Introduction

La ménopause est techniquement définie comme l’arrêt définitif des menstruations, bien que le terme soit couramment utilisé pour désigner les manifestations cliniques et les conséquences de l’insuffisance ovarienne. La ménopause est un événement physiologique dans la vie de toutes les femmes. Les manifestations cliniques et les conséquences varient en nature et en intensité. L’âge de début est génétiquement prédéterminé et indépendant de facteurs tels que la race, l’éducation et le statut socioéconomique, ainsi que le poids, la taille et l’âge au moment de la dernière grossesse. Toutes les études s’accordent sur l’effet du tabagisme, qui avance la ménopause d’environ 1 an. L’âge moyen de la ménopause aux États-Unis est de 51 ans, et bien que la distribution statistique soit normale, avec un intervalle de confiance de 95 % entre 45 et 55 ans, environ 1 % des femmes deviennent ménopausées avant l’âge de 40 ans. La préménopause est la période pendant laquelle les femmes passent de l’âge de la procréation aux années postménopausiques ; elle dure habituellement 4 ans. L’espérance de vie moyenne aux États-Unis étant de 78 ans, la plupart des femmes vivent un tiers de leur vie dans l’état postménopausique. Aux États-Unis, le nombre de femmes âgées de plus 50 ans serait d’environ 60 millions.

Étiologie et pathogénie

C’est l’insuffisance ovarienne qui conduit à la ménopause (figure 119.1). La fonction ovarienne diminue plusieurs années avant l’arrêt définitif des menstruations. Le nombre de follicules ovariens et la production, par les cellules folliculaires, de la glycoprotéine inhibine, dont la fonction est d’inhiber la production pituitaire de la folliculostimuline (FSH), diminue avec l’âge, ce qui augmente ainsi la sécrétion de FSH. Puisque la libération de FSH est principalement contrôlée par l’inhibine, le dosage de la FSH n’est pas utile à la détermination des doses thérapeutiques des estrogènes de remplacement après la ménopause ; les taux de FSH restent élevés, même après l’administration de fortes doses d’estrogènes. La granuleuse et les cellules thécales dégénèrent, la sécrétion d’estradiol ovarien déclinant nettement près de 1 an avant la ménopause, alors que les cellules stromales continuent à produire les androgènes, l’androstènedione et la testostérone.

Figure 119.1 Les changements hormonaux pituitaires ou ovariens de la ménopause.

Certaines femmes ( jusqu’à 1 %) peuvent être atteintes d’insuffisance ovarienne prématurée, c’est-à-dire une insuffisance ovarienne avant l’âge de 40 ans, des anomalies du chromosome X étant en cause dans la plupart des cas. Chez les femmes ayant des antécédents familiaux de ménopause précoce, le risque de ménopause avant l’âge de 46 ans est multiplié par 6, avec la plus forte association observée chez les femmes qui avaient une mère ou des sœurs ménopausées avant l’âge de 40 ans. L’ablation chirurgicale des ovaires et la chimiothérapie peuvent provoquer une ménopause et les symptômes postménopausiques associés.

Tableau clinique

Bien que les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale soient couramment associées à l’état postménopausique, le changement de la longueur du cycle menstruel est l’un des premiers signes de ménopause. Conséquence de l’affaiblissement de la fonction ovarienne, ce changement de la longueur du cycle s’explique par l’augmentation du nombre de cycles anovulatoires et peut survenir jusqu’à 4 ans avant la ménopause.

Les bouffées de chaleur, dont souffrent 50 % des femmes, sont probablement dues à un changement dans la thermorégulation hypothalamique sous le contrôle du système nerveux central. La fréquence et la gravité de ce symptôme sont liées à l’ampleur des variations du taux d’estrogènes ; plus grande est la variation du taux d’estrogènes, plus fréquentes et plus graves sont les bouffées de chaleur. La fréquence des bouffées diminue avec le temps ; 4 ans après la ménopause, seulement 20 % des femmes signalent encore ces symptômes. L’obésité conduit à moins de plaintes de bouffées de chaleur, étant donné l’aromatisation périphérique accrue de l’androstènedione en estrone dans les tissus adipeux.

La sécheresse vaginale et une atrophie génito-urinaire sont des plaintes fréquentes de la femme en préménopause. L’insuffisance estrogénique peut entraîner une atrophie de l’épithélium vaginal, provoquant des démangeaisons, de légères pertes vaginales, de la dyspareunie et même des saignements vaginaux (figure 119.2). Une diminution de la libido a également été associée à la ménopause. La réduction de la teneur en collagène associée au manque d’estrogène peut conduire à la perte du soutien des parois du vagin et de l’utérus. D’autres symptômes liés au déficit d’estrogènes sont les troubles urinaires : besoins urgents et fréquents, nycturie, dysurie et atrophie des tissus épithéliaux des voies urinaires inférieures.

Figure 119.2 Exemple de tissu affecté par la ménopause.

La ménopause est également associée à des changements de poids et de la masse grasse totale. Une étude randomisée du groupe Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions a montré que les femmes sous hormonothérapie substitutive grossissaient moins que celles traitées par un placebo. Un déplacement moindre de la graisse du corps vers la zone abdominale a également été noté, cette forme d’obésité étant associée à un plus grand risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaires.

Les autres symptômes sont notamment les insomnies, l’anxiété, une labilité de l’humeur et des tendances dépressives. On ignore si l’administration d’estrogènes, qui a permis d’améliorer de tels symptômes, agit directement sur le symptôme visé ou si l’atténuation des bouffées de chaleur permet aux femmes de mieux dormir et améliore ainsi les autres symptômes. Les migraines peuvent s’atténuer avec la ménopause, alors que les céphalées de tension restent généralement inchangées. Les fonctions cognitives peuvent également être affectées. Dans une étude, les scores des examens de l’état mental de femmes ménopausées prenant des estrogènes étaient significativement plus élevés que ceux des femmes qui n’en prenaient pas.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel pour les symptômes de la ménopause est étroit. Le diagnostic le plus courant supplémentaire à envisager est l’anxiété.