9. Lésions Chondrales
Du Diagnostic au Traitement
J.-P. Bonvarlet*
Les lésions chondrales de la hanche ne sont pas rares ; elles sont fréquemment secondaires soit à une dysplasie souvent mineure, soit à un excès de charge au niveau de l’articulation. La conjonction de ces facteurs peut entraîner une dégradation précoce qui, en l’absence de traitement préventif, va aboutir à une coxarthrose avérée et, par la suite, à une prothèse.
DIAGNOSTIC POSITIF
Clinique
Le mode de début est variable. Souvent, le patient vient consulter pour une douleur mécanique, progressive, insidieuse, avec des phases de rémission. Celle-ci va ensuite progressivement devenir permanente, gênante lors du moindre mouvement, entraînant peu à peu un handicap dans la vie sportive puis dans les gestes quotidiens. Dans les phases évoluées, une composante nocturne finit par apparaître.
Si la topographie de ces douleurs se situe classiquement dans l’aine avec des irradiations antérieures, il n’est pas rare qu’elles soient latérales, plus exceptionnellement fessières ou obturatrices. Elles peuvent aussi, au début, ne se manifester qu’au niveau de leurs irradiations, notamment au genou, faisant errer initialement le diagnostic.
Le handicap, au début minime, va devenir de plus en plus important.
Parfois le tableau est d’emblée plus marqué, avec des douleurs rapidement invalidantes entraînant un handicap majeur dans des délais assez courts.
Enfin, les douleurs peuvent faire suite à un traumatisme direct ou indirect de la hanche. Lorsque celui-ci est ancien, il peut avoir été oublié. On recherchera alors d’éventuels troubles de la marche dans l’enfance permettant de l’évoquer.
L’examen clinique va rechercher une anomalie de la marche passée inaperçue, une attitude vicieuse, une tendance au flexum, voire en rotation externe.
En décubitus dorsal, la limitation des amplitudes la plus précocement touchée est la flexion croisée. Les rotations externe et interne en décubitus ventral sont limitées. À l’inverse, dans certaines dysplasies, elles vont être augmentées.
La clinique peut rester muette assez longtemps. La découverte fortuite d’une limitation minime des amplitudes de hanche par ailleurs indolore entraîne un bilan radiologique. De même, on peut voir une anomalie discrète d’une hanche sur les radiographies demandées dans le cadre du bilan d’une lombalgie.
Dans le bilan clinique, les facteurs de risque locaux (dysplasie, sports à risque, hérédité) sont à rechercher.
Biologie
Le bilan biologique est normal dans les atteintes chondrales pures. Toutefois, un bilan phosphocalcique et un dosage du fer sérique peuvent avoir un intérêt pour rechercher une hémochromatose, voire un hyperparathyroïdisme devant des signes de chondrocalcinose. Nous ne disposons pas actuellement de marqueurs biologiques dans ces pathologies.
Dans les coxites inflammatoires, la biologie, non spécifique au début, va montrer une augmentation de la VS et de la CRP (protéine C réactive).
Imagerie
Radiographies standards
Elles sont indispensables dès le début des douleurs et doivent être réalisées tous les 1 à 2 ans, même si la clinique est peu bruyante car on connaît l’évolution sournoise de certaines atteintes chondrales. En cas de crises douloureuses de nouveaux clichés sont demandés; ils comportent classiquement un bassin de face, deux faux profils de Lequesne et un profil chirurgical.
Elles permettent de définir le morphotype avec précision, découvrant éventuellement une dysplasie (figure 1) par la mesure des angles sur les clichés de face et sur le faux profil, l’analyse du degré de couverture de la tête, la mise en évidence d’une hanche « profonde », d’une rétroversion, d’une coxa vara; une bosse antérieure doit faire rechercher des lésions labrales et chondrales débutantes.
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| Figure 1 Dysplasie du cotyle (a, b) et bosse antérieure (c) [1]. |
Échographie
Elle permet facilement la mise en évidence d’un épanchement intra-articulaire lors des poussées douloureuses, confirmant la poussée congestive. Elle précise l’état des tendons péri-articulaires. L’absence de liquide n’exclut pas la présence d’une lésion chondrale débutante.
Tomodensitométrie
Elle va servir à mesurer les troubles de torsion du membre inférieur. Son intérêt dans cette pathologie reste limité.
Arthroscanner
Il autorise la même analyse de la morphologie osseuse, mais permet surtout de préciser l’état du cartilage en mettant en évidence des lésions chondrales, parfois non visibles sur les radiographies standards. Il élimine une rarissime capsulite rétractile de hanche. C’est actuellement le « gold standard » concernant l’analyse des lésions chondrales.
Il permet également de visualiser les lésions précoces du labrum.
IRM ou arthro-IRM [7]
Elle permet une analyse morphologique du squelette et du cartilage, et apporte des renseignements sur les parties molles, qu’il s’agisse du bourrelet ou des tendons périarticulaires de la hanche. Elle peut confirmer la présence d’un épanchement.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
L’imagerie et la clinique permettront d’éliminer les douleurs d’origine extraarticulaires ou rachidiennes à irradiations antérieures ou latérales.
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