Chapitre 14 Reconstruction mammaire par lambeau musculo–cutané de grand dorsal avec prothèse

J.-P. Chavoin

La position et la vascularisation du muscle grand dorsal permettent sa transposition facile vers la région mammaire. Il est le vecteur vasculaire d’une palette cutanée qui peut être dessinée de façon éclectique.

Indications : séquelle de mastectomie totale et de radiothérapie, altération iatrogène sévère des téguments.

Technique : reconstruction mammaire prothétique avec lambeau musculo-cutané de latissimus dorsi.

Aspects pratiques

Codes CCAM

1^er temps opératoire :

– implant définitif : QEMA006 (pris en charge avec accord préalable) – Reconstruction du sein par pose d’implant prothétique. Indication : thérapeutique;

– lambeau latissimus dorsi : QEMA008 (pris en charge) – Reconstruction du sein par lambeau musculo-cutané pédiculé autre que du muscle droit de l’abdomen. Reconstruction du sein par lambeau musculo-cutané pédiculé de muscle grand dorsal. Avec ou sans pose d’implant prothétique.

2^e temps opératoire :

– QEKA001 (pris en charge avec accord préalable) – Changement d’implant prothétique mammaire avec capsulectomie. Indication : chirurgie réparatrice.

– symétrisation :

– par correction d’hypertrophie ou ptose : QEMA012 (pris en charge selon indications) – Mastoplastie unilatérale de réduction. Indication : asymétrie majeure nécessitant une compensation dans le soutien-gorge, syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland);

– par correction d’hypotrophie : QEMA003 (pris en charge avec accord préalable) – Mastoplastie unilatérale d’augmentation, avec pose d’implant prothétique. Indication : asymétrie majeure nécessitant une compensation dans le soutien-gorge, syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland);

– par correction de ptose : non pris en charge (coder QEMA012).

Anesthésie générale.

1^er temps :

– durée de l’intervention : 1 h 30;

– sortie le 7^e jour postopératoire.

2^e temps :

– durée de l’intervention : 1 h 30;

– sortie le 2^e jour postopératoire.

Avantages :

– amélioration trophique, amélioration fonctionnelle;

– apport d’une bonne couverture cutanée.

Inconvénients :

– deux cicatrices sur le sein, et risque d’un effet « patch »;

– une longue cicatrice dans le dos;

– corps étranger : risque de « coques » + dans 2 à 5 % des cas si expansion lente préalable;

– risques : hématome +, infection +, sérome +.

Difficulté : ** Popularité : ****

PRINCIPE

Cette technique a pour but de compenser le déficit cutané qualitatif et quantitatif du thorax après mastectomie radicale, par transposition d’un lambeau musculo-cutané en îlot, prélevé dans le dos et vascularisé par le dorsalis major, dont le pédicule vasculaire (type 1 de Mathes) est en position particulièrement favorable dans le creux axillaire pour permettre la transposition du lambeau depuis le dos en arrière vers le thorax en avant. Ce lambeau musculo-cutané, en dehors d’un contexte de surcharge pondérale, apporte un volume insuffisant pour reconstruire un sein de volume suffisant et sera complété par la mise en place simultanée d’un implant prothétique, précédée ou non d’une période d’expansion.

L’intervention se fait en trois temps opératoires :

– 1^er temps : prélèvement du lambeau, transposition thoracique et mise en place d’une prothèse;

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