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MAIGREUR

Définition

Théoriquement, on parle de maigreur lorsque le rapport masse grasse/poids corporel est inférieur à 10 % chez l’homme et 14 % chez la femme. En fait, le plus souvent, il s’agit d’une appréciation approximative par rapport à la moyenne : perte de poids de 25 % par rapport au poids idéal théorique ou – 25 % par rapport au BMI (Body Mass Index) ou à l’index pondéral de Quetelet.

Causes et mécanismes

Maigreur constitutionnelle

Elle se caractérise par la stabilité du poids depuis plusieurs années, associée à un régime correct en quantité et en qualité. Ce n’est pas un état pathologique. Elle ne justifie aucune exploration, ni aucun traitement.

Maigreur liée à un hypercatabolisme

Ici, on retrouve un élément dynamique : la perte de poids progressive, avec apports alimentaires normaux. Il s’agit en réalité d’un amaigrissement. De nombreuses maladies peuvent être responsables : toutes les néoplasies, les maladies de système, les infections chroniques (tuberculose, viroses, abcès profond, etc.), les malabsorptions digestives, les insuffisances organiques sévères et au stade préterminal (cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale), les endocrinopathies (hyperthyroïdie, diabète insulino- dépendant, insuffisance surrénale). Le pronostic dépend de l’étiologie.

Maigreur liée à une carence d’apport

Ce mécanisme peut s’associer au précédent dans le cadre des maladies générales du type cancer, collagénose, etc.

Par ailleurs, on peut distinguer :

• les dénutritions liées aux conditions de vie : personnes âgées, asociaux, immigrés;

• l’anorexie mentale(→), où le trouble primitif est d’ordre psychologique ou psychiatrique. La maigreur s’accompagne très longtemps du maintien d’une activité physique normale, voire élevée et s’associe la plupart du temps à une aménorrhée; l’anorexie peut être associée à des périodes de boulimie;

• autres maladies psychiatriques (dépression, troubles du comportement alimentaire, etc.);

• maladie digestive (ulcère, gastrectomie, etc.).

Signes cliniques

La maigreur est appréciée sur le pli cutané, les pesées répétées, l’état musculaire et cutanéomuqueux. L’examen clinique dépend par ailleurs de l’étiologie.

Examens complémentaires

Ils recherchent des signes de carence : hypoalbuminémie, anémie, ostéomalacie, etc.

Ils ne sont entrepris qu’en cas de maigreur pathologique (par hypercatabolisme ou carence d’apport) :

• NFS : anémie (carence en fer);

• ionogramme : hypokaliémie;

• protides sériques : hypoalbuminémie; hypopréalbuminémie;

• hypoglycémie, hypocholestérolémie;

• hypocalcémie (carence en vitamine D);

• baisse du TP (carence en vitamine K).

Traitement et pronostic

Son efficacité se juge sur la prise de poids et la réparation des signes de carence.

La renutrition doit être progressive chez les grands dénutris pour éviter les accidents de surcharge (diarrhée, collapsus) : on augmente de 100 calories tous les 2 jours en associant des préparations vitaminiques et des oligo-éléments.

Deux voies d’abord sont possibles : parentérale ou surtout entérale.

Dans l’anorexie mentale, le traitement psychothérapique est prédominant avec la mise en place d’un contrat strict et une séparation du milieu familial.

MAL DE BRIGHT

Voir Insuffisance rénale chronique.

MAL DE POTT

Définition

On désigne sous ce nom l’atteinte tuberculeuse du disque et des deux corps vertébraux adjacents (d’où le nom de spondylodiscite [→] tuberculeuse) [→ Arthrites tuberculeuses]. Le mal de Pott peut siéger à tous les étages de la colonne vertébrale.

Signes cliniques

Les signes révélateurs sont des douleurs rachidiennes apparues progressivement dans la région intéressée, incomplètement calmées par la position couchée et parfois associées à des douleurs radiculaires (sciatique, crurale, etc.). L’état général est altéré, un amaigrissement est fréquent, ainsi qu’une fébricule.

L’examen cliniquerévèle une diminution de la mobilité du segment du rachis touché par l’infection : raideur dans toutes les directions.

Des abcès tuberculeux accompagnent souvent les lésions osseuses et discales du mal de Pott. En cas de localisation lombaire, ils peuvent être perçus à distance du foyer osseux, à la palpation de la fosse iliaque (dans la gaine du psoas).

Signes paracliniques

Radiologie

Le scanner, l’imagerie par résonance magnétique, centrés sur la zone suspecte (parfois repérée par une hyperfixation à la scintigraphie osseuse), donnent souvent des images précoces de l’infection du disque, des géodes osseuses et d’éventuels abcès (image de fuseau paravertébral). Les signes radiologiques classiques sont trop tardifs; le plus précoce est l’affaissement du disque intervertébral associé à des destructions osseuses de voisinage (cf. illustration).

Mal de Pott (IRM).

Biologie

La vitesse de sédimentation est augmentée. L’intradermo- réaction à la tuberculine est habituellement positive.

Traitement

La preuve absolue de la nature tuberculeuse, c’est-à-dire la découverte de BK (bacille de Koch) ou de lésions histologiques typiques de tuberculose, n’est pas facile à obtenir au niveau du rachis. C’est pourquoi, en cas de doute avec une autre infection disco-vertébrale due à un autre germe (spondylodiscite à germes banals, plus fréquente), on est contraint de pratiquer une ponction-biopsie après repérage sous scanner, voire une intervention chirurgicale « exploratrice », qui permet de voir les lésions et d’effectuer les prélèvements nécessaires. Suivant les résultats de ces examens, on pourra alors prescrire l’antibiothérapie adaptée (→ Tuberculose pulmonaire).

Surveillance et évolution

La surveillance porte surtout sur l’état général et la mise du rachis en bonne position (immobilisation relative ou par lombostat, résine). Il faut également surveiller les poumons, la sphère génito-urinaire, autres sites de localisation tuberculeuse, et surveiller la bonne observance du traitement (couleur des urines : Rifampicine).

Favorable sous l’influence du traitement spécifique, l’évolution se fait vers la réparation osseuse sous forme d’une fusion plus ou moins complète entre les vertèbres touchées avec disparition du disque. Mais à tout moment, surtout en l’absence de traitement précoce, pèse le risque de compression de la moelle par un abcès intrarachidien ou par une vertèbre détruite, menaïant de paraplégie et engageant le pronostic fonctionnel.

MALABSORPTIONS

Définition

Il s’agit du défaut d’absorption au niveau du grêle d’un ou plusieurs nutriments malgré une action préalable correcte des enzymes gastriques et pancréatiques, et malgré la présence de bile en quantité suffisante.

Causes et mécanismes

Souvent intriqués, ils peuvent être schématisés selon le tableau ci-dessous.

MALABSORPTIONS

Signes essentiels

Cliniques

• Les manifestations digestives sont dominées par la diarrhée (souvent > 500 g/j), d’aspect fréquemment jaune d’or, graisseuse, nauséabonde.

• Les manifestations générales reflètent diverses carences et sont polymorphes :

– asthénie, anorexie, amaigrissement,

– œdèmes, voire ascite, traduisant une hypoalbuminémie, troubles cutanés, des phanères et stomatite traduisant des carences vitaminiques (PP, B12),

– des crampes musculaires révélant une carence calcique, magnésienne ou potassique; des douleurs osseuses liées à une ostéoporose ou à une ostéomalacie (carence en vitamine D),

– l’anémie est quasi constante (carence en fer et/ou en folates, et/ou en vitamines B12).

Examens complémentaires

Ils comprennent l’examen des selles, des tests d’absorption et de temps de transit, la radiologie, l’étude histologique du grêle.

• Examen des selles :

– l’examen microscopique confirme la stéatorrhée (acides gras et graisses neutres trop abondantes) et apprécie l’existence de fibres musculaires mal digérées (en faveur d’une maldigestion),

– l’examen parasitologique des selles permet de rechercher certains germes ou parasites (lambliase),

– le dosage pondéral de la stéatorrhée (N < 6 g/24 h) 3 jours de suite après surcharge en graisses, voire de la créatorrhée (N < 1,50 g/24 h), est très utile. Une étude pondérale plus complète est possible (fécalogramme).

Pour tous ces dosages, il est important de recueillir toutes les selles des 24 h, 2 ou 3 jours de suite, en régime alimentaire connu.

• Tests d’absorption :

– absorption des glucides : test au D-xylose (→ Test au xylose) qui évalue l’absorption du grêle proximal; on pratique un test au lactose si l’on suspecte un déficit en lactase; ces tests sont en pratique exceptionnellement utilisés,

– absorption des vitamines : le test de Schilling (→) sans et avec facteur intrinsèque évalue l’absorption de la vitamine B12 (iléon terminal) ces tests sont en pratique exceptionnellement utilisés; le taux de prothrombine reflète l’absorption de la vitamine K,

– absorption des lipides; dosage de la stéatorrhée,

– absorption des protides jugée globalement sur la créatorrhée; d’autres tests apprécient la fuite intestinale de protéines marquées (→ Entéropathie exsudative),

– absorption de l’eau et des électrolytes : ionogrammes sanguins, et si besoin fécalogramme,

– absorption du calcium : dosages sanguins du calcium, phosphore, de la parathormone,

– absorption du fer : dosage sanguin de fer, ferritine et coefficient de saturation de la transferrine.

• Examen histologique de la muqueuse du grêle : essentiel, il se fait par biopsies du deuxième duodénum au cours d’une fibroscopie (maladie cœliaque). Rarement, on peut avoir recours à une entéroscopie totale du grêle.

• Examens immunologiques : la présence d’anticorps anti-transglutaminase est très en faveur d’une maladie cœliaque. Les anticorps anti-gliadine et anti-endomysium sont moins sensibles. La recherche d’anticorps anti-transglutaminase est un excellent moyen diagnostic non invasif pour dépister une maladie cœliaque. Les anticorps de type IgA sont les plus spécifiques.

Évolution et complications

Non traitée, une malabsorption expose à la cachexie dans un syndrome multicarentiel.

La maladie cœliaque (→) peut se compliquer d’une pathologie maligne (cancers épithéliaux, lymphome malin du grêle).

Traitement et pronostic

Ils sont fonction de l’étiologie (voir tableau supra). Un traitement symptomatique est parfois utile : rééquilibration hydroélectrolytique, voire alimentation parentérale, supplémentation (au début par voie parentérale du fait du défaut d’absorption) en fer, folates, calcium, magnésium, vitamines A, D, K, E, etc.

MALADES MENTAUX (protection des biens des)

La loi sur les incapables majeurs va s’appliquer chaque fois que les facultés mentales sont altérées.

Le régime de protection des biens est totalement indépendant d’une mesure d’hospitalisation sous contrainte. Il peut s’appliquer à des malades non hospitalisés. Il existe trois régimes (loi de 1968).

La sauvegarde de justice

Mesure simple, souple, rapidement acquise, demandée par le médecin.

Transitoire, cette mesure d’urgence est protectrice.

Le juge des tutelles peut désigner un mandataire. Cette mesure cède automatiquement au bout de deux mois en l’absence de demande de renouvellement mais peut lui succéder une curatelle ou une tutelle.

La tutelle

C’est un régime de protection durable et en principe totale. Les malades sont représentés de manière continue, et dans tous les actes de la vie civile, par un tuteur. La tutelle est prononcée par le juge des tutelles après une expertise. Le tuteur peut être un membre de la famille, une association.

Le majeur sous tutelle perd ses droits civiques et il ne peut se marier sans l’avis du conseil de famille.

La curatelle

C’est une mesure de protection intermédiaire entre tutelle et sauvegarde. Elle peut être simple (ou allégée) ou renforcée.

Le patient peut administrer ses biens, mais doit obtenir l’accord du curateur pour disposer de son patrimoine (vente, emprunt). Il peut voter.

MALADIE CŒLIAQUE

Définition

Définie comme une entéropathie induite par le gluten chez des sujets génétiquement prédisposés, la maladie coeliaque réalise un tableau de malabsorption avec diarrhée chronique et dénutrition profonde.

Causes et mécanismes

Le gluten est une fraction protidique de certaines céréales (blé, seigle, orge); sa toxicité sur la muqueuse digestive dépend de la gliadine qu’il contient. Elle est due à une activation inappropriée des lymphocytes T, situés au niveau de la muqueuse intestinale, par les peptides toxiques de la gliadine chez des sujets génétiquement prédisposés.

Signes essentiels

Signes cliniques

Les premiers signes apparaissent entre 6 et 18 mois, après un intervalle libre plus ou moins long par rapport à l’introduction du gluten dans l’alimentation, de faïon insidieuse (anorexie, vomissements, selles molles volumineuses, cassure de la courbe de poids puis de la courbe de taille). Modifications du caractère. Puis fonte des masses musculaires contrastant avec la distension abdominale. (cf. illustration)

Signes biologiques

• Certains traduisent les troubles nutritionnels :

– numération formule sanguine et dosage du fer sérique (anémie hypochrome, hyposidérémique);

– étude de l’hémostase (déficit en facteurs du complexe prothrombique);

– protides, lipides, cholestérol (taux abaissé);

– diminution des folates sanguins.

• D’autres mettent en évidence des marqueurs immunologiques : présence d’anticorps antigliadine, et d’auto-anticorps antiréticuline, anti-endomysium et anti-transglutaminase. Selon les recommandations actuelles, seule la recherche de ces deux derniers anticorps a sa place dans le dépistage de la maladie coeliaque.

Biopsie du grêle : muqueuse normale.

Le diagnostic est confirmé par la biopsie intestinale qui montre la disparition des villosités intestinales associée une hypertrophie des cryptes.

Une seconde biopsie n’est plus nécessaire si, après régime sans gluten, les symptômes cliniques disparaissent et les anticorps se négativent (cf. illustration).

Éléments de surveillance

• Clinique : courbe de poids et de taille, aspect des selles, comportement de l’enfant.

• Biologique : correction des troubles nutritionnels, négativation des anticorps.

Biopsie du grêle : atrophie villositaire totale caractéristique de la maladie cœliaque.

Évolution et complications

Sous régime approprié, l’évolution est rapidement favorable après un délai de quelques semaines. La réparation des lésions histologiques est plus longue (1 à 2 ans). Les échecs du traitement peuvent être dus à des intolérances associées.

Conseils diététiques

• Supprimer les aliments contenant du gluten de blé, de seigle ou d’orge.

• Supprimer les bières.

• Supprimer le lactose durant les 1res semaines.

• Éviter durant les 1^res semaines des aliments contenant de l’avoine.

• Se méfier de la présence de gluten dans les médicaments, les additifs alimentaires, les émulsifiants et les stabilisants.

• Utiliser seulement le riz, le maïs, le sarrasin, le soja, les pommes de terre, le tapioca.

• Rechercher les produits portant le symbole « sans gluten ».

• Vérifier la composition de tout aliment industriel.

Pour la pratique, on retiendra :

Fréquence : variable selon les pays. En France, elle toucherait 1/2 500 enfants.

Clinique : évocatrice en cas de cassure de la courbe de poids associée à une diarrhée chronique. Actuellement, les formes atypiques sont plus fréquentes.

Surveillance par l’infirmière : de la reprise du poids, contrôle de la négativation des anticorps. Éducation : donner à la famille une liste des produits autorisés et ceux interdits (contenant du gluten).

Rôle pédagogique : soutien des familles et des enfants dans l’observance du régime d’exclusion. Association de patients souffrant de la maladie cœliaque.

Traitement et pronostic

Le traitement consiste à supprimer les aliments contenant de la farine de blé, de seigle et d’orge (pain, biscotte, pâtes et de nombreux produits d’origine industrielle). La suppression de l’avoine, n’est actuellement plus recommandée. Pendant les premières semaines du régime, on exclut également le lait, et une supplémentation en calcium, en fer et en vitamines est conseillée.

Le pronostic est bon. Cependant, il a été noté une fréquence plus élevée des cancers (lymphomes non hodgkiniens et carcinomes du tube digestif notamment) chez les adultes atteints de la maladie cœliaque que dans la population générale; pour cette raison, la nécessité d’un régime sans gluten à vie est recommandée par de nombreuses équipes.

MALADIE À CORPS DE LEWY DIFFUS (MCL)

Associée à la présence dans les cellules du cortex de corps de Lewy (qui sont habituellement la marque d’une maladie de Parkinson et alors présents de manière presque unique dans la substance noire [ locus niger] du tronc cérébral).

Maladie relativement fréquente dont la présentation peut associer à des degrés divers :

• un syndrome parkinsonien peu ou pas sensible à la L-Dopa;

• des troubles cognitifs, une démence;

• des troubles dépressifs sévères;

• des hallucinations en particulier visuelles.

Ces malades sont très aggravés par les neuroleptiques, relativement améliorés par les anticholinestarasiques (Exelon), et justifient selon les cas d’aides humaines, de petites doses de L-Dopa, de la rééducation orthophonique/kiné.

MALADIE DES ÉLEVEURS D’OISEAUX

Voir Pneumopathies non infectieuses.

MALADIE HÉMOLYTIQUE NÉONATALE

Définition

Hémolyse secondaire à une incompatibilité sanguine fœto-maternelle.

Causes et mécanismes

Destruction des hématies de l’enfant par des anticorps présents chez la mère :

• soit agglutinines irrégulières (système Rhésus ou Kell) développées à la suite d’une immunisation (grossesse ou transfusion) responsables d’une hémolyse débutant pendant la vie fœtale;

• soit anticorps immuns anti-A ou anti-B présents en excès, responsables d’une hémolyse débutant après la naissance.

Signes essentiels

Ictère précoce d’aggravation rapide. Pâleur. Hépatosplénomégalie.

Formes graves : avant la naissance, hépatomégalie, ascite voire anasarque; à la naissance, en l’absence de traitement anténatal, pâleur, détresse respiratoire, collapsus, œdèmes généralisés, ascite, hémorragies.

Examens paracliniques

Diagnostic de l’incompatibilité

Mise en évidence des anticorps : chez la mère par les recherches d’agglutinines obligatoires pendant la grossesse (tous les mois chez les femmes Rhésus négatif; en début et en fin de grossesse chez les femmes Rhésus positif); chez l’enfant, par le test de Coombs.

Diagnostic de la maladie : numération globulaire et bilirubine (sang fœtal et nouveau-né).

Évolution et complications

Risque de mort in utero, de décès postnatal et d’ictère nucléaire actuellement très faibles grâce à la prévention, au dépistage anténatal et aux thérapeutiques fœtales.

GROUPE DE LA MÈRE	GROUPE DE L’ENFANT	ANTICORPS
Rhésus négatif	Rhésus positif	Anti-D
Rhésus positif	Rhésus positif	Anti-C, E ou Kell
O ou B	A ou AB	Anti-A
O ou A	B ou AB	Anti-B

Traitement

• Anténatal : exsanguinotransfusion ou transfusion in utero.

• Postnatal : photothérapie intensive, transfusion.

Prévention : injection d’immunoglobulines anti-D aux femmes Rhésus négatif après toute fausse couche ou accouchement; transfusion de sang phénotypé aux petites filles et femmes en âge de procréer.

MALADIE DE HORTON

Voir Artérite giganto-cellulaire.

MALADIE DES LAXATIFS

Définition

Due à l’emploi de laxatifs irritants au long cours, elle associe des troubles digestifs, métaboliques et psychologiques.

Causes et mécanismes

Les laxatifs en cause sont très nombreux et souvent faussement rassurants; il faut étudier leur composition à la recherche de produits irritants : phénolphtaléine, anthraquinoniques, bourdaine, séné, etc.

Signes essentiels, évolution, complications

C’est l’alternance de diarrhée et de constipation. La prise de laxatifs est habituellement niée par les patients. Au cours d’une coloscopie, on peut observer une pigmentation anormale de la muqueuse colique (mélanose colique) en cas de prise d’anthraquinoniques.

Traitement et pronostic

Le traitement repose sur l’arrêt de la prise de laxatifs, parfois aidé d’une psychothérapie, et la mise en route d’un traitement rationnel de la constipation.

MALADIE MITRALE

Définition

Cardiopathie valvulaire associant un rétrécissement et une insuffisance de la valve mitrale.

Causes et mécanismes

Elle est essentiellement due à la maladie rhumatismale.

Les conséquences hémodynamiques sont l’hyperpression de la petite circulation et une dilatation du ventricule gauche.

Signes cliniques et paracliniques

Ils associent les signes du rétrécissement et de l’insuffisance mitrale (voir ces termes).

MALADIE PÉRIODIQUE

Définition

La maladie périodique ou fièvre méditerranéenne familiale est une maladie inflammatoire, héréditaire, transmise sur un mode autosomique récessif, qui touche essentiellement des sujets juifs séfarades, arméniens, turcs ou arabes.

Son évolution par crises périodiques, fébriles, douloureuses abdominales ou articulaires est très caractéristique.

Signes cliniques

Les crises durent quelques jours et se reproduisent selon un rythme relativement constant pour chaque patient.

La fièvre, quand elle est isolée, prend un aspect trompeur de crise de paludisme. Elle peut accompagner les autres manifestations, en particulier l’atteinte des « séreuses » : péritoine, plèvre, etc.

Les douleurs abdominales sont les plus fréquentes et peuvent conduire à des interventions chirurgicales inutiles (appendicectomies).

Les manifestations articulaires prennent l’aspect d’oligo- ou de polyarthrites fluxionnaires, pouvant toucher toutes les articulations et cédant généralement sans séquelles. Il n’y a alors aucun signe radiologique.

Les autres atteintes viscérales (plèvre, rate, peau, cœur, œil) sont plus rares, mais la néphropathie de la maladie périodique est fréquente (40 %) et l’évolution se fait vers l’insuffisance rénale. La survenue d’une amylose est une des complications évolutives, qui peut engager le pronostic vital.

Signes biologiques

Il existe une hyperleucocytose et une augmentation de la vitesse de sédimentation, même entre les crises. La ponction-biopsie rénale montre des lésions d’amylose.

Évolution et surveillance

Elle se fait par crises où les symptômes sont plus ou moins au complet.

Le pronostic de la maladie périodique est dépendant de l’atteinte rénale qui doit être étroitement surveillée (protéine urinaire, urée sanguine, créatinine sanguine).

La prise quotidienne de colchicine a grandement amélioré le pronostic.

Traitement

Il repose actuellement, une fois le diagnostic posé, sur la prise quotidienne et au long cours de colchicine (1 mg/j). On a parfois recours aux antipaludéens de synthèse, voire dans les cas évolués aux immunodépresseurs.

Certaines localisations viscérales ou articulaires nécessitent un traitement propre.

MALADIE DU POUMON DU FERMIER

Voir Pneumopathies non infectieuses.

MALADIES GÉNÉTIQUES

Ce terme recouvre les affections dues à une anomalie du matériel génétique. Ce matériel ou génome dont dépend l’ensemble des caractères génétiques d’un individu est constitué d’ADN (acide désoxyribonucléique) réparti presque exclusivement dans les chromosomes : 22 paires d’autosomes, identiques dans les 2 sexes; 1 paire de chromosomes sexuels ou gonosomes (XY chez l’homme, XX chez la femme); seule une petite fraction de l’ADN génomique est localisée dans les mitochondries.

Les caractères génétiques sont codés par les gènes, au nombre de plusieurs dizaines de milliers. Les techniques de biologie moléculaire permettent peu à peu de les identifier : ils sont constitués par des fragments d’ADN chromosomiques qui transmettent leur information à une molécule d’ARN (acide ribonucléique) qui devient un ARN messager et induit la formation d’un enchaînement d’acides aminés ou protéines.

Les maladies génétiques peuvent être schématiquement classées en 3 groupes.

ABERRATIONS CHROMOSOMIQUES (→)

MALADIES GÉNIQUES

Définition

Elles sont dues à une anomalie (mutation) d’un gène; l’anomalie de plusieurs gènes est responsable de maladies dites plurifactorielles.

L’anomalie génique peut atteindre un seul ou les 2 chromosomes de la paire et sa transmission obéit aux lois de Mendel.

Transmission autosomique dominante

La présence d’un seul gène mutant suffit à provoquer la maladie qui se retrouve, dans l’arbre généalogique, à chaque génération. Un des parents est atteint. Le risque statistique dans sa descendance est de 1 enfant atteint sur 2.

La maladie atteint autant les garçons que les filles.

Transmission autosomique récessive

Il est nécessaire que les 2 chromosomes portent l’anomalie pour que la maladie s’exprime. Les parents sont normaux, parfois consanguins.

Le risque statistique est de 1 enfant sur 4. La maladie atteint autant les filles que les garçons.

Transmission récessive liée à l’X

Le gène muté est porté par le chromosome X et l’atteinte de l’unique chromosome X de l’homme est toujours responsable d’une maladie clinique alors que celle-ci ne s’exprime chez la femme que si ses 2 chromosomes X sont porteurs de l’anomalie.

La maladie atteint donc beaucoup plus souvent les garçons que les filles. Celles-ci sont conductrices saines et dans leur descendance, le risque statistique est de 1 garçon atteint sur 2.

Certaines maladies génétiques ont une expressivité variable avec aggravation progressive de la symptomatologie au fil des générations (maladie de Steinert, syndrome de l’X Fragile, etc.).

Diagnostic

Il s’appuie sur la reconstitution précise de l’arbre généalogique.

Un prélèvement de sang (quelques gouttes sur papier buvard « Guthrie » et un tube de sang total sur EDTA congelé à – 20 °C sans centrifugation préalable) permettra une étude de l’ADN :

• soit pour confirmation du diagnostic;

• soit dans l’éventualité d’un diagnostic anténatal si le gène responsable est déjà identifié;

• soit dans l’attente de l’identification du gène responsable.

Le conseil génétique en prévision ou au cours d’une grossesse dépend de la gravité de la pathologie en cause, du risque calculé de récidive, des possibilités de diagnostic anténatal.

MALADIES MITOCHONDRIALES OU CYTOPATHIES MITOCHONDRIALES

D’individualisation récente, elles sont dues à une anomalie de la mitochondrie. L’ADN mitochondrial est toujours d’origine maternelle, mais leur mode de transmission est variable.

MALADIES HÉRÉDITAIRES DU MÉTABOLISME

Définition

Anomalies héréditaires, transmises le plus souvent sur le mode autosomique récessif, résultant d’une mutation génique affectant une synthèse enzymatique et créant un bloc sur une voie métabolique.

Causes et mécanismes

Trois mécanismes principaux

• Intoxication aiguë ou progressive par accumulation en amont du bloc de produits toxiques : aminoacidopathies, phénylcétonurie, galactosémie, fructosémie, etc.

• Défaut de synthèse en aval du bloc de produits indispensables : hypoglycémie dans la glycogénose de type I.

• Interruption d’une voie énergétique indispensable en particulier au fonctionnement des organes consommateurs d’énergie (cerveau, myocarde, muscles).

• Interruption d’une voie énergétique indispensable en particulier au fonctionnement des organes consommateurs d’énergie (cerveau, myocarde, muscles).

Signes principaux

Troubles du métabolisme des acides aminés

• Forme à révélation aiguë néonatale : détresse neurologique (troubles de conscience, troubles du tonus, mouvements anormaux) ou insuffisance hépatique (hépatomégalie, ictère, hypoglycémie, troubles de l’hémostase). Notion d’intervalle libre (quelques heures ou quelques jours). Arbre généalogique évocateur. Absence d’amélioration sous traitement symptomatique.

• Forme à révélation tardive (nourrisson, grand enfant) :

– soit début aigu (déclenché par un épisode infectieux, le jeûne…); coma précédé de signes neurologiques ou digestifs; insuffisance hépato-cellulaire;

– soit forme chronique : encéphalopathie progressive avec régression psychomotrice et troubles du comportement (phénylcétonurie par ex.).

Troubles du métabolisme des glucides

• Galactosémie : révélation en période néonatale par une atteinte hépatique (troubles sévères de l’hémostase et ictère) puis atteinte cérébrale, oculaire (cataracte) et rénale en l’absence de régime d’exclusion.

• Fructosémie : accès d’hypoglycémie sévère dès l’introduction du fructose (fruits, saccharose) puis évolution vers la cirrhose.

• Glycogénoses : suivant le type, atteinte hépatique (hépatomégalie, hypoglycémie), atteinte musculaire ± sévère, atteinte généralisée (en particulier myocardique).

Cytopathies mitochondriales : atteinte pluriviscérale.

Examens paracliniques

Formes aiguës et néonatales

• Dans le sang : gaz du sang (acidose), glycémie, cétonémie, ionogramme, hémostase, lactate, pyruvate, ammoniémie. Chromatographie des acides aminés sanguins.

• Dans les urines : recherche de corps cétoniques, réaction à la DNPH, ionogramme. Chromatographie des acides aminés et organiques.

• EEG, PL.

En vue d’examens spécialisés :

• Plasma à congeler (5 mL de sang sur tube hépariné, centrifuger, décanter le plasma et garder à –20 °C).

• Recueil des urines de 24 heures dont 10 à 20 mL d’urines fraîches congelées.

En cas de décès, prélèvements multiples (peau, foie, muscle) et conservation à – 20 °C d’un tube de sang total non centrifugé sur EDTA pour étude de l’ADN. Ces examens seront précieux pour établir un diagnostic rétrospectif dont découle un éventuel conseil génétique.

Formes chroniques

Examens orientés en fonction de la clinique :

• bilan neurologique avec IRM (atteinte de la substance blanche);

• bilan hépatique;

• examen ophtalmologique;

• bilan métabolique : chromatographie des acides aminés sanguins et urinaires et des acides organiques urinaires. Rapport lactate/pyruvate, cétonémie, cétonurie à jeun et après un repas.

Traitement

Formes aiguës et néonatales

• Perfusion pour hydratation, introduction rapide d’une nutrition entérale ou parentérale tenant compte des impératifs de restriction spécifique à chaque type d’anomalie (par ex. : exclusion du galactose dans la galactosémie).

• Traitement épurateur : dialyse, exsanguinotransfusion.

• Vitaminothérapie (efficace dans certaines aminoacidopathies).

Traitement de base : diététique appropriée.

Pronostic

Très variable suivant les pathologies, mais un nombre croissant d’entre elles sont accessibles à un traitement d’autant plus efficace qu’il est précoce :

• prévention de l’atteinte cérébrale par le régime pauvre en phénylalanine dans la phénylcétonurie, (dépisage par le test de Guthrie chez tous les nouveau-nés entre J3 et J5);

• guérison de la galactosémie par exclusion du galactose.

À l’inverse, certaines évolutions fatales ou défavorables sur le plan neurologique sont inéluctables. Ceci justifie le conseil génétique, basé sur un diagnostic précis (importance des prélèvements +++) qui permettra le diagnostic anténatal pour une autre grossesse.

Perspectives d’avenir : thérapie génique.

MALADIE DU SOMMEIL

Voir Trypanosomiases.

MALAISES GRAVES DU NOURRISSON

Définition

On définit le malaise grave du nourrisson comme la survenue inopinée de manifestations (modifications du teint : pâleur, cyanose; accès d’hypo ou d’hypertonie) avec ou sans perte de connaissance, dont la sévérité donne à l’observateur l’impression de mort imminente et conduit à pratiquer des manœuvres de ressuscitation.

MALAISES GRAVES DU NOURRISSON

Définition

On définit le malaise grave du nourrisson comme la survenue inopinée de manifestations (modifications du teint : pâleur, cyanose; accès d’hypo ou d’hypertonie) avec ou sans perte de connaissance, dont la sévérité donne à l’observateur l’impression de mort imminente et conduit à pratiquer des manœuvres de ressuscitation.

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