IMPLANTS ET EXPANDEURS

Types d’implants

Enveloppe

Les enveloppes sont faites de plusieurs couches de silicone (trois à sept couches) empilées les unes sur les autres, ce qui les rend très solides et limite la perspiration (passage de molécule de silicone à travers la paroi). Elles peuvent être lisses ou texturées (figure 7.1). Les enveloppes texturées sont censées limiter les phénomènes de coque (figure 7.2); elles sont d’ailleurs les seules prises en charge par l’assurance-maladie.

7.1 a. Prothèses lisses, b. prothèses texturées.

7.2 Coque périprothétique.

Il existe de nombreux types de texturation, qu’on peut en gros diviser en deux catégories, les macro- et les microtextures. Les microtextures sont censées être moins source de développement de coque périprothétique, mais elles sont plus mobiles dans la loge, ce qui peut gêner la patiente.

Contenu

La prothèse peut être remplie de sérum physiologique ou de silicone.

Celles remplies de sérum peuvent être préremplies avec un volume fixe, scellées par un patch de silicone collé ou porteur d’une valve qui permet de les remplir en peropératoire et donc d’ajuster le volume aux besoins. Ces prothèses sont généralement rondes; on ne pourra donc pas adapter sa forme au sein controlatéral.

Celles remplies à la silicone n’ont pas cessé d’évoluer, avec un gel de silicone de plus en plus cohésif, ce qui les rend plus solides et qui permet d’obtenir des formes stables de plus en plus nombreuses et adaptées aux besoins. Le taux de remplissage est également variable en fonction du résultat souhaité. Les implants fortement remplis permettraient de limiter le risque de « vague ».

Toutes ces évolutions ont permis de limiter au maximum les risques de perspiration de la silicone à travers la paroi, de rupture et de déformation. Le taux et l’intensité des coques périprothétiques ont également pu être limités.

Forme

Autres types d’implants : les expandeurs

Il en existe de deux types : permanents ou non.

Modèles gonflables à une seule chambre

Ces expandeurs ne sont pas permanents. Ils sont remplis progressivement par l’intermédiaire d’une valve qui est soit intégrée à la face antérieure de l’implant (figure 7.5), soit déportée et reliée par un tube de silicone (figure 7.4). De forme ronde ou anatomique, ils sont positionnés de la même façon que les prothèses définitives mais devront être à terme remplacés par un implant définitif.

7.5 Expandeur à valve intégrée supérieure en avant (repérage par un aimant de la valve).

7.4 Expandeur avec valve à distance.

Modèles à double lumière

Ils présentent une chambre externe remplie de silicone liquide et une chambre interne dont on pourra faire varier le volume par une chambre externe reliée par un tube de silicone.

Certains sont même également des implants définitifs si on le souhaite (figure 7.6) : en effet, le tube de silicone peut être retiré par voie externe par simple traction. À la sortie des deux chambres, il existe des clapets qui se ferment automatiquement lorsqu’on extrait le tube de silicone. Le volume est alors définitif, en partie silicone et en partie sérum physiologique.

7.6 Expandeur à valve déportée, gonflable ou bi-compartimentable (gel en périphérie, sérum au centre), de type Becker. Cet expandeur peut se transformer en implant définitif après retrait de la valve et du tuyau de silicone, par fermeture automatique des petites valves.

Intérêt

Ces expandeurs permettent d’obtenir une distension progressive de la peau et du muscle pectoral. Cela peut représenter un avantage certain dans des situations difficiles, en particulier lorsque les tissus sont peu souples et que la création d’une loge rétromusculaire de volume correct est délicate. On pourra alors gonfler progressivement l’expandeur en cinq à dix séances au cours des consultations postopératoires. On pourra même surgonfler de 30 % à 50 % l’expandeur, afin d’obtenir une bonne distension cutanée qui favorisera la souplesse et la qualité de la reconstruction.

Certains auteurs les utilisent systématiquement pour leurs reconstructions par prothèse.

Quand envisager une reconstruction ?

Lorsque cela est possible, une reconstruction immédiate pourra être proposée à la patiente et, si sa morphologie le permet, ce sera souvent par prothèse. Dans les autres cas, la reconstruction se fera à distance de la mammectomie :

– dans les trois à six mois au minimum sans traitement;

– dans les six à douze mois en cas de radiothérapie.

RECONSTRUCTION MAMMAIRE SECONDAIRE PAR PROTHÈSE

La reconstruction secondaire par prothèse se déroule généralement en deux ou trois phases à distance des traitements adjuvants, au moins quatre à six mois après une mastectomie associée ou pas à une chimiothérapie. En revanche, il faudra attendre neuf à douze mois après une radiothérapie de paroi et évaluer la qualité des tissus pour confirmer l’indication d’une reconstruction par prothèses si elle est envisageable.

De nombreux artifices, décrits plus loin, ont permis d’augmenter les indications et la qualité des résultats de la reconstruction par prothèse :

– le lambeau d’avancement abdominal (LAA) : il s’agit d’une technique qui permet de mobiliser plusieurs centimètres de peau thoracique en dessous du sillon sous-mammaire avec section du fascia superficialis et fixation du néosillon au grill costal;

– le lipomodelage (cf. chapitre 16) : il permet, en réinjectant de la graisse purifiée, de « resurfacer » une reconstruction par prothèse lorsque les tissus locaux sont trop fins et dessinent les moindres défauts de l’implant. Ceci peut être réalisé avant ou après la pose de l’implant;

– la liposuccion : elle peut permettre de mieux dessiner les contours de l’implant (en particulier au sillon sous-mammaire et en sous-axillaire), voire de diminuer la projection de la reconstruction;

– l’expansion cutanée progressive : utilisée dans certains cas, en particulier dans les gros volumes mammaires avec thorax très large ou en cas de difficultés à mobiliser correctement un muscle de bonne qualité pour protéger l’implant;

– le choix aujourd’hui multiple de la forme, de la surface, du remplissage des implants, qui permet de coller au plus près au sein opposé avec ou sans remodelage glandulaire.

Si le choix s’est porté sur la reconstruction secondaire par prothèse, les informations et le bilan évoqué dans le chapitre 6 sont à préciser de vive voix et par un écrit spécifique (notice d’information).

Dans la plupart des cas, le geste sera bilatéral afin de diminuer le nombre d’interventions nécessaires à la reconstruction. Certains opérateurs envisagent même aujourd’hui des reconstructions en un seul temps opératoire avec d’éventuelles retouches à distance. Il faut pour cela pouvoir évaluer les modifications postopératoires, le positionnement de l’aréole restant toujours difficile.

Trois situations sont le plus fréquemment envisagées :

– le sein opposé est de taille, forme et volume simulable par un implant : dans ce cas, pas de geste sur le sein opposé lors du premier temps opératoire (figure 7.7a);

– le sein opposé est très volumineux ou ptosé : une réduction ou une cure de ptose par technique adaptée (péri-aréolaire, verticale pure, « T » inversé…) sera effectuée dans le premier temps opératoire (figure 7.7b);

– le sein opposé est trop petit, éventuellement tombant : on envisagera alors une augmentation concomitante par prothèse avec, éventuellement, cure de ptose a minima (figure 7.7c).