LOCAUX (3) – KÉRATOLYTIQUE

ANTIFONGIQUES LOCAUX (4) – VERNIS ANTIFONGIQUES

PROPRIÉTÉS

Antifongique actif sur les Candida, les dermatophytes et les moisissures.

La solution filmogène diffuse dans la tablette unguéale.

INDICATIONS

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité connue à l’un des composants.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse et allaitement : à éviter.

Ne pas utiliser chez l’enfant.

Associer un traitement par voie générale en cas d’atteinte matricielle.

Utiliser un dissolvant avant chaque nouvelle application de la solution filmogène.

EFFETS INDÉSIRABLES

Possible sensation de brûlure en début de traitement, transitoire cédant habituellement avec la poursuite du traitement.

PROPRIÉTÉS

Antifongique actif sur les Candida, les dermatophytes, Malassezia furfur, et les bactéries Gram+ et Gram-.

INDICATIONS

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité connue à l’un des composants.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse : utilisation déconseillée.

Enlever le film avec un dissolvant 1 fois/sem.

EFFETS INDÉSIRABLES

Possibles irritations locales; rares eczématisations de contact.

ANTIFONGIQUES ORAUX

PROPRIÉTÉS

Antifongique actif sur les dematophytes (Microsporon, Trichophyton et Epidermophyton) mais inactif sur les Candida.

INDICATIONS

Dermatophyties de la peau glabre, de la barbe et du cuir chevelu et palmo-plantaires. Onychomycose.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse (innocuité non démontrée).

Allaitement.

Allergie à la griséofulvine.

Porphyrie, lupus.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Prise au milieu des repas.

Surveillance mensuelle de la numération sanguine.

Photosensibilisation.

Effet antabuse.

EFFETS INDÉSIRABLES

Digestifs : nausées, vomissements, anorexie, altération du goût, sensation de soif.

Cutanés : photosensibilisation, allergie.

Neurologiques : insomnie, somnolence, céphalées, asthénie, vertiges, effet antabuse.

Hématologiques : anémie, leucopénie.

Divers : risque de crise de porphyrie aiguë, hépatotoxicité au cours de la porphyrie.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Par induction enzymatique : contraceptifs oraux, kétoconazole, antivitamines K, bromocriptine, ciclosporine, hormones thyroïdiennes, isoniazide.

Phénobarbital : augmenter les doses de gri-séofulvine.

NB : Pour les autres antifongiques utilisés par voie orale ou IV : cf. Candidoses invasives (chap. Maladies infectieuses).

PSORIASIS (1)

Définition

Le psoriasis est une dermatose érythé-mato-squameuse en plaques bien limitées, d’évolution chronique, très fréquente.

Les trois cibles thérapeutiques sont :

– l’hyperprolifération kératinocytaire;

– les anomalies de différenciation terminale de l’épiderme;

– l’inflammation du derme.

Il existe de nombreux traitements permettant de blanchir le psoriasis. Le traitement est adapté à chaque patient et est fonction non pas de l’étendue du psoriasis mais du retentissement de ce dernier sur la vie du patient.

Traitements locaux

Kératolytiques

La VASELINE SALICYLÉE dont le pourcentage peut varier classiquement de 2 à 20 %, en fonction de la quantité d’acide salicylique mélangé à la vaseline, est utilisée quelques jours dans le but de décaper les plaques de psoriasis. Elle laisse ensuite place à une autre thérapeutique. Elle ne s’utilise pas chez le nourrisson.

Son indication préférentielle est le psoriasis épais et localisé. On utilise de forts pourcentages (20 %, parfois plus) sur les plaques très épaisses ou dans certaines localisations (paumes et plantes, cuir chevelu) pendant une période brève.

Réducteurs

Les goudrons sont utilisés dans le but de réduire les états très squameux; on distingue :

– les goudrons de bois ou huile de cade (LACCODERME pommade) : 1 à 2 appl./j; CADITAR solution : 2 à 4 cuillères à soupe par bain ou 1 cuillère à café par litre d’eau; nombreux shampooings;

– d’autres goudrons plus forts sont utilisés en milieu hospitalier : la pommade de Brocq, modulable en concentration (faible, moyen, fort), nécessite une hospitalisation de 3 semaines et est réservée aux psoriasis très épais, diffus, chez des sujets chez qui un traitement général est contre-indiqué.

Dermocorticoïdes

Ils sont particulièrement intéressants dans deux localisations :

– le cuir chevelu;

Ils sont utilisés en lotion, de manière lentement dégressive sur plusieurs mois.

Ils sont indiqués également pour des psoriasis en plaques très limitées, après décapage avec un kératolytique ou un réducteur; on utilise :

– pour le corps : une crème ou une pommade de classe III;

– pour les paumes et les plantes : une pommade ou une crème de classe IV, souvent sous occlusion de 12 heures la nuit. Le traitement devra être poursuivi de nombreuses semaines après la disparition des lésions pour éviter les récidives précoces.

Vitamine D

Le calcipotriol (DAIVONEX) est indiqué pour les psoriasis en plaques du corps peu étendus (< 40 % de la surface corporelle), à raison de 2 appl./j. Une forme en lotion pour le cuir chevelu est disponible. Le tacalcitol (APSOR), pommade, 1 appl. par jour, est utilisable sur le visage et dans les plis si besoin.

Vitamine D + dermocorticoïde de niveau III : DAIVOBET pommade pour les psoriasis en plaques du corps < 30 % de la surface corporelle, 1 mois puis possible 2 j par semaine en alternance avec une vitamine D en entretien.

Rétinoïdes locaux

Un rétinoïde topique, le tazarotène (ZORAC gel) est indiqué dans le psoriasis en plaques < 10 % de surface corporelle en association avec un dermocorticoïde de classe III.

PSORIASIS (2)

Traitement général

On n’utilise pas de corticothérapie générale responsable de rebond redoutable à son arrêt (érythrodermie, psoriasis pustuleux).

PUVAthérapie et photothérapie UVB

Elle est utilisée pour les psoriasis étendus, volontiers les psoriasis en goutte, après décapage des lésions épaisses par un traitement local kératolytique ou réducteur, de quelques jours. Elle peut être associée localement à la vitamine D, aux goudrons, aux dermocorticoïdes et au tazarotène.

Rétinoïdes oraux

Acitrétine (SORIATANE) : 10 mg/j en augmentant de 10 mg/sem. jusqu’à l’apparition des premiers effets secondaires cliniques (chéilite).

On trouvera ainsi la dose maximale tolérée de façon confortable, sous surveillance biologique (bilans hépatique et lipidique); on maintiendra cette dose pendant 6 à 12 mois avant de décroître doucement la posologie.

RePUVAthérapie

C’est l’association du SORIATANE, à doses plus faibles que lorsqu’il est utilisé seul, et de la PUVAthérapie, après échec de ces 2 traitements seuls, en commençant par le rétinoïde.

Méthotrexate

Il est réservé aux formes graves, après échec ou contre-indication de tous les traitements précédents. 1 IM/sem. après une dose test de 5 mg, en atteignant une dose de 20 à 25 mg/sem., toujours le même jour à réaliser par une infirmière; association de LEDERFOLINE : 5 mg/j sauf le jour de l’injection de méthotrexate.

Surveillance hebdomadaire de la NFS pendant 2 mois puis mensuelle. Surveillance mensuelle du bilan hépatique. Marquer sur l’ordonnance que la prise d’alcool est strictement contre-indiquée ainsi que la prise d’aspirine et d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens et de BACTRIM.

Ciclosporine

C’est, avec le méthotrexate, le second traitement majeur des psoriasis très graves résistant à tous les traitements; la ciclosporine (NÉORAL) est débutée à 2,5 mg/kg/j en 2 prises, sans jamais dépasser 5 mg/kg/j, après étude de la fonction rénale par mesure de la clairance de la créatinine.

L’efficacité est remarquable mais se pose le problème du maintien du traitement de la toxicité rénale et des effets immunosuppresseurs au long cours et des rebonds à l’arrêt.

Biothérapies

Étanercept (ENBREL) et infliximab (REMICADE): prescription hospitalière initiale, renouvellement sur ordonnance d’exception, indiqués pour les psoriasis sévères ayant résisté à au moins 2 traitements systémiques parmi ciclosporine, méthotrexate et photothérapie.

Traitements adjuvants

Le repos, l’exposition solaire, les cures thermales sont des mesures générales pouvant aider un traitement spécifique à agir, elles peuvent être suffisantes dans certains psoriasis peu invalidants.

Une hydratation quotidienne de la peau est systématiquement associée aux autres traitements.

Arrêt d’un médicament inducteur de psoriasis.

Médicaments pouvant induire ou aggraver un psoriasis :

• β-bloquants.

• Corticoïdes par voie générale.

• Lithium.

• Sels d’or et antipaludéens de synthèse.

• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion.

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens dont l’aspirine.

RÉTINOÏDE LOCAL

PSORIASIS (3)

Traitement d’entretien

Il est nécessaire dans cette affection chronique récidivante pour éviter les rechutes rapides à l’arrêt du traitement d’attaque; les traitements topiques sont diminués extrêmement lentement.

Pour les traitements généraux : pas de PUVAthérapie en entretien (pas plus de 4 mois de suite), éviter la ciclosporine au long cours; le SORIATANE et le métho-trexate sont utilisés en entretien. L’avenir est probablement aux traitements alternés, par exemple PUVAthérapie 4 mois, méthotrexate 4 mois puis ciclosporine, biothérapies dans les psoriasis sévères invalidants.

Au total, chaque traitement doit être adapté à chaque patient et est essentiellement fonction du retentissement du psoriasis sur la vie du patient :

– un psoriasis peu étendu mais atteignant les zone visibles de la peau chez une jeune femme (visage, dos des mains) peut être vécu très difficilement et est à considérer comme un psoriasis « grave »;

– un psoriasis diffus sur des zones cachées chez un homme âgé peut être vécu sans aucune demande thérapeutique et sera considéré comme un psoriasis « bénin ».

Dans tous les cas il est fondamental d’expliquer la maladie et les traitements envisageables au patient, en se rappelant que le traitement devra toujours être moins désagréable que le psoriasis.

Indications thérapeutiques

Indications thérapeutiques en fonction de la forme clinique

Psoriasis en plaques peu étendu	En cas de lésions très kératosiques, *LACCODERME* pommade : 2 fois/j ou *VASELINE SALICYLEE* 20 % : 2 fois/j, éventuellement sous occlusion la nuit au début.
Psoriasis étendu	Si très épais : *VASELINE SALICYLEE* 2 % le matin et dermocorticoïde le soir (BETNEVAL crème ou préparation dermocorticoïde) + émollient : *NERISONE crème 50 %* et *NÉRIBASE crème 50 %* pendant quelques jours puis suivi d’un traitement général. Traitement général par photothérapie ou *SORIATANE* si insuffisant ou rechute rapide, voire rePUVA-thérapie.
Psoriasis éruptif en gouttes	*PhotothéRapie* associée à une hydratation cutanée *(LIPIKAR).*
Psoriasis érythrodermique	Hospitalisation. *SORIATANE* à faible dose : 10 mg/j ou *MÉTHOTREXATE BELLON* : dose test de 5 mg IM puis 10 mg/sem. Réhydratation du patient et hydratation cutanée (*CERAT, COLD CREAM*).
Psoriasis pustuleux	Palmo-plantaire : arrêt du tabac. *SORIATANE* débuté à 10 mg/j. Généralisé : hospitalisation. *SORIATANE* à forte dose : 1 mg/kg/j associé à des soins locaux (*EOSINE* aqueuse sur toutes les zones pustuleuses).

GOUDRONS

PROPRIÉTÉS

Réducteurs utilisés dans les états hyperkérato-siques, notamment dans le psoriasis, seuls ou en association, pour réduire la vitesse de renouvellement de l’épiderme.

INDICATIONS

Psoriasis, eczémas secs, névrodermites, lichéni-fications, autres dermatoses hyperkératosiques. Sous forme de shampooings, ils sont très utilisés pour les états squameux du cuir chevelu.

La POMMADE DE BROCQ n’est utilisée qu’en milieu hospitalier.

CONTRE-INDICATIONS

Dermatoses suintantes.

Hypersensibilité aux constituants.

Psoriasis inflammatoires, irrités, érythroder-miques.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Ne jamais utiliser sur les muqueuses ni sur les yeux.

Tache les vêtements et la literie; odeur désagréable.

L’anthraline s’oxyde à l’air, doit être appliquée avec des gants et jamais sur les zones fragiles (plis, visage, cou, organes génitaux).

Effets carcinogènes cutanés des goudrons (surtout si association aux ultraviolets).

ANAXÉRYL contient du baume du Pérou.

EFFETS INDÉSIRABLES

Irritation, éruptions acnéiformes, folliculites.

PSORIASIS (4)

Indications thérapeutiques en fonction de la topographie

Psoriasis du cuir chevelu	Si très épais, décapage avec *VASELINE SALICYLÉE* 20 % ou *FLAMMAZINE* pommade sous bonnet occlusif la nuit avec shampooing le matin, 2 à 3 j de suite puis *DIPROSONE* lotion tous les soirs sur les lésions pendant 1 mois, puis 1 soir/2 pendant 2 mois, puis × 2 /sem. pendant 3 mois, puis × 1/sem. pendant 6 mois et arrêt. Shampooings doux et réducteurs en alternance de façon régulière *(ULTRA-DOUX* de Charlieu) et shampooing à l’huile de Cade.
Psoriasis des plis	Antisepsie quotidienne de quelques jours par *SEPTÉAL* ou *NITRATE D’ARGENT* AQUEUX 1 %. Séchage soigneux des plis à l’aide du sèche-cheveux. *DIPROSONE* crème pendant 1 mois. Relais par *DIPROSONE* lotion en décroissant lentement sur plusieurs mois.
Psoriasis unguéal	*SORIATANE* débuté à 10 mg/j sans dépasser 0,5 mg/kg/j car risque d’aggraver l’atteinte unguéale. Injection de corticoïdes. Efficacité de la ciclosporine.
Psoriasis palmo-plantaire	*VASELINE SALICYLÉE 10 %* sous occlusion. Protéger les fissures cutanées avec le *BAUME DU COMMANDEUR,* pendant quelques jours puis *DIPROLÈNE* pommade sous occlusion la nuit pendant quelques jours puis tous les soirs sans occlusion pour une durée d’1 mois puis 1 soir sur 2 pendant 1 mois, puis 2 fois/sem. pendant 2 mois. En cas de résistance, *SORIATANE* débuté à 10 mg/j, puis 1 fois/sem. pendant 3 mois. Hydratation le matin (*BARIEDERM, BEPANTHÈNE) pommade renouvelée dans la journée à l’aide d’un stick (STICK LABIAL* SVR).

RÉTINOÏDE ORAL

PROPRIÉTÉS

Dérivés de synthèse de la vitamine A, l’acitré-tine, inefficace dans l’acné, réduit la prolifération cellulaire et la kératinisation de l’épiderme.

INDICATIONS

Psoriasis sévères : érythrodermique, pustuleux, rhumatisme psoriasique, kératodermie palmo-plantaire, psoriasis résistants aux autres traitements classiques.

Troubles de la kératinisation : ichtyoses héréditaires, kératodermies palmo-plantaires, maladie de Darier, pityriasis rubra pilaire.

Dermatoses inflammatoires : lichen plan.

CONTRE-INDICATIONS

Femmes en âge de procréer sans contraception efficace.

Dyslipidémie, hypervitaminose A, insuffisance hépatique ou rénale.

Grossesse et allaitement : contre-indication absolue. Voir Précautions d’emploi.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Contraception efficace obligatoire chez la femme en période d’activité génitale, débutée 1 mois avant le début du traitement et poursuivie 2 ans après la fin du traitement par aci-trétine.

Contrôle avant le début du traitement et surveillance régulière des enzymes hépatiques et des lipides sanguins pendant toute la durée du traitement.

Recherche d’anomalies osseuses lors des traitements prolongés.

EFFETS INDÉSIRABLES

Tératogénicité +++.

Cutanéo-muqueux : chéilite, xérose, sécheresse buccale, desquamation palmo-plantaire, érythème facial, chute de cheveux, fragilité des ongles.

Osseux : douleurs osseuses, arthralgies, hyper-ostoses, soudure prématurée des cartilages de conjugaison chez l’enfant.

Ophtalmologiques : sécheresse oculaire, intolérance au port des lentilles cornéennes, conjonctivite, opacité cornéenne, myopie.

Divers : myalgies, céphalées par hypertension intracrânienne, élévation des phosphatases alcalines et des transaminases, hépatites, élévation du cholestérol total et des triglycérides.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Les tétracyclines sont contre-indiquées en association en raison du risque d’hypertension intracrânienne, association avec la phénytoïne à surveiller. Attention aux contraceptifs progestatifs microdosés en raison du risque de leur inefficacité contraceptive, il faut utiliser un œstroprogestatif.

PHOTOTHÉRAPIES UVA-UVB (1)

PUVAthérapie

La PUVAthérapie (Psoralène + UVA) est l’inhibition de la division cellulaire par un psoralène sous l’action des ultra-violets A.

BalnéoPUVAthérapie

Le psoralène se trouve dans la baignoire et il n’y a donc pas de prise orale du médicament; intérêt chez les sujets insuffisants hépatiques ou rénaux, notamment les patients éthyliques chroniques; ce traitement nécessite une baignoire. Les doses d’UVA sont moindres qu’avec la PUVAthérapie classique.

PUVAthérapie locale

Essentiellement pour les atteintes palmo-plan-taires du psoriasis; intérêt pour les dermites irritatives et de contact des mains. Elle s’effectue grâce à des lampes de petite taille n’irradiant que les pieds et les mains, après ingestion d’un psoralène.

Association rétinoïdes PUVAthérapie = rePUVAthérapie

SORIATANE associé à la PUVAthérapie indiquée dans le psoriasis.

Photothérapies UVB

Il n’y a pas de prise de psoralènes dans ce type de photothérapie; les UVB sont à spectres larges ou à spectre étroit (lampe TL 01). Indications dans le psoriasis, les eczémas, le vitiligo notamment. Ces photothérapies n’ont pas les contre-indications liées au psoralène (insuffisances hépato-cellulaire et rénale, grossesse), et seraient, pour les UVB à spectre étroit, moins carcinogènes que celles utilisant les UVA.

Photothérapies UVA + UVB

En première intention chez un patient atopique si une photothérapie est indiquée.

Précautions à prendre pour un traitement par photothérapie

• Remettre une fiche au patient mentionnant la quantité de psoralène et l’horaire de la prise par rapport à l’irradiation pour une PUVA.

• Remettre un carnet de photothérapie mentionnant le nombre de séances et la quantité d’UV reçue (J/cm²).

• Protection oculaire dès la prise du psora-lène, pendant la séance et jusqu’à la tombée du jour avec des lunettes adéquates (absorption à 330 nm, ex. : Orma UVX Essilor incolores) pour une PUVA.

• Protection des organes génitaux externes pendant la séance (port d’un slip type string si lésions fessières) et les mamelons avec 1 écran solaire.

• Signaler au dermatologue toute modification cutanée (rougeurs, démangeaisons, etc.).

• Signaler toute prise médicamenteuse tout au long de la photothérapie.

• Ne rien appliquer sur la peau avant les irradiations UV sauf protocole particulier.

• Hydrater la peau après chaque séance (ex : LIPIKAR) et appliquer un écran solaire si ensoleillement (ex. : écran indice 50+).

Exemple de protocole UVB TLO1 pour un psoriasis pour un sujet de phototype II à III

• Débuter à 0,2 J/cm², augmenter de 0,1 à 0,2 J/cm² à chaque séance sauf problème jusqu’à 1,7 J/cm² à raison de 2 à 3 séances/sem. jusqu’au blanchiment du psoriasis et arrêt (durée totale habituelle de 15 à 30 séances (2 à 3 mois).

• Entente préalable auprès de la Caisse d’assurance-maladie.

PHOTOTHÉRAPIES UVA-UVB (2)

Psoralènes par voie orale

Psoralènes par voie locale

PROPRIÉTÉS

Les psoralènes sont toujours utilisés en association avec une photothérapie. Ils s’intercalent dans l’ADN et, uniquement sous l’action des UVA, provoquent des liaisons des bases pyrimi-diques bloquant ainsi la division cellulaire.

Les indications, contre-indications, précautions d’emploi et effets secondaires se superposent donc à ceux de la PUVAthérapie.

INDICATIONS

Psoriasis > 40 % de la surface corporelle +++. Parapsoriasis et mycosis fongoïde, lichen plan, mastocytoses, eczémas notamment dermatite atopique, vitiligo, pelade, prurit chronique et prurigos, photodermatoses (lucite estivale bénigne).

CONTRE-INDICATIONS

• Contre-indications à la PUVAthérapie

Absolues : Grossesse. Allaitement. Antécédents de mélanome. Syndrome des nævi atypiques familial. Nævomatose basocellulaire, maladies de la réparation de l’ADN. Lupus systémique, dermatomyosite.

Relatives majeures : Âge < 10 ans. Antécédent de carcinome cutané épithélial (baso- et spinocellulaire). Antécédent d’exposition à l’arsenic ou aux radiations ionisantes. Kératoses actiniques, traitement immunosuppresseur, porphyries, insuffisance cardiaque.

Relatives mineures : Âge < 16 ans; cataracte, maladies bulleuses auto-immunes; insuffisances hépatique ou rénale (intérêt de la balnéoPUVAthérapie), phototype I, photosensibilité.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Une contraception efficace est nécessaire en âge de procréer.

Bilan préthérapeutique comprenant : examen cutané complet (antécédents, phototype, degré d’héliodermie, nævi, kératoses actiniques), examen cardiovasculaire, consultation ophtalmologique, bilan biologique (fonction rénale, bilan hépatique).

Protection des yeux, du scrotum et des mamelons pendant la séance de PUVA.

Quantités d’UV reçus précisément notées à chaque séance en Joules par cm².

EFFETS INDÉSIRABLES

Cancers cutanés épithéliaux et probable augmentation de l’incidence du mélanome, justifiant de ne pas dépasser 100 à 200 séances de PUVAthérapie au cours d’une vie, soit 1 500 J/cm². Ce risque justifie une surveillance dermatologique clinique annuelle à vie.

Photosensibilisation, déclenchement rarissime d’une dermatose photosensible (dermatite actinique, lupus érythémateux, pemphigus, pem-phigoïde bulleuse). Vieillissement cutané précoce.

Cataracte (chez les sujets âgés et les atopiques, pour des doses importantes). Troubles digestifs.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Ne jamais associer un médicament photosensi-bilisant (phénotiazines, amiodarone, cyclines, vitamine A acide, quinolones, sulfamides, nombreux antihypertenseurs).

ROSACÉE

La rosacée est une affection chronique et fréquente de la face évoluant en 4 stades qui classiquement se succèdent; une origine vasculaire est avancée, du moins pour les premiers stades.

• Stade 1 : flushs ou bouffées vasomotrices.

• Stade 2 : érythème et télangiestasies, c’est la couperose.

• Stade 3 : papules et pustules sur fond de couperose.

• Stade 4 : éléphantiasis (rhinophyma, blé-pharophyma).

La rosacée évolue par poussées avec aggravation progressive; il existe 40 % de régression spontanée. Les complications sont ophtalmologiques (blépharites chroniques, chalazions, blépharophyma, kératites, ulcères de cornée, épisclérites).

La rosacée est aggravée par la corticothérapie locale, formellement contre-indiquée, et par les expositions solaires; elle doit être différenciée de l’acné, de la dermite péri-orale et de la dermatite séborrhéique. Une photoprotection externe est recommandée quel que soit le stade de la rosacée (indices 30 à 50+).

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Tags: Guide de thérapeutique 2013

May 31, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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