Les troubles du comportement étant inauguraux, l’évaluation comportementale a un rôle fondamental dans le diagnostic précoce. Trois principaux outils ont été développés en vue d’une aide au diagnostic :

Pour argumenter le diagnostic, une perturbation des tests dits « frontaux » ou exécutifs doit être recherchée chez ces patients qui peuvent manifester des troubles lorsqu’ils sont confrontés à des situations nouvelles (troubles de planification, flexibilité mentale, inhibition, capacités d’abstraction, etc.). Certaines études ont montré un dysfonctionnement exécutif plus prononcé dans la DFT que dans la maladie d’Alzheimer [7], mais pas pour toutes les épreuves [8]. Les divergences entre études s’expliquent par le choix des tests mais également par le caractère multidéterminé des épreuves exécutives (qui peuvent potentiellement être échouées pour des raisons non exécutives), les facteurs pris en compte pour l’appariement des deux populations de patients (par exemple, des épreuves comme le MMS ne sont pas adaptées pour évaluer le niveau de détérioration cognitive des patients DFT et donc pour les apparier sur la sévérité de démence avec des patients Alzheimer), etc. Par ailleurs, ces études se sont généralement limitées à regarder le fonctionnement exécutif des patients de manière isolée, sans référence au niveau de performance dans d’autres sphères cognitives. Pourtant, comme le soulignent les critères de Neary et al. [1], des difficultés exécutives devraient être observées dans la DFT en l’absence de troubles sévères de mémoire, d’aphasie ou de troubles perceptivospatiaux, contrairement à ce qui est attendu dans la maladie d’Alzheimer. En conséquence, le bilan neuropsychologique doit s’assurer de la préservation des capacités dans d’autres sphères cognitives telles que le langage, la perception visuelle élémentaire, les habiletés spatiales et la mémoire, à un stade débutant de la maladie [9]. Toutefois, certains patients DFT peuvent présenter des troubles mnésiques sévères dès le début de leur maladie, comme il a été rapporté dans quelques cas confirmés par une autopsie [10], certains patients ayant d’ailleurs initialement reçu le diagnostic de maladie d’Alzheimer. Des difficultés de mémoire sont en fait fréquemment retrouvées dans les études de groupe de patients DFT. Ainsi, à l’épreuve de rappel libre/rappel indicé 16 items [11], des difficultés équivalentes dans la condition de rappel libre peuvent être constatées chez les patients atteints de DFT et de la maladie d’Alzheimer appariés sur le score à l’échelle de démence de Mattis par rapport à des participants de contrôle. Cependant, les patients DFT bénéficient davantage de l’indiçage que les patients Alzheimer [12]. Ces résultats suggèrent que les difficultés de mémoire des patients DFT affectent plus spécifiquement les processus de récupération en mémoire en laissant les capacités d’encodage et de stockage globalement préservées.

Outre des différences quantitatives, des divergences qualitatives entre DFT et maladie d’Alzheimer sont également notées [13]. Ainsi, à score équivalent dans une épreuve, le type d’erreurs peut être fort différent dans ces populations : lors d’épreuves visuoconstructives, les patients Alzheimer peuvent réaliser des erreurs de type spatial (c’est-à-dire dessiner des éléments individuels d’une figure de manière isolée ou dans un alignement spatial non correct) alors que les patients DFT sont susceptibles d’ajouter des détails supplémentaires par rapport au modèle original.

Si les troubles des fonctions exécutives sont attendus, leur absence n’exclut pas le diagnostic de DFT. Ces perturbations sont en effet principalement observées en cas d’atrophie frontale diffuse s’étendant au cortex frontal dorsolatéral mais peuvent être absentes lorsque l’atrophie est limitée à la région orbitale interne [14]. Pour cette raison, l’examen neuropsychologique doit être complété par d’autres outils pour corroborer l’hypothèse diagnostique. Les aspects de cognition sociale sont particulièrement intéressants à cet égard. Des études récentes ont en effet mis en évidence une perturbation de celle-ci notamment par le biais d’épreuves évaluant la théorie de l’esprit (capacité à se représenter l’état mental d’autrui, ses pensées et ses sentiments), comme le test des faux pas (le sujet doit détecter au sein de différentes histoires si un personnage dit quelque chose qu’il n’aurait pas dû dire ou quelque chose de maladroit). Cette dernière épreuve est fréquemment perturbée chez les patients DFT par rapport aux participants de contrôle et aux patients Alzheimer [15]. Les patients DFT ont plus particulièrement des difficultés à donner une explication empathique (affective) pour les faux pas commis [16]. Ces perturbations de la cognition sociale sont liées à un dysfonctionnement orbitofrontal ou préfrontal interne [17] et aux modifications comportementales des patients DFT. Elles doivent donc être recherchées en cas de suspicion de DFT au stade précoce. De même, il est possible d’objectiver des troubles du traitement de l’émotion dans cette population. Cette question a notamment été abordée par le biais d’épreuves visant à évaluer les capacités des patients DFT à reconnaître des émotions sur les visages [18], notamment les émotions négatives, comparativement aux patients Alzheimer [19].

Cliniquement, l’étude de la cognition sociale peut contribuer au diagnostic différentiel avec la maladie d’Alzheimer mais également avec d’autres affections démentielles. Ainsi, les patients DFT ont des difficultés à réaliser des inférences pour comprendre des bandes dessinées et des histoires humoristiques (qui sont interprétées de manière concrète et littérale), alors que les patients présentant une démence sous-corticale (maladie de Huntington) n’en ont pas (même si leurs inférences sont déviantes par rapport à l’interprétation conventionnelle). Cette différence entre les deux populations est d’ailleurs constatée lors de l’analyse de contenu des descriptions des situations : les patients DFT utilisent significativement moins de verbes se référant à un état mental que les patients Huntington qui les utilisent dans une même proportion que les participants de contrôle [20].

En dehors de la cognition sociale et de la reconnaissance des émotions, d’autres aspects cognitifs peuvent être intéressants comme les confabulations [21] ou encore les capacités de prise de décision [16] qui sont généralement perturbées chez les patients DFT.

L’altération du système sérotoninergique est celle la plus souvent rapportée parmi les modifications des neuromédiateurs dans la DFT (variante comportementale), contrairement à l’atteinte cholinergique au premier plan dans la maladie d’Alzheimer. Les études neuropathologiques ont décrit dans la DFT une réduction des métabolites de la sérotonine, une réduction des récepteurs 5HT2a du cortex frontal et une perte cellulaire dans le noyau raphé dorsalis. L’imagerie fonctionnelle en tomographie par émission de positons a confirmé la réduction des récepteurs 5HT2a. Le lien entre modifications du comportement et altérations du système sérotoninergique est renforcé par l’efficacité des agents sérotoninergiques dans des études cliniques en ouvert, comme en double aveugle contre placebo. Les stéréotypies sont la cible de la fluvoxamine [22], tandis que la trazodone, inhibiteur de la recapture de la sérotonine mais aussi antagoniste 5HT2a, disponible en pharmacie hospitalière, a entraîné une amélioration significative des troubles du comportement dans un essai en double aveugle. La cible de cette substance était surtout les troubles des conduites alimentaires, l’agitation, les symptômes dépressifs et l’irritabilité[23]. La réduction des troubles du comportement paraît dans notre expérience allonger le maintien au domicile. À l’inverse, certains traitements sont délétères comme les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase, indiqués dans la maladie d’Alzheimer et les neuroleptiques classiques indiqués dans les pathologies psychotiques, ce qui appuie la nécessité d’un diagnostic précis pour la prise en charge du patient.

À ce jour, peu d’études ont été publiées sur la prise en charge rééducative de la DFT. Dans le cas de la variante frontale, des approches comportementales ont été tentées pour limiter l’influence des troubles comportementaux qui peuvent être difficiles à gérer pour l’entourage. Cette approche propose notamment d’apprendre une nouvelle réponse face à une situation problème. Ainsi, des comportements comme une vérification obsessionnelle ou une errance peuvent être modifiés en apprenant une réponse alternative au patient dans les situations où s’exprime la difficulté[24].

Certains symptômes sont particulièrement sensibles à l’environnement, comme l’apathie et l’agressivité. Ainsi, ils peuvent disparaître rapidement durant une hospitalisation même sans modification pharmacologique. Campbell et al. [25] avaient déjà noté l’influence des caractéristiques environnementales sur les symptômes comportementaux frontaux et le bénéfice des hospitalisations. Dans ce cas de figure, une analyse qualitative de l’environnement habituel et actuel doit être faite, portant sur les caractéristiques des relations humaines, des conditions matérielles et des événements de vie récents. L’hospitalisation diffère du domicile entre autres par la multiplicité des intervenants, leur peu de familiarité, leur faible lien émotionnel, le professionnalisme de la relation, la limitation de l’espace, l’absence de survenue d’événements inattendus exigeant un niveau élevé de ressources attentionnelles et de fonctions exécutives, l’absence de libre accès aux toxiques comme l’alcool, différents éléments pouvant influencer un comportement « frontal ».

Une rencontre avec une assistante sociale est à recommander afin d’envisager les aides médicosociales pouvant dépendre de l’âge du patient. Parmi ces offres, certains accueils de jour ont spécialisé une plage horaire pour les malades jeunes, ils sont à recommander particulièrement aux patients DFT.