérieur de l’iris, il s’agit d’une rétraction de la paupière.
Regardez la position de l’œil. Y a-t-il une protrusion (exophtalmie) ou l’œil apparaît-il enfoncé (enophtalmie) ? Si vous pensez à une exophtalmie, cela est confirmé si le devant du globe oculaire peut être vu lorsque l’on regarde d’en haut.
Ce que cela signifie
■ Ptôsis. Causes habituelles : congénitale, syndrome de Horner (ptôsis toujours partiel), paralysie du III (ptôsis souvent complet) [voir plus bas] ; chez les sujets âgés, le muscle releveur de la paupière supérieur peut devenir faible ou être détaché de la paupière, provoquant un ptôsis lié à l’âge. Causes plus rares : myasthénie (ptôsis souvent variable), myopathie.
■ Exophtalmie. Causes habituelles : le plus souvent dysthyroïdie – associée à une rétraction de la paupière. Rarement : masse rétro-orbitaire.
■ Enophtalmie : composante du syndrome de Horner (voir plus bas).
Les pupilles
Que faire chez un patient conscient
(Pour les modifications pupillaires chez un patient inconscient, voir le chapitre 27.)
Regardez les pupilles :
■ sont-elles de tailles égales ?
■ ont-elles des contours réguliers ?
■ existe-t-il des corps étrangers (par exemple implant du cristallin) dans la chambre antérieure ?
Illuminez un œil avec une lumière vive :
■ observez la réaction de cet œil – réflexe direct – puis recommencez et regardez la réaction de l’autre œil – réflexe consensuel ;
■ assurez-vous que le patient regarde dans le lointain et ne fixe pas la lumière ;
■ recommencez avec l’autre œil
Placez votre index 10 cm devant le nez du patient. Demandez au patient de regarder dans le lointain puis votre doigt.
Regardez les pupilles pour observer leur réaction à l’accommodation.
Autres tests
Le test lumineux oscillant
Ce qu’il faut faire
Illuminez un œil puis l’autre à environ 1 s d’intervalle. Balancez la lumière de façon répétée entre les deux yeux. Observez les réponses pupillaires lorsque l’œil est éclairé.
Ce que vous trouvez et ce que cela signifie
■ La pupille se contracte chaque fois qu’elle est éclairée : normal.
■ D’un côté la pupille se contracte lorsqu’elle est éclairée, tandis que l’autre pupille se dilate lorsqu’elle est éclairée ; il existe un déficit relatif de l’afférence pupillaire du côté qui se dilate : pupille de Marcus Gunn.
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