Quand une femme consulte pour douleurs vulvaires, elle dit : « Ça pique, ça brûle, ça fait mal, c’est rouge, c’est gonflé ou ça coule », et ce toujours avec un peu de gêne (honte ou pudeur ?), en désignant d’un geste l’endroit qui fait mal. Le mot « vulve » est souvent ignoré, souvent confondu avec vagin, alors que pubis, lèvres et même clitoris sont plus facilement nommés. En fait, c’est de son sexe que la femme vient se plaindre, d’un sexe qui lui fait mal.

Comment a-t-elle construit et interprété le lien de cause à effet entre un événement médical ancien et la douleur actuelle ? Si logique et même séduisante que puisse nous paraître l’étiologie invoquée, elle peut aussi masquer un événement psychologique que la patiente a préféré oublier, ou auquel elle dénie toute importance. Ainsi, une femme qui se sent coupable d’avoir trompé son mari se plaindra d’une vulvodynie qu’elle attribue à des mycoses à répétition. Nous savons bien d’ailleurs la part de la psyché dans ces mycoses. Mais il est plus confortable pour elle d’utiliser cet alibi. Un accouchement mal vécu, une épisiotomie entraînent rarement des séquelles douloureuses lointaines, mais seront la cause toute trouvée, alors que les difficultés affectives ou sexuelles qui les ont entourés seront minimisées. De même, un herpès, récidivant ou non, n’est pas une cause de douleurs résiduelles, mais la peur et la honte peuvent créer une vulvodynie. Les condylomes et leurs traitements sont aussi très souvent incriminés.

Dans un premier temps, nous étudierons l’aspect de la vulve, en écartant doucement les grandes et les petites lèvres, sans oublier la fourchette, l’anneau hyménéal, la région périurétrale ; ce faisant, nous nous attacherons à cerner le lieu de la douleur, à l’aide notamment d’un coton-tige. Ainsi, nous pourrons déjà éliminer des lésions vulvaires d’origine mycosique ou herpétique, un eczéma, un lichen plan scléroatrophique ou érosif, un psoriasis, une maladie de Paget ou le simple frottement responsable d’une irritation. Les questions préciseront si prurit, picotements, sécheresse s’associent aux brûlures.

Une rougeur localisée à l’orifice des glandes de Bartholin, s’étendant parfois à toute la zone vestibulaire, une douleur précise réveillée au moindre contact évoquent une vestibulite. Les brûlures sont alors essentiellement provoquées par les rapports sexuels, mais aussi par le frottement des sous-vêtements. Un prélèvement vaginal, indolore et rapide, pourra, après examen au microscope, ajouter une réassurance à notre bilan ; mais qui rassure-t-il : la femme ou le médecin ? L’étiologie neurogène par altérations des nocicepteurs ou des fibres myéliniques existe, comme l’atteinte du sympathique ; elle est évoquée et traitée par les neurologues.