Voie d’abord sous-mammaire, position rétro-pectorale

C’est la technique la plus fréquemment utilisée. Ses avantages sont multiples :

La patiente est installée en décubitus dorsal, les bras en abduction à 45°. La ligne médiane présternale est tracée, puis la voie d’abord, sur une ligne de 5 cm de long située à une distance D du pôle aréolaire inférieur peau tendue; cette distance varie avec le diamètre donc le volume V de l’implant (figure 11.2) :

11.2 Dessin préopératoire : choix du néosillon.

Le néosillon est tracé selon un arc de cercle de part et d’autre de la voie d’abord. La limite du sillon externe est maintenue volontairement au niveau de l’ancien sillon.

L’incision se fait au bistouri-lame, puis elle est poursuivie au bistouri électrique en section, les berges étant relevées par l’aide opératoire à l’aide de crochets de Gillies. L’incision va jusqu’au fascia superficialis, qui est sectionné, découvrant le feutrage conjonctif sous-jacent. La dissection est poursuivie aux ciseaux de Metzenbaum qui décollent le plan prémusculaire en direction craniale, en évitant le décollement sous le néosillon. Le décollement se poursuit en direction médiale et latérale le long du tracé du néosillon, sans jamais le déborder en direction caudale.

Le bord caudal du pectoralis major est facilement repéré. Sa position est variable car le muscle est plus au moins étalé. Le décollement se fait toujours au niveau d’un relief costal pour éviter une effraction de l’espace intercostal. On crée une fenêtre qui laisse passer les ciseaux vers la ligne médiane; il est alors facile de décoller l’espace avasculaire rétromusculaire au doigt.

Les insertions inférieures du grand pectoral sont sectionnées au bistouri électrique : d’une part les insertions inféro-internes sur 5 cm de large et d’autre part les insertions inféro-externes, qui persistent souvent et correspondent aux insertions abdominales du pectoralis major.

Une prothèse d’essai ronde est mise en place dans le décollement rétromusculaire, et gonflée rapidement à l’air (figure 11.3). Cette prothèse permet d’une part une première adaptation du décollement de la loge au doigt, en se gardant de tout excès notamment dans les limites externes. La même prothèse permet de faire varier le volume d’essai et de choisir le volume définitif, supérieur de 25 cc en raison de la différence de projection entre la prothèse d’essai et la prothèse définitive.

11.3 Vue en défilé avec prothèses d’essai en place.

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