Valve nasale

La valve nasale constitue un élément dynamique essentiel de la pyramide nasale située entre le vestibule narinaire et la fosse nasale (figure 6-1).

6.1 A. Coupe horizontale au niveau de la partie inférieure du cartilage triangulaire : la région de la valve (1) forme un espace allongé dont la partie antérieure constitue la valve nasale proprement dite (2). B. La plica nasi (3) et le bord inférieur des tissus mous qui la relient à l’orifice piriforme (4) forment le limen nasi.

La valve nasale est limitée :

La valve nasale intervient dans la régulation du courant aérien dont la direction est déterminée par le vestibule narinaire. En coupe, la région valvaire forme un espace allongé qui constitue le segment le plus étroit des fosses nasales ; sa partie supérieure rétrécie forme un angle qui constitue la valve interne proprement dite. Ainsi est créée une résistance qui se comporte comme un véritable rhéostat, limitant durant l’inspiration le flux aérien dont la direction est déterminée par le vestibule narinaire.

Muscles dilatateurs des narines

Les muscles dilatateurs propres des narines interviennent dans la phase inspiratoire et permettent une ouverture active de la valve. L’ouverture manuelle de la valve peut se faire par la manœuvre de Cottle qui consiste à attirer la joue en dehors au niveau du sillon nasogénien (figure 6-2A, B), ou en écartant le bord inférieur du cartilage triangulaire avec un stylet. Ces manœuvres procurent une amélioration de la ventilation nasale lorsque l’angle valvaire est trop fermé, ce qui est en faveur d’une anomalie au niveau de la valve : le test de Cottle est dit positif. En revanche, le test de Cottle est négatif en cas de fonctionnement normal ou en cas d’obstruction nasale liée à une autre origine ; mais il peut exister de faux négatifs liés à l’existence de brides ou de synéchies attirant le bord inférieur du cartilage triangulaire vers le septum.

6.2 Test de Cottle : ouverture de la région valvaire sous l’action des muscles dilatateurs.

Fonction de la valve nasale

La fonction de la valve peut être préalablement évaluée, au besoin après avoir coupé les vibrisses pour avoir une meilleure exposition de la région. La tête est penchée en arrière et, en se servant d’un coton-tige pour écarter délicatement la narine, on examine la valve interne, sa souplesse, son intégrité, la valeur de l’angle valvaire et les mouvements de son bord latéral au repos et lors de l’inspiration brutale.

L’observation des parois latérales permet de noter des anomalies externes telles que l’aspiration des parois latérales du nez avec parfois collapsus alaire associé. On recherchera l’existence de cicatrices muqueuses sous forme de synéchies ou de brides, ainsi que l’existence d’une déviation du bord antérieur septal.

La physiologie délicate de la valve interne peut être pertur bée par les différents gestes chirurgicaux : incisions, résections cartilagineuses, recul de l’arête nasale, ostéotomies de rapprochement, chacun de ces gestes pouvant modifier l’anatomie normale et, de ce fait, avoir un retentissement fonctionnel. La fonction normale de la valve doit être rétablie si les manœuvres opératoires y ont porté atteinte. Les greffes cartilagineuses, qui ont souvent pour but de reconstituer une anatomie normale, ont aussi un objectif fonctionnel (préventif ou de correction).

Volet ostéocartilagineux

Après ostéotomies latérales correctement faites et fracture haute, une nouvelle unité anatomique est créée, le volet ostéocartilagineux, quadrilatère dont chacun des côtés correspond à un geste chirurgical (figure 6-3).

6.3 Volet ostéocartilagineux. 1. Incision inter- ou intracartilagineuse. 2. Résection du bord antérieur septal. 3. Ostéotomie latérale. 4. Ostéotomie haute.

Ce volet ostéocartilagineux est composé :

Après ostéotomie latérale et fracture haute, le volet ostéocartilagineux devient mobile et peut être luxé vers le septum. Mais lorsque les os du nez sont convexes et la fracture haute incomplète, ou trop haute, le degré de déplacement du volet osseux est limité par rapport à celui du volet cartilagineux qui, du fait de sa consistance élastique et de l’affaiblissement de ses connexions osseuses, a une tendance plus grande à se rapprocher du septum (figure 6-4).

6.4 Le cartilage triangulaire se rapproche davantage du septum après résection du « T » septal et ostéotomies latérales.

L’inclinaison du cartilage triangulaire par rapport au septum, qui correspond à l’angle de la valve nasale, est normalement de 10 à 15°. Cet angle peut être réduit par la suppression du « T » septal, mais aussi à cause de l’élasticité du cartilage qui facilite son rapprochement du septum.

La préservation de la fonction, donc du support assuré par le cartilage triangulaire, dépend :

Causes de collapsus du tiers moyen

Évaluation lors de l’examen préopératoire

Un collapsus du tiers moyen peut être observé lorsqu’une voûte cartilagineuse étroite est associée à une voûte osseuse plus large, ou lorsque les os du nez sont convexes et qu’il existe, avant opération, un aspect en « V » inversé, c’est-à-dire une démarcation nette entre les os du nez et les cartilages triangulaires. La palpation met en évidence une convexité du bord inférieur des os du nez qui se poursuit par un rétrécissement de la voûte cartilagineuse, s’accentuant vers la ligne médiane. On peut aussi noter lors de l’inspiration une tendance au collapsus des cartilages triangulaires. La palpation de la jonction os nasal-cartilage triangulaire montre, lorsqu’on passe le doigt de haut en bas, une convexité du bord inférieur de l’os nasal contrastant avec la dépression immédiatement sous-jacente.

Il est important d’apprécier la longueur des os du nez, l’aspect de la peau et des cartilages triangulaires. Des os du nez courts réduisent le support osseux. Une peau fine, des cartilages triangulaires concaves et faibles constituent des facteurs favorisants de collapsus qui peuvent agir isolément ou en association (figure 6-5)

6.5 Os du nez très courts : après résection du « T » septal et ostéotomies latérales, le cartilage triangulaire dispose d’un support osseux encore plus affaibli. Le risque de collapsus augmente.

Évaluation pendant l’intervention

Certains gestes opératoires créent un affaiblissement du support des cartilages triangulaires, favorisant le collapsus avec déformation en « V » inversé (figure 6-7):

– la désinsertion, la déchirure des cartilages triangulaires par une action agressive de la râpe, ou une résection excessive de ces cartilages qui peut entraîner une dépression du tiers

– moyen ;

– une ostéotomie trop haute ;

– la résection d’une bosse excessive, notamment sur un nez large (figure 6-6) ;

– un décollement cutané préalable trop étendu sur la surface des os du nez.

6.6 Cette bosse nasale présente à sa face postérieure un bord antérieur septal très élargi. Le risque de collapsus des cartilages triangulaires devient dans ce cas plus grand en l’absence de reconstruction du toit.

6.7 Les différentes causes de collapsus du tiers moyen.

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