1. il est difficile de déterminer à partir de quel moment une modification de l’humeur cesse d’être normale pour devenir pathologique (autrement dit comment différencier en situation transculturelle l’affect dépressif de la maladie dépressive) ;

2. les critères diagnostiques utilisés dans les études épidémiologiques varient ;

3. les techniques d’échantillonnage diffèrent ;

4. les modalités « non occidentales » de souffrance dépressive ne sont pas toujours prises en compte ;

5. la question de la validité du diagnostic dans différents groupes culturels a été peu étudiée.

1. prendre en compte le matériel anthropologique et ethnographique existant pour la conception de l’étude ;

2. développer des glossaires et des définitions opérationnelles des symptômes et catégories diagnostiques à étudier ;

3. sélectionner les symptômes pertinents à partir d’une analyse multivariée et non à partir de catégories diagnostiques considérées comme pertinentes a priori ;

4. utiliser des méthodologies similaires dans les différents contextes.

Validation transculturelle des instruments standardisés

Les instruments psychométriques standardisés sont fréquemment utilisés en situation transculturelle, que ce soit dans une approche dimensionnelle ou catégorielle. Pourtant, la question de la validité transculturelle de ces instruments est rarement abordée, et souvent ceux-ci sont simplement traduits. Trois étapes sont nécessaires à la validation transculturelle des instruments de mesure en santé mentale1. En premier lieu se pose la question de la traduction de l’instrument, et de la vérification de son équivalence. Flaherty et coll. (1988, p. 258) ont écrit cinq niveaux d’équivalence devant être respectés entre l’instrument original et sa traduction :

Ces concepts d’équivalence sont particulièrement complexes : l’équivalence sémantique, par exemple, nécessite souvent bien plus qu’une simple traduction : il faut alors trouver une équivalence de sens au travers d’une expression, mais dans certains cas cela n’est pas suffisant et la situation décrite dans un item n’existe pas dans la culture considérée. Il faut alors utiliser d’autres situations en préservant l’objectif et le sens visé (Guillemin et coll., 1993). Certaines cultures par exemple n’encouragent pas la description du comportement par des adjectifs, ni par l’usage des termes « vrai/faux » (Marsella et coll., 1985). De manière pratique Sartorius et Janca (1996) ont précisé la méthodologie adoptée par l’OMS, laquelle repose sur les travaux de Brislin (1986) et sur sept étapes :

Van Ommeren et coll. (1999) ont proposé un guide de traduction (translation monitoring form) relativement simple qui permet d’améliorer la qualité de celle-ci.

La deuxième étape est celle de la vérification empirique de la validité de l’instrument : validité de contenu, validité concomitante, validité de construit et fidélité, lesquelles nécessitent des procédures spécifiques (Haccoun, 1987 ; Vallerand, 1989). Enfin, la troisième étape nécessite d’établir des normes qui soient adaptées au contexte culturel.

Une homogénéisation des catégories

On voit la difficulté et la complexité de cette démarche. Pourtant, elle n’apparaît pas suffisante. En effet, cette méthodologie ne prend pas en compte les données anthropologiques sur l’expérience vécue par les sujets souffrant de troubles psychiques, autrement dit, elle perpétue l’opposition forme/contenu qui sous-tend les conceptions biomédicales occidentales de la maladie mentale. Nous souscrivons en cela aux propos de Guarnaccia et coll. (1990, p. 1455) : « La validité transculturelle ne peut exister que si les catégories locales de l’expérience vécue sont intégrées dans les schémas d’évaluation. Sans cela, la recherche restera une sorte de manière coloniale d’imposer des catégories d’expérience occidentales, certaines étant partagées mais beaucoup présentant d’importantes différences ». Ceci explique que les résultats de ces travaux aillent généralement dans le sens d’une uniformité. Lorsque les différences sont discutées c’est souvent dans des termes réducteurs (pays développés vs en voie de développement) ou bien pour conclure à une trop grande complexité du matériel recueilli le rendant ininterprétable (Simon et coll., 1996). Selon Kirmayer et Minas (2000) : « L’absence d’attention portée aux variables sociales et culturelles ainsi qu’aux recherches ethnographiques sur les réalités sociales et culturelles de ces populations produit des données qui ne reflètent que pauvrement la réalité locale. »

Fiabilité versus validité

Pour certains chercheurs, l’homogénéité transculturelle apparente retrouvée à travers ces études pourrait ne constituer qu’un artefact sans validité culturelle dans les groupes étudiés (Canino et coll., 1997). La question de la fiabilité diagnostique, c’est-à-dire l’exigence d’une cohérence diagnostique entre cliniciens concernant un même patient, est centrale dans la psychiatrie occidentale moderne, et notamment dans le DSM (Kirk et Kutchins, 1998), reléguant au second plan la question de la validité culturelle des catégories ainsi définies. Pourtant, comme le font remarquer non sans humour Lewis-Fernandez et Kleinman (1995) : « Le manque de validité n’est pas compensé par la fiabilité. L’erreur d’identification d’une catégorie, même fiable, reste invalide ». Différents travaux ont mis en cause parfois sévèrement les résultats des études épidémiologiques réalisées en situation transculturelle au cours desquelles les conséquences de la situation transculturelle ont été insuffisamment prises en compte. Guarnaccia et coll. (1990) ont par exemple passé en revue les études épidémiologiques disponibles sur la santé mentale des Puerto-Ricains et d’autres Hispano- Américains à New York . Celles-ci montraient une prévalence de troubles mentaux beaucoup plus élevée que pour les autres communautés. Différents travaux réalisés ultérieurement (Canino et coll., 1987 ; 1997) ont montré que ces différences étaient reliées à des facteurs sociodémographiques et qu’il existait des variations importantes parmi les sous-groupes d’Hispano-Américains (selon leur région d’origine et leur région de résidence aux États-Unis par exemple).