Marges d’exérèse et recommandations

12 Marges d’exérèse et recommandations



V. Chaussade, J.-F. Sei, B. Guillot



Introduction 113

Principes généraux 113

Carcinome basocellulaire 115

Carcinome épidermoïde cutané (CEC) 116

Mélanome cutané 117

Dermatofibrosarcome (DFS) 119

Carcinome à cellules de Merkel 119

Carcinomes annexiels 120

Conclusion 120

Références 120


Introduction


L’exérèse chirurgicale est le traitement de choix de la majorité des tumeurs cutanées malignes. Son objectif est d’assurer localement l’excision de toute la tumeur pour laquelle il existe le plus souvent une invasion infraclinique. Il est donc fondamental de pratiquer des marges de tissu apparemment sain autour des limites tumorales cliniques. Ces marges seront adaptées au risque d’invasion infraclinique, voire de micrométastases qui sont fonction du type de tumeur. Le contrôle histologique de la pièce opératoire est nécessaire pour valider le diagnostic oncologique et le caractère complet de l’exérèse sur les coupes examinées.


Après quelques rappels de principes généraux, nous aborderons les marges d’exérèse des principales tumeurs cutanées rencontrées dans la pratique courante.



Principes généraux




Marges de tissu sain


Les marges de tissu sain sont excisées tout autour de la tumeur latéralement et en profondeur pour éviter tout risque de tumeur résiduelle en cas d’invasion infraclinique pour les tumeurs à croissance de proche en proche voire de micrométastases pour les tumeurs à potentiel métastatique. Elles sont le plus souvent standardisées et réalisées « à l’aveugle » ou sont faites sur mesure grâce aux chirurgies micrographiques lorsque le risque d’invasion infraclinique est trop imprévisible.



Marges standardisées


Ces marges sont probabilistes. La dimension de la marge est corrélée à un pourcentage de chance d’avoir enlevé toute la tumeur ou au pourcentage jugé acceptable du risque de récidive. Ces marges ont été évaluées à partir de la littérature, lorsque le niveau de preuve est suffisant. Pour les tumeurs qui ont une malignité essentiellement locale avec une faible mortalité, le principal critère d’évaluation est le taux de récidive locale sur une période de suivi de 5 ans. L’analyse des études doit tenir compte de la méthode de calcul de ce taux de récidive. Pour les autres tumeurs, les critères classiques utilisés en cancérologie se surajoutent : taux de survie globale et de survie sans récidive, ainsi que survenue de complications. Dans les recommandations, le risque de récidive peut être également pondéré par les problèmes fonctionnels et/ou esthétiques posés par les marges chirurgicales.


Lorsque le niveau de preuve de la littérature est trop faible, les marges sont recommandées à partir de l’expérience clinique des experts. Elles sont alors élaborées par « accord professionnel ou accord d’experts ».



Marges « sur mesure » par chirurgies micrographiques (CM)


Lorsque l’étendue de l’invasion infraclinique devient trop incertaine, ces marges standardisées exposent à un risque trop élevé d’exérèse incomplète. Le contrôle histologique de tout le tissu péritumoral va guider l’exérèse : ce sont les chirurgies micrographiques. La CM de Mohs (CMM) a contribué à définir les marges standards par des études qui donnent des résultats en % d’exérèse complète en fonction de marges latérales réalisées en mm. Citons les travaux de l’équipe de Zitelli pour les carcinomes basocellulaires [1] et pour les carcinomes épidermoïdes cutanés [2].



Limites cliniques de la tumeur


Le dessin des limites cliniques de la tumeur est une étape fondamentale et indispensable, préalable au geste chirurgical. L’examen clinique de la tumeur doit être minutieux. Il doit être fait avant l’anesthésie locale qui peut modifier le relief ou la composante vasculaire de certaines tumeurs. Il est nécessaire que ce temps d’examen soit prévu et inclus dans le calcul du temps opératoire. L’examen doit être réalisé sous différentes lumières : lumière du jour directe et à jour frisant, éclairage par le scialytique et par lampe de Wood en cas de tumeur pigmentée. Les limites de certaines tumeurs sont mieux appréciées à la palpation et à l’étirement. Les contours de la tumeur et des marges d’exérèse seront dessinés au feutre dermographique au terme de cet examen clinique (Figures 12.1 et 12.2). L’utilisation du dermoscope est très utile à ce stade, en particulier les modèles à lumière polarisée. En évitant l’appui sur la peau, ils aident à bien visualiser la composante vasculaire de la tumeur (vaisseaux arborescents télangiectasiques), ce qui permet souvent de préciser le dessin des limites tumorales évaluées cliniquement. La lame de bistouri 15 a une largeur de 4 mm et peut servir à faire un repérage rapide des marges à 4 mm.


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Fig. 12.1 Carcinome basocellulaire du golfe frontal droit.


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Fig. 12.2 Dessin préopératoire des contours tumoraux et de la marge à 4 mm au feutre dermographique.



Marges cliniques et contrôle histologique des berges péritumorales


Il faut bien différencier la marge clinique de tissu sain « probabiliste » en rapport avec un pourcentage de chance d’assurer l’exérèse tumorale complète et la marge histologique réelle parfois mesurée par l’anatomopathologiste entre la tumeur et la périphérie de la pièce opératoire qui a été fixée. Cette dernière doit être interprétée avec prudence. En effet, la rétraction cutanée de la pièce opératoire dans le formol, qui peut varier d’un endroit à l’autre du tégument, apporte d’une part un biais dans l’estimation en mm qui ne correspond plus aux mm de peau saine clinique. D’autre part, rappelons que l’objectif de la réalisation des marges standardisées de tissu sain « à l’aveugle » est d’obtenir l’exérèse de la tumeur dans son intégralité et/ou de micrométastases et qu’il ne s’agit pas de réaliser à tout prix des marges de tissu sain de tant de mm au contrôle histologique. L’appréciation de la marge histologique doit tenir compte du risque d’invasion infraclinique, mais aussi du type de macroscopie réalisée pour l’analyse anatomopathologique : contrôle de routine sur quelques coupes au hasard ou de toutes les berges péritumorales dans le cadre d’une chirurgie micrographique (cf. ci-dessous).


Enfin, la réalisation de marge « de sécurité » ne dispense pas d’une lecture attentive du compte rendu histologique de l’analyse de la pièce opératoire pour s’assurer qu’il n’existe pas de risque de tumeur résiduelle. En effet, en cas de tumeur très agressive, une marge histologique trop faible peut conduire à une reprise pour élargir les marges.



Contrôle histologique de la pièce opératoire


La pièce opératoire doit être orientée pour préciser la localisation d’une éventuelle exérèse incomplète. Les comptes rendus histologiques sont de plus en plus standardisés pour faciliter la classification pronostique de la tumeur qui conditionne la prise en charge chirurgicale.



Sous-type histologique de la tumeur


Lors de l’analyse de la pièce opératoire, le sous-type histologique de la tumeur peut remettre en cause celui de la biopsie préalable. En effet, certaines tumeurs sont mixtes et la biopsie peut n’avoir porté que sur une des composantes de la tumeur. Le sous-type histologique de moins bon pronostic est celui qui l’emporte et qui sera pris en compte in fine pour définir celui de la tumeur. Un sous-type histologique de moins bon pronostic mis en évidence sur la pièce opératoire peut donc conduire à une reprise chirurgicale pour élargir les marges d’exérèse.



Macroscopie de l’analyse anatomopathologique



Contrôle histologique standard

Dans la routine, seule une faible partie des berges péritumorales est examinée par des coupes verticales faites au hasard : en « pain de mie » (Figure 12.3) et/ou en croix (Figure 12.4), voire en rayon de roue selon la taille, la forme de la tumeur et les habitudes. En cas de tumeur à très faible risque d’invasion infraclinique, le passage des berges en tissu sain peut être suffisant, même si la distance entre la tumeur et les berges périphériques est faible. Ce n’est pas le cas des tumeurs à risque élevé d’invasion infraclinique pour lesquelles une très faible marge histologique peut exposer à un risque de coulée tumorale non visualisée car située entre deux coupes verticales au hasard (Figure 12.5). Les coupes sériées examinées ne contrôlent qu’une faible partie des berges péritumorales.


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Fig. 12.3 Contrôle histologique standard des marges de la pièce opératoire : coupes sériées « en pain de mie ».


Une coupe = 5 µm, soit 2 000 coupes pour couvrir 1 cm. Pour 20 coupes réalisées : 1 % des berges visualisées sur 1 cm.


D’après Abide JM, Nahai F, Bennett RG. The Meaning of Surgical Margins. Plast Reconstr Surg 1984 ; 73 (3) : 492–7.


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Fig. 12.4 Contrôle histologique standard des marges de la pièce opératoire : coupes « en croix ».


D’après Abide JM, Nahai F, Bennett RG. The Meaning of Surgical Margins. Plast Reconstr Surg 1984 ; 73 (3) : 492–7.


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Fig. 12.5 Tumeur résiduelle non visualisée car située entre deux plans de coupes verticaux.


D’après Mikhail GR (ed.). Mohs Micrographic Surgery. WB Saunders, Philadelphia, 1991, p. 13.



Chirurgies micrographiques

Les techniques de chirurgie micrographique consistent à associer une exérèse chirurgicale à un contrôle histologique « 3D » (trois dimensions) de toutes les berges péritumorales pouvant être envahies par la tumeur. Le prélèvement du tissu péritumoral peut se faire d’un seul tenant, directement sur le patient tel que l’a décrit F. Mohs. « La galette » ainsi prélevée sera immédiatement cryocongelée, c’est la CM de Mohs avec cryocongélation et lecture immédiate. La « galette » peut également être incluse en paraffine avec lecture différée, c’est la CMM avec inclusion en paraffine ou Slow-Mohs (ou Modified or permanent-tissue Mohs Micrographic Surgery des Anglo-Saxons). Des variantes à la CMM sont actuellement proposées. Le tissu péritumoral peut être prélevé en plusieurs fragments (berges latérales périphériques puis plan profond) ou la découpe macroscopique peut être pratiquée ex vivo avec inclusion en paraffine et lecture différée. Ce sont entre autres les techniques de CM décrites par l’équipe de Breuninger [3]. Pour les tumeurs in situ et donc strictement épidermiques, seules seront contrôlées les berges épidermiques : ce sont les CM « en collerette » et la technique du « spaghetti ». Lorsque la totalité des berges est ainsi contrôlée histologiquement de façon immédiate ou différée, le seul critère pris en compte est l’absence de tumeur sur les berges péritumorales. En cas de doute sur un possible résidu tumoral, une recoupe de sécurité peut être envisagée.



Carcinome basocellulaire


Le carcinome basocellulaire est le plus fréquent des cancers cutanés et des cancers chez les Caucasiens (en France 15 à 20 % des cancers). Ces tumeurs sont pour la majorité de bon pronostic, leur malignité est essentiellement locale.


Des recommandations pour la pratique clinique ont été publiées par l’Anaes (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) en 2004 [4]. Une classification clinique et histologique simplifiée y est présentée et permet de définir le pronostic de chaque tumeur dont dépend l’arbre de décision thérapeutique. La chirurgie est le traitement de premier choix, mais les modalités de cette chirurgie doivent être adaptées au pronostic. L’exérèse doit être avant tout carcinologique. Pour cela, des marges de tissu sain sont proposées en fonction des facteurs pronostiques.




Classification pronostique clinicohistologique


Plusieurs critères sont pris en compte pour l’évaluation du pronostic : le risque de récidive (critère objectif) pondéré par l’évaluation du risque d’envahissement local et de la difficulté de prise en charge thérapeutique en cas de récidive (accord professionnel). Trois groupes pronostiques sont proposés en fonction de facteurs cliniques et histologiques. Ils sont présentés dans le Tableau 12.1.


Tableau 12.1 Classification pronostique clinicohistologique des carcinomes basocellulaires (CBC)











Groupe de bon pronostic Groupe de pronostic intermédiaire Groupe de mauvais pronostic

CBC superficiels

Tumeur de Pinkus

CBC nodulaires, primaires, bien limités :
– < 1 cm sur la zone à risque intermédiaire de récidive**

– < 2 cm sur la zone à bas risque de récidive*
CBC récidivés superficiels

CBC nodulaires :
– < 1 cm sur la zone à haut risque de récidive***

– > 1 cm sur la zone à risque intermédiaire de récidive**

– > 2 cm sur la zone à bas risque de récidive*
Formes cliniques :
– sclérodermiformes

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Apr 23, 2017 | Posted by in DERMATOLOGIE | Comments Off on Marges d’exérèse et recommandations

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